Die gesetzliche Krankenversicherung

Ein Überblick

I. Gliederung, Versicherungsträger, Selbstverwaltung, Aufsicht

Zu unterscheiden sind die im SGB V geregelte allgemeine Krankenversicherung und die See-Krankenversicherung sowie die knappschaftliche Krankenversicherung und die Krankenversicherung der Landwirte.

Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert: Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, landwirtschaftliche Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung, Ersatzkassen. Die Versicherungsträger sind rechtskräftige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 29 SGB IV, § 4 SGB V). Die einzelnen Krankenkassen sind organisatorisch und finanziell selbständig und für den Ausgleich ihrer Einnahmen und Ausgaben selbst verantwortlich. Die Selbstverwaltung wird durch die Versicherten und Arbeitgeber ausgeübt (§ 29 Abs. 2 SGB IV).

Die Zahl der Krankenkassen hat sich durch Zusammenschlüsse in den letzten Jahren stark vermindert. Durch diese Zusammenschlüsse wollen die Krankenkassen im durch die Kassenwahlfreiheit erweiterten Wettbewerb besser bestehen. So gibt es heute in den einzelnen Bundesländern nur noch Landes-AOK.

Die Krankenkassen unterliegen hinsichtlich der Beachtung von Gesetz und sonstigem für sie maßgebenden Recht der staatlichen Aufsicht (§§ 87–90a SGB IV). Die Aufsicht führt das Bundesversicherungsamt bzw. die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes (Arbeitsministerium) oder die von ihr bestimmte Behörde.

II. Versicherter Personenkreis

1. Versicherungspflicht der Arbeitnehmer

Für den Fall der Krankheit werden Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte versichert, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrags nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung gleich (§ 5 Abs. 4a SGB V).

Arbeiter und Angestellte sind versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze dreimal hintereinander nach § 6 Abs. 6 oder 7 SGB V übersteigt (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).

2. Beschäftigungsverhältnis

Grundlage der Versicherungspflicht ist das Beschäftigungsverhältnis. Unter Beschäftigung ist die nicht selbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis zu verstehen (§ 7 SGB IV). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Als Beschäftigung gilt aber auch der Erwerb beruflicher Kenntnisse, Fertigkeiten oder Erfahrungen im Rahmen betrieblicher Berufsausbildung. Das Beschäftigungsverhältnis ist das auf den tatsächlichen Verhältnissen beruhende zweiseitige Verhältnis zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer, in welchem der Arbeitnehmer sich gegenüber dem Arbeitgeber in persönlicher und wirtschaftlicher Abhängigkeit befindet und der Arbeitgeber seinerseits die Verfügungsgewalt über die Arbeitskraft des Arbeitnehmers rechtlich und tatsächlich ausübt.

Obwohl das abhängige Beschäftigungsverhältnis i. S. der Sozialversicherung mit dem arbeitsrechtlichen Arbeitsverhältnis meist identisch sein wird, kommt es für das Vorliegen eines dem öffentlichen Recht zuzurechnenden Beschäftigungsverhältnisses und damit für den Eintritt der Versicherungspflicht nicht darauf an, ob ein Arbeitsverhältnis besteht oder ob dieses z. B. wegen Verstoßes gegen gesetzliche oder polizeiliche Vorschriften nur faktisch vorhanden ist. Entscheidend ist allein, ob eine Beschäftigung in wirtschaftlicher und persönlicher Abhängigkeit tatsächlich erfolgt.

Ist für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung Arbeitsentgelt fällig, das mit einer vor oder nach diesen Zeiten erbrachten Arbeitsleistung erzielt wird (Wertguthaben), besteht unter bestimmten Voraussetzungen während der Freistellung eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt (§ 7 Abs. 1a SGB IV).

a) Persönliche Abhängigkeit

Charakteristisches Merkmal für das abhängige Beschäftigungsverhältnis ist vor allem die persönliche Abhängigkeit. Diese drückt sich aus in der Verpflichtung des Arbeitnehmers, im Rahmen des Direktionsrechts den Weisungen des Arbeitgebers zu folgen. Der Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses steht aber nicht entgegen, wenn ein Beschäftigter wegen persönlicher Bindungen zum Arbeitgeber in der Arbeitszeit freier gestellt ist als die übrigen Beschäftigten (BSG, Urteil v. 21. 3. 1961 - 3 RK 45/57, Die Beiträge 1962 S. 58).

b) Wirtschaftliche Abhängigkeit

Die wirtschaftliche Abhängigkeit ist meist zwangsläufig Ausfluss der persönlichen Abhängigkeit. Sie liegt grundsätzlich dann vor, wenn es sich um eine entgeltliche Beschäftigung handelt, ohne dass es darauf ankommt, ob der Beschäftigte das ihm gezahlte Entgelt zur Bestreitung seines Lebensunterhalts benötigt. Wirtschaftliche Abhängigkeit allein ohne die persönliche Abhängigkeit reicht nicht aus, um ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis und damit Versicherungspflicht zu begründen. Erläuterungen zum Entgeltbegriff s. unten II, 3.

Eine Beschäftigung bleibt auch dann noch entgeltlich, wenn ein Rechtsanspruch auf Entlohnung besteht, dieser aber wegen Zahlungsunfähigkeit nicht verwirklicht wird. Voraussetzung ist, dass der Arbeitnehmer weiterhin dienstbereit ist und keine andere Erwerbstätigkeit aufnimmt.

Ist das Arbeitsentgelt geringfügig i. S. des § 8 SGB IV, besteht Versicherungsfreiheit nach § 7 SGB V (s. unten II, 9c).

c) Abgrenzung zur selbständigen Tätigkeit

Im Allgemeinen werden nur Arbeitnehmer in abhängiger Arbeit von der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst. Die Grenzen zwischen abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit sind oftmals verwischt. Wesentliches Merkmal der Selbständigkeit ist die Übernahme des Unternehmer- bzw. Kapitalrisikos. Unselbständigkeit liegt dann nicht vor, wenn persönliche Abhängigkeit nicht gegeben ist, also der Arbeitsort und die Arbeitszeit frei bestimmt werden können und keine Eingliederung in die Organisation des Betriebs vorliegt. Gegebenenfalls ist das Gesamtbild der Tätigkeit entscheidend. Eine Tätigkeit als freier oder freiberuflicher Mitarbeiter, als Handelsvertreter oder aufgrund eines Werkvertrags schließt die Versicherungspflicht im Allgemeinen aus, jedoch nur dann, wenn diese Bezeichnungen den tatsächlichen Beziehungen auch entsprechen.

Wird im Rahmen des sog. Anfrageverfahrens (§ 7a SGB IV) festgestellt, dass Sozialversicherungspflicht besteht, gilt dies auch für die gesetzliche Krankenversicherung. Zuständig für die Durchführung dieses Verfahrens – es geht hier um die Überprüfung des versicherungsrechtlichen Status auf Antrag des Erwerbstätigen oder seines Auftraggebers (Arbeitgebers) – ist die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRB).

d) Geschäftsführer, Gesellschafter, Vorstandsmitglieder

Entscheidend für die Beurteilung der Versicherungspflicht von Gesellschaftern, Organmitgliedern und Geschäftsführern von Personal- und Kapitalgesellschaften ist, inwieweit diese Personen zur Gesellschaft in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen und Unselbständigkeit anzunehmen ist. Die Einzugsstellen (Krankenkassen) sind verpflichtet, die Durchführung des Anfrageverfahrens bei der DRB zu beantragen, wenn in der Anmeldung angegeben wird, dass es sich um eine Tätigkeit als geschäftsführender Gesellschafter einer GmbH handelt (§ 28a Abs. 3 SGB IV). Der Arbeitgeber ist verpflichtet, diesen Tatbestand auf der Anmeldung anzugeben.

e) Verwandtschaft

Verwandtschaft zum Arbeitgeber schließt im Allgemeinen die Annahme eines Versicherungsverhältnisses nicht aus. Das gilt auch bei der Beschäftigung eines Ehegatten durch den anderen. Die sichere Erwartung der späteren Geschäftsübernahme durch einen sog. Meistersohn rechtfertigt allein nicht die Vermutung, dass kein entgeltliches Beschäftigungsverhältnis besteht. Grundsätzlich kommt es aber nicht auf die bestehenden vertraglichen Abmachungen, sondern auf die tatsächliche Gestaltung der Verhältnisse und die Art der Tätigkeit an.

Ein die Versicherungspflicht begründendes Beschäftigungsverhältnis mit Entgeltzahlung ist dann nicht anzunehmen, wenn die Mithilfe aufgrund der Familienzugehörigkeit aus sittlichen oder Anstandsgründen geleistet wird und als Entgelt nur freier Unterhalt oder ein Taschengeld in einem wesentlich geringeren Betrag als der Tariflohn gewährt wird, so dass diese Entlohnung keine echte Gegenleistung für die Arbeit darstellt. Zu berücksichtigen ist insbesondere, dass das Kind, solange es dem elterlichen Haushalt angehört und von den Eltern erzogen und unterhalten wird, verpflichtet ist, in einer seinen Kräften entsprechenden Weise den Eltern in ihrem Hauswesen und Geschäft zu helfen (§ 1619 BGB). Leben Eltern im Haushalt der Kinder, wird im Allgemeinen anzunehmen sein, dass ihre Betätigung im Haushalt keine Lohnarbeit ist.

Der Arbeitgeber hat im Übrigen auf der Anmeldung eines Beschäftigten anzugeben, ob zum Arbeitnehmer eine Beziehung als Ehegatte oder (gleichgeschlechtlicher) Lebenspartner besteht (vgl. unten V). Die Einzugsstelle (Krankenkasse) hat einen Antrag auf Durchführung des Anfrageverfahrens zu stellen, wenn sich aus der Meldung des Arbeitgebers ergibt, dass der Beschäftigte Angehöriger des Arbeitgebers ist (§ 7a Abs. 1 SGB IV).

f) Beginn, Unterbrechung, Ende

Das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis beginnt mit der Unterstellung des Arbeitnehmers unter die Verfügungsgewalt des Arbeitgebers. Wird die Aufnahme der Arbeit aus nicht vom Arbeitnehmer zu vertretenden Gründen hinausgeschoben, kommt das Beschäftigungsverhältnis schon vor Aufnahme der tatsächlichen Arbeitsleistung zustande. Krankheit am Tag der (geplanten) Aufnahme der Beschäftigung schließt das Zustandekommen eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses in aller Regel aus (BSG, Urteil v. 3. 6. 1981 - 3 RK 24/80, DOK 1982 S. 198). Gibt der Arbeitnehmer aber z. B. durch Antritt des Wegs zur neuen Arbeitsstelle zu erkennen, dass er den arbeitsvertraglichen Verpflichtungen nachkommen will, wird ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis begründet (BSG, Urteil v. 28. 2. 1967 - 3 RK 17/65, Die Beiträge 1967 S. 285).

Zahlt der Arbeitgeber Entgelt oder regelmäßige Zuwendungen, obwohl der Arbeitnehmer vorübergehend keine Arbeitsleistung erbringt (z. B. wegen bezahlten Urlaubs, Lehrgangsbesuchs, Studiums), besteht das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis weiter, wenn beide Seiten den grundsätzlichen Arbeits- bzw. Fortsetzungswillen haben. Wegen der Regelung bei Unterbrechung der Beschäftigung ohne Entgeltfortzahlung z. B. durch unbezahlten Urlaub oder Krankheit und Unterbrechung durch Wehrdienst s. unten IV.

Das Beschäftigungsverhältnis endet mit dem Zeitpunkt, an dem die Verfügungsgewalt des Arbeitgebers tatsächlich endet. Wenn der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis aus Anlass einer Erkrankung kündigt, besteht Versicherungspflicht bis zum Ende des Entgeltfortzahlungsanspruchs weiter. Beginn und Ende der Beschäftigung sind im Übrigen nicht gleichbedeutend mit Beginn und Ende der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung (s. unten IV).

g) Erschleichen von Krankenversicherungsleistungen

Diese Voraussetzungen sind zur Vermeidung von Missbräuchen insbesondere dann kritisch zu prüfen, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die behauptete versicherungspflichtige Beschäftigung in Wirklichkeit nicht vorliegt, sondern etwa nur ein Scheinbeschäftigungsverhältnis, familienhafte Mithilfe oder eine geringfügige Beschäftigung besteht. Wenn der Verdacht besteht, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung auf manipulative Weise erschlichen werden sollen, sind an den Nachweis der die Versicherungspflicht begründenden Voraussetzungen strenge Anforderungen zu stellen. Dieses kann, zumal wenn weitere Umstände hinzutreten, der Fall sein, wenn bei Beginn der Arbeitsaufnahme Arbeitsunfähigkeit besteht, dieses bekannt ist und die Arbeit alsbald aufgegeben wird; vgl. dazu auch das Urteil des BSG v. 29. 9. 1998 - B 1 KR 10/96 R, WzS 1999 S. 61).

3. Arbeitsentgelt

Arbeitsentgelt sind alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder in Zusammenhang mit ihr erzielt werden. Ist ein Nettoarbeitsentgelt vereinbart, gelten als Arbeitsentgelt die Einnahmen des Beschäftigten einschließlich der darauf entfallenden Steuern und der seinem gesetzlichen Anteil entsprechenden Beiträge zur Sozialversicherung und seines Arbeitnehmeranteils zur Bundesagentur für Arbeit (§ 14 SGB IV).

An und für sich zählen zum Arbeitsentgelt auch Entgeltteile, die durch Entgeltumwandlung nach § 1 Abs. 2 des Gesetzes zur Verbesserung der betrieblichen Altersversorgung für betriebliche Altersversorgung in den Durchführungswegen Direktzusage oder Unterstützungskasse verwendet werden. Hier ist allerdings die Übergangsvorschrift des § 115 SGB IV zu beachten. Danach gelten bis zum 31.12.2008 die für eine Entgeltumwandlung verwendeten Entgeltbestandteile nicht als Arbeitsentgelt, soweit der Anspruch auf die Entgeltbestandteile 4 % der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten nicht übersteigt. Nicht zum beitragspflichtigen Arbeitsentgelt gehören:

• Zuwendungen aus Anlass von Betriebsveranstaltungen, wenn das Betriebsstättenfinanzamt die Erhebung der Lohnsteuer hieraus mit einem Pauschsteuersatz von 25 % zugelassen hat (§ 40 Abs. 2 EStG);

• Erholungsbeihilfen, wenn das Betriebsstättenfinanzamt die Erhebung der Lohnsteuer hieraus mit einem Pauschsteuersatz von 25 % zugelassen hat (§ 40 Abs. 2 EStG);

• Beiträge des Arbeitgebers für eine Direktversicherung des Arbeitnehmers und Zuwendungen an eine Pensionskasse (Zukunftssicherungsleistungen), wenn die Lohnsteuer mit einem Pauschsteuersatz von 20 % erhoben wird. Die Beiträge und Zuwendungen sind dann beitragspflichtig, wenn die Versorgungsregelung mindestens bis zum 31.12.2000 – vor der Anwendung etwaiger Nettobegrenzungsregelungen – eine allgemein erreichbare Gesamtversorgung von mindestens 75 % des gesamtversorgungsfähigen Entgelts vorsieht und wenn die Versorgungsleistungen nach Eintritt des Versorgungsfalls an die Entwicklung der Arbeitsentgelte oder der gesetzlichen Versorgungsbezüge angepasst werden. Diese Voraussetzungen treffen auf die Versorgungsregelungen für Tarifangestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst zu. Für die Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge sind 2,5 % des zusatzversorgungspflichtigen Entgelts dem Arbeitsentgelt zuzurechnen. Der zuzurechnende Betrag ist aber zuvor um monatlich 13,30 € zu vermindern;

• sonstige Bezüge nach § 40 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 EStG, die von dem Arbeitgeber in einer größeren Zahl von Fällen gewährt und die mit einem Pauschsteuersatz versteuert werden; Voraussetzung ist, dass sie nicht einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (§ 23a SGB IV) sind;

• steuerfreie Aufwandsentschädigungen (§ 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IV);

• Heimarbeiterzuschläge (§ 10 des EFZG);

• Zuschüsse zum Mutterschaftsgeld (§ 14 MuSchG).

Die Bundesregierung ist ermächtigt (§ 17 SGB IV), durch Rechtsverordnung den Wert der Sachbezüge nach dem tatsächlichen Verkehrswert im Voraus für jedes Kalenderjahr zu bestimmen. Vgl. dazu auch die Sozialversicherungsentgeltverordnung (SvEV) v. 21.12.2006 (BGBl 2006 I S. 3385).

4. Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte

a) Feststellung des Jahresarbeitsentgelts

Die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) für Arbeiter und Angestellte ist u. a. durch das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) seit 1.1.2003 neu geregelt worden. Seitdem wird in § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bestimmt, dass Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 des § 6 SGB V übersteigt, versicherungsfrei sind. Die Grenzwerte werden durch die Bundesregierung durch die Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung festgelegt. Für 2008 gilt die Verordnung v. 5.12.2007 (BGBl 2007 I S. 2797). Das GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz hat die Vorschriften über die Jahresentgeltgrenzen wesentlich geändert. So wird nunmehr bestimmt, dass der Arbeitnehmer dreimal hintereinander die Jahresarbeitsgrenze überschreiten muss (vgl. dazu unten II, 4b). § 6 Abs. 6 SGB V regelt die „eigentliche” Jahresarbeitsentgeltgrenze, die sich für das Jahr 2008 auf 48 150 € beläuft. Dies entspricht einem Monatsbetrag von 4 012,50 €. Dieser Wert gilt sowohl in den alten als auch in den neuen Bundesländern. Eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze gilt für Personen vor, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze bereits versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren (§ 6 Abs. 7 SGB V). Auch dieser Grenzwert ist – wie der nach § 6 Abs. 6 SGB V – dynamischer Natur, ändert sich also jeweils zum 1. 1. eines Jahres. 2008 sind im gesamten Bundesgebiet 43 200 € (monatlich 3 600 €) maßgebend.

Das Jahresarbeitsentgelt ist im Grundsatz der für die Zeitdauer eines Jahres zugesicherte, im Voraus zu bestimmende Betrag an regelmäßigem Gehalt oder Lohn aus versicherungspflichtiger Tätigkeit. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind nicht anzurechnen. Nicht anzurechnen sind auch die vom Arbeitgeber getragenen Arbeitnehmeranteile zur Krankenversicherung. Bei der Anrechnung von Bezügen auf das Jahresarbeitsentgelt gilt das Sozialversicherungsrecht, gelten also nicht die Bestimmungen des Lohnsteuerrechts. Grundsatz ist, dass nur solche Entgeltteile angerechnet werden können, die Arbeitsentgelt i. S. der Sozialversicherung sind (s. unten II, 3).

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ist durch schematische Umrechnung der für die einzelne Lohnperiode vereinbarten Vergütung auf das Jahr – gegebenenfalls unter Hinzurechnung regelmäßig gewährter Einmalzahlungen – zu ermitteln. Gehaltserhöhungen können auch dann, wenn ihre Gewährung im Voraus feststeht, erst von dem Zeitpunkt an berücksichtigt werden, in dem sie dem Angestellten zustehen. Bei schwankenden Bezügen ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt unter Berücksichtigung aller Umstände im Einzelfall gewissenhaft zu schätzen. Die so festgelegte Versicherungspflicht oder -freiheit gilt so lange fort, bis sich die Schätzungsgrundlage ändert, auch wenn sich im Einzelfall nachträglich ergibt, dass das tatsächliche Jahresarbeitsentgelt abweicht. Eine Schätzung ist auch dann vorzunehmen, wenn im Laufe eines Jahres berufsüblich mehrere Beschäftigungsverhältnisse zustande kommen, zwischen denen Zeiten der Arbeitslosigkeit liegen (Großer Senat des BSG, Beschluss v. 30. 6. 1965 - GS 2/64). Bei einem Provisionsvertreter ist das Jahresarbeitsentgelt nach dem Festgehalt zuzüglich der gezahlten Provision festzustellen und für die Zukunft nach den Gesamtumständen zu schätzen.

Da für die Überschreitung der Versicherungspflichtgrenze nur der regelmäßige Arbeitsverdienst von Bedeutung ist (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), ist einmalig gewährtes Arbeitsentgelt aus dem Beschäftigungsverhältnis nicht anzurechnen. Ergeben allerdings bei Sonderzuwendungen wie Urlaubsgeld, Bonus und Weihnachtsgeld die tatsächlichen Feststellungen, dass diese Sonderzulagen nicht nur vertraglich gesichert sind, sondern bei einem vorzeitigen Ausscheiden auch anteilmäßig ausgezahlt werden, handelt es sich bei ihnen um Bestandteile des laufenden Arbeitsverdienstes (vgl. dazu BSG, Urteil v. 28. 10. 1981 - 12 RK 23/80, Die Beiträge 1982 S. 108). Wird im Übrigen die Weihnachtsgratifikation nur unter Vorbehalt gezahlt, hat dies keine Auswirkungen auf die Berechnung des Jahresarbeitsentgelts.

Mehrarbeitsvergütungen sind anzurechnen, wenn sie mit hinreichender Sicherheit zu erwarten sind (BSG, Urteil v. 9. 12. 1981 - 12 RK 19/81, DOK 1982 S. 158). Das trifft auch für Vergütungen zu, die für einen regelmäßig anfallenden Bereitschaftsdienst im Krankenhaus aufgrund arbeitsvertraglicher Verpflichtung geleistet wurden (vgl. dazu BSG, Urteil v. 9. 12. 1981 - 12 RK 20/81, DOK 1983 S. 168).

b) Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

In der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wird in § 6 Abs. 4 SGB V bestimmt, dass das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinanderfolgenden Jahren übersteigen muss. In einem solchen Fall endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Das gilt allerdings nur, wenn auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des darauffolgenden Kalenderjahres mit dem Entgelt des Betreffenden überschritten wird.

Dies bedeutet, dass derjenige, der am 31.12.2007 aus der Versicherungspflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausschied, in den Jahren 2005, 2006 und 2007 die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten haben muss. Dies muss auch 2008 geschehen.

Bei Aufnahme einer Beschäftigung besteht aufgrund des Jahresarbeitsentgelts Versicherungsfreiheit, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt aus der zu beurteilenden Beschäftigung die (aktuelle) Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Gleichzeitig muss auch das regelmäßige tatsächliche Jahresarbeitsentgelt in dem der Beschäftigung vorangegangenen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren die jeweilige Jahresarbeitsentgeltgrenze überstiegen haben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben zur Neuregelung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ein Gemeinsames Rundschreiben erlassen, das v. 6.3.2007 datiert.

Ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze in einem der drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahre liegt vor, wenn das tatsächlich im Kalenderjahr erzielte regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten hat. Das Gesetz regelt auch den Fall, dass für bestimmte Zeiten bei fortbestehendem Beschäftigungsverhältnis kein Arbeitsentgelt erzielt worden ist. Es handelt sich hier insbesondere um Zeiten der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung. Ferner sind Zeiten des Bezugs von Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld) angesprochen. Hier ist ein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt in der Höhe anzunehmen, in der es ohne die Unterbrechung erzielt worden wäre.

Für Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld (für Kinder, die seit dem 1.1.2007 geboren sind) oder Inanspruchnahme von Elternzeit liegt ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze vor, wenn spätestens innerhalb eines Jahres nach diesen Zeiträumen eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze aufgenommen wird. Das gilt auch während des Wehr- und Zivildienstes sowie für die Zeit, in der als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst geleistet wurde. Es gilt ferner bei Befreiung von der Versicherungspflicht wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Arbeitslosengeld II sowie wegen Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während der Elternzeit.

§ 6 Abs. 9 SGB V enthält in diesem Zusammenhang eine wesentliche Übergangsregelung, die seit dem 2.2.2007 gilt. Arbeitnehmer, die am 2.2.2007 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, bleiben versicherungsfrei, solange sie keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht erfüllen. Dies gilt auch, wenn die betreffenden Personen vor dem 2.2.2007 die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse gekündigt hatten, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln. Die vorstehenden Grundsätze sind auch für Arbeiter und Angestellte anzuwenden, die am 2.2.2007 von der Versicherungspflicht nach bestimmten Vorschriften befreit waren.

Befindet sich ein Arbeitnehmer in mehreren Beschäftigungen, dann werden die einzelnen Entgelte zur Berechnung des Jahresarbeitsentgelts zusammengerechnet. Es ist dabei gleichgültig, ob es sich um Arbeiter- oder um Angestelltenbeschäftigungen handelt. Wird durch die Zusammenrechnung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, besteht in allen Beschäftigungsverhältnissen Versicherungsfreiheit.

Arbeitnehmer scheiden aber dann nicht aus, wenn ihr auf das Jahresarbeitsentgelt anrechenbares Entgelt die vom Beginn des nächsten Jahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Bei einer Lohn- bzw. Gehaltserhöhung zu Beginn des nächsten Kalenderjahres, mit der auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze dieses Jahres überschritten wird, tritt Versicherungspflicht nicht ein. Voraussetzung ist aber, dass das Gehalt bis 15. 1. vom 1. dieses Monats an erhöht wird und der Anspruch auf das erhöhte Gehalt spätestens am tarif- oder arbeitsvertraglich festgelegten Fälligkeitstag des Monatsgehaltes entstanden ist (BSG, Urteil v. 31. 8. 1976 - 12/3 RK 21/74, DOK 1977 S. 113). Tritt eine Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze im laufenden Jahr ein, steht aber bereits eine weitere Überschreitung fest, durch die dann auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des kommenden Jahres überschritten wird, endet die Versicherungspflicht trotzdem erst mit Ablauf des Kalenderjahres (BSG, Urteil v. 25. 2. 1997 - 12 RK 51/96, USK 9701).

Bei rückwirkender Erhöhung des Entgelts, die zu einer Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze führt, endet die Krankenversicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf die erhöhten Bezüge entstanden ist. Zu beachten ist, dass der Anspruch nicht etwa zum Zeitpunkt der Auszahlung des erhöhten Entgelts entsteht, sondern am Tag des Tarifabschlusses bzw. der Betriebsvereinbarung, der Einzelvereinbarung oder Verfügung des Arbeitgebers.

Endet die Versicherungspflicht wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze, dann endet die Mitgliedschaft zu dem oben angegebenen Zeitpunkt nur, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt erklärt (§ 190 Abs. 3 SGB V). Wird der Austritt nicht erklärt, setzt sich die Mitgliedschaft als freiwillige Mitgliedschaft fort.

5. Arbeitgeber

Arbeitgeber ist derjenige, zu dem der Arbeitnehmer in einem Verhältnis persönlicher und wirtschaftlicher Abhängigkeit steht, der also im Wege des Direktionsrechts über die Arbeitskraft des Arbeitnehmers verfügt. Entscheidend für die Beurteilung ist nicht der Arbeitsvertrag, sondern sind die tatsächlichen Verhältnisse. Im Zweifel ist derjenige Arbeitgeber, der den Lohn schuldet.

Wer einen Betrieb in eigenem Namen, aber für Rechnung eines Dritten führt, ist als Betriebsinhaber i. d. R. allein Arbeitgeber. Daneben kann aber auch der hinter dem Betriebsinhaber stehende Unternehmer oder Geldgeber als Arbeitgeber anzusehen sein, wenn dieser ebenfalls unmittelbar auf die Beschäftigungsverhältnisse einwirken kann (BSG, Urteil v. 16. 3. 1972 - 3 RK 73/68, DOK S. 909). Ein mittelbares Arbeitsverhältnis liegt vor, wenn ein Arbeitnehmer von einem Mittelsmann beschäftigt wird, der selbst Arbeitnehmer eines Dritten (Unternehmer) ist. Voraussetzung ist, dass die Beschäftigung mit Wissen des Unternehmers erfolgt und die Arbeit unmittelbar für diesen geleistet wird. Arbeitgeber ist in diesen Fällen der Unternehmer.

Arbeitgeber der Leiharbeitnehmer ist grundsätzlich der Verleiher (§ 1 Arbeitnehmerüberlassungsgesetz – AÜG). Liegt eine Erlaubnis zur gewerbsmäßigen Arbeitnehmerüberlassung nicht vor, wird das Zustandekommen eines Arbeitsverhältnisses zwischen Entleiher und Leiharbeitnehmer unterstellt (§ 10 Abs. 1 AÜG).

6. Territorialitätsprinzip, Entsendung und Erkrankung im Ausland

Nach dem Territorialitätsprinzip (§ 3 SGB IV) gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht, soweit diese eine Beschäftigung voraussetzen, für alle Personen, die im Bundesgebiet beschäftigt sind. Nicht etwa die Staatsangehörigkeit, sondern der Ort der Beschäftigung ist ausschlaggebend. Auch Arbeitnehmer von exterritorialen Arbeitgebern unterliegen der Versicherungspflicht. Sie haben aber die Gesamtsozialversicherungsbeiträge selbst zu zahlen, wenn ihr Arbeitgeber ein ausländischer Staat, eine über- oder zwischenstaatliche Organisation oder eine Person ist, die nicht der inländischen Gerichtsbarkeit untersteht und die Zahlungspflicht des Arbeitgebers nicht erfüllt (§ 28m Abs. 1 SGB IV). Zahlt der Beschäftigte den Gesamtsozialversicherungsbeitrag, hat er auch die erforderlichen Meldungen abzugeben; hierbei hat die Einzugsstelle für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag (Krankenkasse) mitzuwirken (§ 28m Abs. 3 SGB IV). Ausnahmen von der Versicherungspflicht der Arbeitnehmer exterritorialer Arbeitgeber können sich aus supranationalen Vorschriften oder aus internationalen Abkommen ergeben (BMAuS v. 30.6.1965, Die Beiträge S. 343).

Die Vorschriften über die Versicherungspflicht gelten auch für Personen, die im Rahmen eines im Inland bestehenden Beschäftigungsverhältnisses ins Ausland entsandt werden (Ausstrahlung) (§ 4 SGB IV). Voraussetzung ist, dass die Entsendung infolge der Eigenart der Beschäftigung oder vertraglich im Voraus zeitlich begrenzt ist.

Eine Einschränkung des Territorialitätsprinzips ist insoweit vorgeschrieben (§ 5 SGB IV), als bei Personen, die im Rahmen eines im Ausland bestehenden Beschäftigungsverhältnisses in das Bundesgebiet entsandt werden, die Einstrahlung des bisherigen Systems der sozialen Sicherheit anerkannt wird. Versicherungspflicht tritt in diesen Fällen nicht ein, wenn die Entsendung durch die Eigenart der Beschäftigung oder vertraglich im Voraus zeitlich begrenzt ist.

Einzelheiten regeln die von den Spitzenverbänden der Sozialversicherungsträger erlassenen Richtlinien zur versicherungsrechtlichen Beurteilung von Arbeitnehmern bei Ausstrahlung und Einstrahlung v. 20.11.1997 (Die Beiträge 1998 S. 88). Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts (EG-VO, Sozialversicherungs-Abkommen) haben bei der Anwendung des Territorialitätsprinzips und der Vorschriften über die Aus- und Einstrahlung grundsätzlich Vorrang.

Erkrankt ein im Inland Versicherter während seiner Entsendung im Ausland und ist die Leistungsgewährung nicht durch ein Sozialversicherungsabkommen oder nach EG-Recht sichergestellt, erhält er die ihm bei seiner Krankenkasse zustehenden Leistungen vom Arbeitgeber, der dann seinerseits von der Kasse die Kosten in Höhe des Betrags erstattet erhält, die im Inland aufzuwenden gewesen wären (§ 17 SGB V).

7. Unständig Beschäftigte

Unständig ist die Beschäftigung, die berufsmäßig, aber ohne festes Arbeitsverhältnis ausgeübt wird, wobei die einzelnen Beschäftigungen auf weniger als eine Woche nach der Natur der Sache beschränkt zu sein pflegen oder im Voraus durch den Arbeitsvertrag beschränkt sind (z. B. Hafenarbeiter, Transportarbeiter usw.). Solche Beschäftigungen sind ebenfalls versicherungspflichtig. Für die Meldung, Mitgliedschaft und Beitragsentrichtung gelten Sondervorschriften (§§ 186, 190, 199, 232 SGB V).

8. Selbständig Tätige

Für Selbständige ist in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht nicht vorgesehen. Unter bestimmten Voraussetzungen unterliegen aber auch selbständige Künstler und Publizisten der Versicherungspflicht.

9. Ausnahmen von der Versicherungspflicht

Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes liegt vor, wenn alle Voraussetzungen der Versicherungspflicht erfüllt sind, diese aber nicht wirksam wird, weil der Gesetzgeber den Versicherungsschutz aus sozialpolitischen Gründen nicht als notwendig erachtet. Sieht das Gesetz die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag vor, tritt die Befreiung nur ein, wenn der Berechtigte fristgerecht einen entsprechenden Antrag stellt.

a) Arbeiter und Angestellte bei Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze

Arbeiter und Angestellte (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) werden auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit, wenn sie wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungspflichtig werden (§ 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen (§ 8 Abs. 2 SGB V). Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

b) Private Krankenversicherung

Wer wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder aus einem anderen Grund (z. B. Aufnahme einer Beschäftigung) versicherungspflichtig wird und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, kann den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen (§ 5 Abs. 9 SGB V). Das gilt auch, wenn eine Familienversicherung (§ 10 SGB V) eintritt.

Kommt die gesetzliche Versicherung aber nicht zustande oder endet sie, bevor die Vorversicherungszeit für die freiwillige Versicherung erfüllt ist (vgl. unten II, 11), ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrags verpflichtet (§ 5 Abs. 10 SGB V). Voraussetzung ist allerdings, dass der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu den gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben. Die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrags in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung zum erneuten Abschluss einer privaten Versicherung endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrags, wenn eine gesetzliche Krankenversicherung nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten endet die Verpflichtung längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrags.

Seit 1.7.2007 sieht § 315 SGB V einen Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz vor. Es handelt sich dabei um Personen, die weder

• in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind,

• über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen,

• einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben,

• Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben,

• noch bestimmte Leistungen der Sozialhilfe beziehen.

Sie können bis zum 31.12.2008 Versicherungsschutz nach dem sog. Standardtarif (§ 257a SGB) verlangen.

c) Geringfügig Beschäftigte

Von Ausnahmen abgesehen, ist kraft Gesetzes (§ 7 SGB V) versicherungsfrei, wer eine geringfügige Beschäftigung ausübt hinsichtlich dieser Beschäftigung (Einzelheiten s. Marburger, NWB F. 27 S. 6445 ff.).

Geringfügig beschäftigt sind Arbeitnehmer bis 400 € Entgelt im Monat.

d) Ältere Arbeitnehmer

Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind seit 1.7.2000 versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren (§ 6 Abs. 3a SGB V). Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen in dem Fünfjahreszeitraum mindestens die Hälfte dieser Zeit (zwei Jahre und sechs Monate), versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit nicht versicherungspflichtig waren. Dabei steht der Versicherungsfreiheit, der Befreiung von der Versicherungspflicht oder der Nichtversicherung wegen einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit die Ehe mit einer Person, die diese Voraussetzungen erfüllt, gleich. Das bedeutet beispielsweise, dass auch die Ehegatten von Beamten, hauptberuflich Selbständigen und anderen versicherungsfreien Arbeitnehmern durch Aufnahme einer mehr als geringfügigen Beschäftigung nach dem 55. Lebensjahr i. d. R. nicht versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V werden.

Vorstehendes gilt nicht für Bezieher von Arbeitslosengeld II und für Personen, die als bisher Nichtversicherte versicherungspflichtig sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die am 1.7.2000 bereits das 55. Lebensjahr vollendet hatten und versicherungspflichtig waren, bleiben weiterhin versicherungspflichtig (vgl. dazu auch Abschn. A. II. im Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger v. 22.12.1999).

e) Beamte, ähnliche Beschäftigte sowie Ruhegehaltsempfänger

Versicherungsfrei kraft Gesetzes sind

• Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V);

• Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 SGB V);

• Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben (§ 6 Abs. 1 Nr. 5 SGB V);

• die vorstehend aufgeführten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben (§ 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB V – beschäftigte Ruhegehaltsempfänger);

• Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind (§ 6 Abs. 1 Nr. 8 SGB V).

f) Sonstige Fälle der Versicherungsfreiheit

Kraft Gesetzes sind solche Personen versicherungsfrei, die während der Dauer ihres Studiums als ordentlich Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt werden (§ 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Versicherungsfreiheit kann nur für solche Zeiten anerkannt werden, in denen der Student immatrikuliert ist. Nach dem Ergebnis der Besprechung der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger v. 26./27.6.2002 (Die Beiträge 2002 S. 542) liegt ein ordentliches Studium nur bis zum 25. Fachsemester vor (Vermutungsregelung). Diese Vermutung kann allerdings widerlegt werden (z. B. wenn das Studium wegen einer Elternzeit unterbrochen wurde). Außerdem ist Voraussetzung für die Versicherungsfreiheit, dass die Zeit und Arbeitskraft des Studenten ganz oder überwiegend nicht durch die Beschäftigung, sondern durch das Studium in Anspruch genommen werden. Dies ist dann der Fall, wenn die Beschäftigung entweder innerhalb der Semesterferien oder aber während des Studiums nicht mehr als 20 Stunden in der Woche ausgeübt wird. Dauert die wöchentliche Arbeitszeit mehr als 20 Stunden, liegt unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts Versicherungsfreiheit nur vor, wenn die Beschäftigung im Voraus auf nicht mehr als zwei Monate begrenzt ist. Auch während eines Vorpraktikums besteht Versicherungsfreiheit (BSG, Urteil v. 17. 3. 1981 - 12 RK 44/80, DOK 1982 S. 198). Das Gleiche gilt für ein Zwischenpraktikum (BSG, Urteil v. 17. 12. 1980 - 12 RK 10/79 und 12 RK 3/80, DOK 1981 S. 807). Vgl. dazu auch das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger v. 6.10.1999 (Die Beiträge 2000 S. 98).

Satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder nur ein geringes Entgelt beziehen, das lediglich zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht, sind versicherungsfrei (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB V). Als geringes Entgelt wird ein Betrag bis zu einem Einundzwanzigstel der monatlichen Bezugsgröße angesehen (für das Kalenderjahr 2008: 118,33 € – alte und neue Bundesländer). Allerdings gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden (Postulanten, Novizen) als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte. Sie sind deshalb krankenversicherungspflichtig (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).

Wird ein soziales bzw. ökologisches Jahr i. S. des entsprechenden Gesetzes abgeleistet, gelten die üblichen Vorschriften über die Versicherungspflicht.

Unterliegt jemand an und für sich (z. B. als Arbeiter oder Angestellter) der Versicherungspflicht, ist er aber hauptberuflich selbständig erwerbstätig, dann besteht Versicherungsfreiheit (§ 5 Abs. 5 SGB V). Nach Auffassung der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger im Gemeinsamen Rundschreiben zu dem ab 1.1.1989 geltenden Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht für Arbeitnehmer und arbeitnehmerähnliche Personen ist eine selbständige Erwerbstätigkeit dann hauptberuflich, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. In diese Beurteilung sind selbständige Tätigkeiten als land- oder forstwirtschaftlicher Unternehmer oder als Künstler oder Publizist miteinzubeziehen. Arbeitgeber, die mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig in ihrem Betrieb beschäftigen, sind grundsätzlich hauptberuflich selbständig tätig. Andererseits besteht bei Arbeitnehmern, die mindestens 18 Stunden in der Woche arbeiten und deren monatliches Arbeitsentgelt mehr als die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße (für das Kalenderjahr 2008 mehr als 1 242,50 €) beträgt, die widerlegbare Vermutung, dass für eine hauptberuflich selbständige Tätigkeit kein Raum mehr bleibt.

g) Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag

§ 8 SGB V zählt verschiedene Fälle auf, in denen eine Befreiung auf Antrag des Versicherten möglich ist. Unter II, 9a wurde bereits die Möglichkeit der Befreiung erwähnt, wenn die Versicherungspflicht wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze eintritt. Befreit wird auf Antrag auch, wer durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit (§ 2 BErzGG oder § 1 Abs. 6 BEEG) während der Elternzeit versicherungspflichtig wird. Die Befreiung erstreckt sich nur auf die Zeit der Elternzeit.

Befreit wird ferner derjenige, dessen Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebs herabgesetzt wird. Dies gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluss an ihr bisheriges Beschäftigungsverhältnis bei einem anderen Arbeitgeber ein Beschäftigungsverhältnis aufnehmen, das die vorstehenden Voraussetzungen erfüllt. Voraussetzung ist ferner, dass der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei ist.

In allen Fällen ist der Antrag auf Befreiung innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

10. Versicherungspflicht sonstiger Personenkreise

Der Versicherungspflicht kraft Gesetzes unterliegen gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 bis 12 SGB V

• Leistungsempfänger (Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld) nach dem SGB III,

• Personen in der Zeit, für die sie nicht nur darlehensweise Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind,

• Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des KVLG 1989,

• Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des KSVG,

• Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

• Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des BVG erbracht,

• behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,

• behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

• Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB haben, wenn aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des vierzehnten Fachseminars, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, darüber hinaus nur in besonderen Ausnahmefällen,

• Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes nach dem BAföG befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

• Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder familienversichert waren. § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V fordert an und für sich, dass die Vorversicherungszeit nur durch Zeiten der Pflichtversicherung erfüllt wird. Mit Beschluss v. 15.3.2000 (1 BvL 17/96, 1 BvL 18/96, 1 BvL 19/96, 1 BvL 20/96, 1 BvL 18/97, Die Beiträge 2000 – Beil. S. 253) hat das BVerfG entschieden, dass es mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar ist, wenn auf die geforderte Vorversicherungszeit nur Pflichtversicherungszeiten angerechnet werden. Für eine Änderung gab das BVerfG dem Gesetzgeber eine Frist bis zum 31.3.2002. Da bis dahin keine Änderung erfolgte, gelten seit 1.4.2002 die Vorschriften über die Vorversicherungszeit i. d. F. der Bestimmungen des GRG v. 20.12.1988. Dies bedeutet, dass auf die Vorversicherungszeit für die Krankenversicherung der Rentner (wieder) alle Versicherungszeiten, und zwar auch die, die auf einer freiwilligen Versicherung beruhen, anrechenbar sind.

  Übergangsregelungen zu dem ab 1.4.2002 (wieder) geltenden Recht sieht das 10. SGB V-Änderungsgesetz vor. So bestimmt § 5 Abs. 8 SGB V in der seit 29.3.2002 geltenden Fassung, dass bei Rentenbeziehern, die nach dem 31.3.2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V versicherungspflichtig geworden sind, deren Rentenanspruch schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Tag familienversichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit in der damaligen Fassung des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V erfüllt haben, die Familienversicherung der Pflichtversicherung vorgeht. Zum 10. SGB V-Änderungsgesetz ist die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Kranken- und Rentenversicherungsträger v. 11.2.2002 (Die Beiträge 2002 S. 499) ergangen. Als Zeiten der Pflichtversicherung gelten auch Zeiten, in denen wegen des Bezugs von Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Bergbaus oder des Bezugs von Überbrückungsgeld aus der Seemannskasse eine freiwillige Versicherung bestanden hat.

  Der nach Vorstehendem erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31.12.1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Das gilt auch für Personen, die versicherungspflichtig sind, weil sie die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17 Abs. 1 FRG genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in den Geltungsbereich des SGB verlegt haben. In diesem Zusammenhang sind verschiedene Übergangsregelungen zu beachten:

• Vorruhestandsgeldbezieher; sie gelten als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgelds versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 % des Bruttoarbeitsentgelts, das gemäß § 3 Abs. 2 VRG zur Berechnung des von der Agentur für Arbeit zu zahlenden Zuschusses herangezogen wurde, gezahlt wird. Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer außerhalb des Geltungsbereichs des SGB seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

• Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1.1.1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1.1.1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3.10.1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1.1.1985 der 1.1.1992 maßgebend.

• Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den hauptberuflich selbständigen Personen oder zu den Personen gehören, die versicherungsfrei sind (§ 6 Abs. 1 oder 2 SGB V; vgl. II, 9) oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. Diese Versicherungspflicht ist nachrangig gegenüber jeder anderen gesetzlichen Versicherung (auch Familienversicherung) (§ 5 Abs. 8a SGB V). Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaats des Europäischen Wirtschaftsraums sind, unterliegen dieser Versicherungspflicht nur, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 SGB V (Arbeiter, Angestellte, Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitsprobung, behinderte Menschen, Studenten, Berufspraktikanten einschließlich der ohne Arbeitsentgelt zur Berufsausbildung Beschäftigten und Rentner bzw. Rentenantragsteller) ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist (vgl. oben II, 9d).

Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe sowie Teilnehmer an Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben und behinderte Menschen sind nicht versicherungspflichtig, wenn sie als Arbeiter oder Angestellte der Versicherungspflicht unterliegen. Die Versicherungspflicht als behinderter Mensch geht der als Teilnehmer an Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben vor.

Als Student oder Berufspraktikant (einschließlich Auszubildender ohne Entgelt) ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften als § 5 Abs. 1 SGB V der Versicherung unterliegt oder als Familienangehöriger (§ 10 SGB V) versichert ist. Das gilt nur dann nicht, wenn der Ehegatte oder das Kind des Studenten oder Praktikanten nicht versichert ist. Die Versicherungspflicht als Student geht der als Berufspraktikant (einschließlich Auszubildender ohne Entgelt) vor. Die Personenkreise des § 5 Abs. 1 SGB V können, wenn sie bei Eintritt der Versicherungspflicht bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind, den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Das gilt auch, wenn eine Familienversicherung nach § 10 SGB V eintritt.

11. Freiwillige Versicherung

a) Fortsetzung der Versicherung

Scheidet ein Mitglied aus der Versicherungspflicht aus, das in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens zwölf Monate ununterbrochen versichert war, kann es der Versicherung freiwillig beitreten (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Bei Berechnung der Vorversicherungszeit werden solche Zeiten nicht berücksichtigt, in denen der Betreffende allein als Rentenantragsteller versicherungspflichtig war. Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Mitgliedschaft schriftlich anzuzeigen.

b) Familienangehörige

Ein freiwilliger Beitritt ist auch für Personen möglich, für die die Familienversicherung erlischt (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V; vgl. IX, 8). Beitrittsberechtigt sind der Ehegatte und die Kinder, für die die Familienversicherung endet; Kinder auch dann, wenn der Anspruch deswegen ausgeschlossen ist, weil der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Versicherten nicht versichert ist und ein Einkommen hat, das höher ist als die Jahresarbeitsentgeltgrenze und zugleich auch höher ist als das Einkommen des anderen Ehegatten. Voraussetzung ist, dass der Familienangehörige oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die vorstehend in Buchst. a genannte Vorversicherungszeit erfüllt. Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Versicherung oder nach Geburt des Kindes schriftlich anzuzeigen.

c) Schwerbehinderte Menschen

Schwerbehinderte Menschen i. S. des SGB IX können der Krankenversicherung freiwillig beitreten, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr gleichgeschlechtlicher Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren (§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V). Das gilt nur dann nicht, wenn die Betreffenden wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen konnten. Die Satzung der Krankenkasse kann das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen. Es ist dies der einzige Fall des Beitrittsrechts, in dem der Beitritt von einer Altersgrenze abhängig gemacht werden kann. Der Beitritt ist vom schwerbehinderten Menschen innerhalb von drei Monaten nach Feststellung der Behinderung nach § 69 SGB IX schriftlich anzuzeigen.

d) Im Ausland beschäftigt gewesene Arbeitnehmer

Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, können sich – wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen – freiwillig versichern (§ 9 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). In diesen Fällen soll die Fortsetzung der Versicherung ermöglicht werden, wenn aufgrund der dann ausgeübten Beschäftigung keine Versicherungspflicht besteht. Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Rückkehr in das Inland schriftlich anzuzeigen.

e) Rentenbezieher-Übergangsregelung

Angesprochen sind Personen, die nach dem 31.3.2002 als Rentner versicherungspflichtig wurden, die aber bereits vorher einen Rentenanspruch hatten (§ 9 Abs. 1 Nr. 6 SGB V). Aufgrund dieses Anspruchs wurden sie nicht versicherungspflichtig, weil § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V damals noch eine Vorversicherungszeit forderte, die allein auf Versicherungspflicht beruhte, und waren deshalb bis zum 31.3.2002 freiwillige Mitglieder (vgl. II, 10).

f) Spätaussiedler

Spätaussiedler sowie deren nach dem Bundesvertriebenengesetz leistungsberechtigte Ehegatten und Abkömmlinge, die bis zum Verlassen ihres früheren Versicherungsbereichs bei einem dortigen Krankenversicherungsträger versichert waren, können der Krankenversicherung freiwillig beitreten (§ 9 Abs. 1 Nr. 7 SGB V). Dies hat innerhalb von sechs Monaten nach ständiger Aufenthaltnahme im Inland oder innerhalb von drei Monaten nach Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld II zu geschehen.

g) Sozialhilfeempfänger

Innerhalb von sechs Monaten ab dem 1.1.2005 konnten Personen der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beitreten, die in der Vergangenheit laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem früher für die Sozialhilfe maßgebenden Sozialhilfegesetz bezogen haben und davor zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert waren.

III. Kassenzuständigkeit

1. Versicherungspflichtige Arbeitnehmer

Versicherungspflichtige sind Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse (§ 173 Abs. 1 SGB V). Ausnahmen bestehen insbesondere im Bereich der seemännischen und der knappschaftlichen Krankenversicherung. Versicherungspflichtige können gemäß § 173 Abs. 2 SGB V wählen:

1. die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts. Dabei ist Beschäftigungsort der Ort, an dem die Beschäftigung oder Tätigkeit tatsächlich ausgeübt wird; nähere Vorschriften hierüber enthalten die §§ 9 bis 11 SGB IV;

2. jede Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt;

3. die Betriebs- oder Innungskrankenkassen (BKK/IKK), wenn sie in dem Betrieb beschäftigt sind, für den die BKK oder IKK besteht;

4. die BKK oder IKK, wenn die Satzung der jeweiligen Krankenkasse es vorsieht (Öffnungsklausel);

5. die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See;

6. die Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bestanden hat;

7. die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Falls die Satzung eine Regelung nach Buchst. d enthält, gilt diese für abgegrenzte Regionen, in denen Betriebe oder Innungsbetriebe bestehen und die Zuständigkeit für diese Betriebe sich aus der Satzung der BKK oder IKK ergibt.

Die vorstehende Satzungsregelung kann nicht widerrufen werden. Ist an der Vereinigung von Betriebskrankenkassen oder von Innungskrankenkassen eine Krankenkasse mit einer solchen Satzungsregelung beteiligt, gilt diese auch für die vereinigte Krankenkasse. Eine Betriebskrankenkasse kann sich nicht öffnen, wenn sie für Betriebe privater Kranken- oder Lebensversicherungen errichtet oder aus einer Vereinigung mit solchen Betriebskrankenkassen hervorgegangen ist. Voraussetzung ist allerdings, dass die Satzung dieser Krankenkasse am 26.9.2003 keine Öffnungsbestimmung enthielt.

Die Satzung der Krankenkasse darf im Übrigen das Wahlrecht nicht auf bestimmte Personen beschränken oder von Bedingungen abhängig machen.

Für Familienversicherte gilt die Wahlentscheidung des Mitglieds (§ 173 Abs. 6 SGB V). Das Wahlrecht kann nach Vollendung des 15. Lebensjahres ausgeübt werden (§ 175 Abs. 1 Satz 3 SGB V).

Die Ausübung des Wahlrechts ist gegenüber der gewählten Krankenkasse zu erklären (§ 175 Abs. 1 SGB V). Diese darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen. Nach Ausübung des Wahlrechts hat die gewählte Krankenkasse eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen (§ 175 Abs. 2 SGB V). Hat innerhalb der letzten 18 Monate vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse bestanden, kann die Mitgliedsbescheinigung nur ausgestellt werden, wenn eine Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse vorgelegt wird. Eine Mitgliedsbescheinigung ist im Übrigen zum Zweck der Vorlage bei dem Arbeitgeber auch bei Eintritt einer Versicherungspflicht unverzüglich auszustellen. Angesprochen ist hier der „neue” Arbeitgeber, der ja wissen muss, bei welcher Krankenkasse die Anmeldung (vgl. unten V, 1) einzureichen ist. Die Mitgliedsbescheinigung ist dem Arbeitgeber unverzüglich vorzulegen. Das Wahlrecht Versicherungspflichtiger ist spätestens zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht auszuüben (§ 175 Abs. 3 SGB V). Wird das Wahlrecht nicht ausgeübt, hat der Arbeitgeber den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse anzumelden, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung, hat der Arbeitgeber den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei einer nach den obigen Ausführungen wählbaren Krankenkasse anzumelden und den Versicherungspflichtigen unverzüglich über die gewählte Krankenkasse zu unterrichten.

Für die Fälle, in denen kein Wahlrecht ausgeübt wird und eine Meldung nicht erfolgt, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen interne Zuständigkeitsregeln vereinbart.

Versicherungspflichtige sind an die Kassenwahl mindestens 18 Monate gebunden (§ 175 Abs. 4 SGB V). Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Die Krankenkasse hat dem Mitglied unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen.

Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung nachweist.

Erhöht eine Krankenkasse ihren Beitragssatz, kann die Mitgliedschaft abweichend vom Vorstehenden bis zum Ablauf des auf das Inkrafttreten des der Beitragserhöhung folgenden Kalendermonats gekündigt werden.

Das BSG hat in mehreren Urteilen festgestellt, dass dann, wenn nach Vereinigung zweier Krankenkassen ein höherer Beitragssatz für Mitglieder einer anderen Krankenkasse entsteht, ein Sonderkündigungsrecht gegeben ist (BSG, Urteil v. 2. 12. 2004 - B 12 KR 15/04 R NWB ZAAAC-14866 u. a. Das BSG hat mit Urteil v. 2. 12. 2004 - B 12 KR 21/04 NWB QAAAC-14895 im Übrigen festgestellt, dass eine Kündigung aufgrund eines Sonderkündigungsrechts wirksam erst mit Inkrafttreten der Beitragserhöhung ausgesprochen werden kann. Außerdem wird die Wahl einer neuen Krankenkasse nur zukunftsbezogen wirksam (BSG, Urteil v. 2. 12. 2004 - B 12 KR 23/04 NWB XAAAC-14900).

Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren für die Meldungen und Mitgliedsbescheinigungen einheitliche Verfahren und Vordrucke. Ab 1.7.2008 hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Regeln (www.spibund.de) über die Zuständigkeit festzulegen.

§ 175 Abs. 4 SGB V gilt gemäß § 175 Abs. 5 SGB V nicht für Versicherungspflichtige, die durch die Errichtung oder Ausdehnung einer BKK oder IKK oder durch betriebliche Veränderungen Mitglieder einer BKK oder IKK werden können, wenn sie die Wahl innerhalb von zwei Wochen nach dem Zeitpunkt der Errichtung, Ausdehnung oder betrieblichen Veränderung ausüben.

Einzelheiten über das seit 1.1.1996 geltende Kassenwahlrecht für Beschäftigte enthält die Gemeinsame Verlautbarung der Krankenkassen-Spitzenverbände v. 15.3.2006 (Die Beiträge 2006 S. 311).

2. Freiwillige Mitglieder

Für freiwillig Versicherte gelten die Ausführungen unter III, 1 entsprechend. Die Satzung der Krankenkasse kann allerdings einen früheren Zeitpunkt der Beendigung der Mitgliedschaft im Falle der Kündigung bestimmen, wenn das freiwillige Mitglied die Voraussetzungen einer Familienversicherung erfüllt (§ 191 Nr. 4 SGB V).

3. Weitere Versichertengruppen

Studenten können zusätzlich zu den unter III, 1 aufgeführten Krankenkassen die AOK oder jede Ersatzkasse an dem Ort wählen, in dem die Hochschule ihren Sitz hat (§ 173 Abs. 3 SGB V). Nach § 5 Abs. 1 Nr. 5 bis 7 SGB V versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, behinderte Menschen oder freiwillig versicherte Rentner sowie nach § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V freiwillig versicherte behinderte Menschen können zusätzlich die BBK oder IKK wählen, wenn sie in dem Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die BKK oder IKK besteht.

Besondere Wahlrechte gelten für Beschäftigte bei Krankenkassen und deren Verbänden (§ 174 SGB V). Leistungsbezieher aus der Arbeitslosenversicherung haben die unter III, 1 geschilderten Wahlrechte. Besonderheiten gelten hier für Mitglieder landwirtschaftlicher Krankenkassen.

IV. Mitgliedschaft

1. Versicherungspflichtige Arbeitnehmer

Die Mitgliedschaft zu einer gesetzlichen Krankenkasse beginnt mit dem Tag des Eintritts in die versicherungspflichtige Beschäftigung. Die Mitgliedschaft endet grundsätzlich mit dem Tode des Mitglieds (§ 190 Abs. 1 SGB V). Für versicherungspflichtig Beschäftigte endet sie ferner mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis endet (§ 190 Abs. 2 SGB V). Die Mitgliedschaft von Arbeitnehmern, deren Versicherungspflicht wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze erlischt, endet mit Ablauf des dritten Kalenderjahres der Überschreitung, wenn sie erklären, der bisherigen Kasse nicht mehr angehören zu wollen (s. II, 4b).

Eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt gilt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat (§ 7 Abs. 3 SGB IV). Hier werden Fälle des unbezahlten Urlaubs, der Arbeitsbummelei und des Arbeitskampfs (Streik, Aussperrung) angesprochen. Diese Regelung gilt für die gesamte Sozialversicherung, also auch für die gesetzliche Krankenversicherung. Nur für die gesetzliche Krankenversicherung ist § 192 Abs. 1 SGB V zu beachten. Hiernach bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger erhalten, solange

• sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden (also auch über die Monatsfrist des § 7 Abs. 3 SGB IV hinaus),

• Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder Erziehungsgeld (Bundes- oder Landeserziehungsgeld) bezogen oder Elternzeit gewährt wird oder

• von einem Rehabilitationsträger während einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird,

• Anspruch auf Kurzarbeitergeld nach dem SGB III besteht.

Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.

2. Freiwillige Mitglieder

Die Mitgliedschaft Versicherungsberechtigter beginnt mit dem Tag ihres Beitritts zur Krankenkasse (§ 188 Abs. 1 SGB V). Die Mitgliedschaft der Personen, die als Mitglieder ausgeschieden sind und die Versicherung fortsetzen oder die sich nach dem Erlöschen oder wegen Nichtbestehens einer Familienversicherung freiwillig versichern, beginnt mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung (§ 188 Abs. 2 SGB V).

Die freiwillige Mitgliedschaft endet gemäß § 191 SGB V

• mit dem Tod des Mitglieds,

• mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft,

• mit Ablauf des nächsten Zahltags, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden, oder

• mit dem Wirksamwerden der Kündigung (vgl. III, 1); die Satzung kann einen früheren Zeitpunkt bestimmen, wenn das Mitglied die Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt.

Bis zum 31.3.2007 endete bei Nichtzahlung von Beiträgen unter bestimmten Voraussetzungen die freiwillige Versicherung. Seit 1.4.2007 ist hier ein Ruhen von Leistungen vorgesehen (§ 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V).

3. Wehrdienst-/Zivildienstleistende

Die Teilnahme an einer Eignungsübung berührt eine bestehende Pflicht- oder freiwillige Versicherung bei einem Krankenversicherungsträger nicht (§ 8 Abs. 1 Eignungsübungsgesetz – EÜG). Bei pflichtversicherten Beschäftigten, die Wehr- oder Zivildienst leisten und denen nach dem Arbeitsplatzschutzgesetz Arbeitsentgelt weiterzugewähren ist, gilt das Beschäftigungsverhältnis als durch den Wehrdienst nicht unterbrochen. Bei Pflichtversicherten, denen ihr Entgelt während des Wehrdienstes nicht weitergewährt wird, und bei freiwillig Versicherten berührt der Wehrdienst eine bestehende Versicherung nicht (§ 193 SGB V). Dies gilt auch für Dienstleistungen und Übungen im Ausland (z. B. Einsatz in Afghanistan).

Die versicherungspflichtige Mitgliedschaft gilt als fortbestehend, wenn die Versicherungspflicht am Tag vor dem Beginn des Wehrdienstes endet oder wenn zwischen dem letzten Tag der Mitgliedschaft und dem Beginn des Wehrdienstes ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag liegt (§ 193 Abs. 2 SGB V).

4. Abweichende Vorschriften für weitere Versichertengruppen

Besondere Vorschriften über Beginn und Dauer der Mitgliedschaft gelten für

• Rentenantragsteller (§ 186 Abs. 9, § 189, § 190 Abs. 11 SGB V),

• Leistungsempfänger nach dem SGB III (Arbeitsförderung, § 190 Abs. 12 SGB V),

• Studenten (§ 186 Abs. 7, § 190 Abs. 9 SGB V),

• unständig Beschäftigte (§ 186 Abs. 2, § 190 Abs. 9 SGB V),

• Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe (§ 186 Abs. 4, § 190 Abs. 6 SGB V),

• Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 186 Abs. 5, § 190 Abs. 7 SGB V),

• behinderte Menschen (§ 186 Abs. 6, § 190 Abs. 8 SGB V),

• Berufspraktikanten und Auszubildende ohne Arbeitsentgelt (§ 186 Abs. 8, § 190 Abs. 10 SGB V),

• bisher nicht versicherte Personen (§ 190 Abs. 13 SGB V).

V. Melde- und Auskunftspflicht

1. Meldungen

Für die Arbeitnehmer gelten die üblichen Vorschriften der DEÜV. Sonderregelungen bestehen z. B. bei unständiger Beschäftigung (§ 199 SGB V), bei Rentenantragstellung und Rentenbezug (§ 201 SGB V) sowie bei Versorgungsbezügen (§ 202 SGB V) und bei Versicherten, die Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld beziehen (§ 203a SGB V). Vgl. im Übrigen die §§ 200, 203, 204 bis 206 SGB V.

2. Auskunftspflicht, Beitragsüberwachung

Soweit es für die Leistungserbringung erforderlich ist, hat der Arbeitgeber auf Verlangen der Krankenkasse Auskunft über die Art und Dauer der Beschäftigung, den Beschäftigungsort und das Arbeitsentgelt zu erteilen (§ 98 Abs. 1 SGB X). Wegen der Entrichtung von Beiträgen hat der Arbeitgeber über alle Tatsachen Auskunft zu geben, die für die Erhebung der Beiträge notwendig sind. Der Arbeitgeber hat die Geschäftsbücher, Listen oder andere Unterlagen, aus denen die Angaben über die Beschäftigung hervorgehen, während der Betriebszeit nach seiner Wahl dem Versicherungsträger entweder in dessen oder in seinen eigenen Geschäftsräumen zur Einsicht vorzulegen. Bezüglich weiterer Ausführungen zur Auskunfts- und Unterlagenvorlagepflicht kann auf § 98 SGB X verwiesen werden. Aufgrund einer in den §§ 29a und 28p Abs. 9 SGB IV enthaltenen Ermächtigung ist die Beitragsverfahrensverordnung (BVV) v. 3.5.2006 ergangen (BGBl 2006 I S. 1138).

Neben den Arbeitgebern sind auch die Versicherten verpflichtet, über die meldepflichtigen und die zur Durchführung der Versicherung und der übertragenen Aufgaben notwendigen Angaben Auskunft zu geben (§ 206 SGB V). Von dieser Auskunftspflicht werden auch die freiwilligen Mitglieder erfasst.

VI. Beiträge

Zur Deckung der Aufwendungen für die Leistungen und sonstigen Ausgaben erheben die Krankenkassen Beiträge. Um die Lohnbüros bei der Berechnung und Abführung der Beiträge an die Träger der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten sowie an die Bundesagentur für Arbeit zu entlasten, werden die Beiträge für diese Versicherungszweige zusammen mit den Krankenkassenbeiträgen, jedoch ohne die Beiträge zur Unfallversicherung, im Allgemeinen in einem Beitrag für die Pflichtversicherten festgestellt und an die Krankenkasse gezahlt (sog. Gesamtsozialversicherungsbeitrag). Die Krankenkasse führt die Verteilung der Beiträge auf die einzelnen Versicherungsträger und die Weiterleitung durch. Die Überwachung erfolgt aber weitgehend durch die Rentenversicherungsträger.

1. Beitragssatz

Die Beiträge sind in der Satzung der Krankenkasse in einem Vomhundertsatz (Beitragssatz) der beitragspflichtigen Einnahmen (s. II, 4) festzusetzen (§ 241 SGB V). Der allgemeine Beitragssatz einer Krankenkasse gilt für Versicherte, die im Krankheitsfalle einen Entgeltfortzahlungsanspruch für mindestens sechs Wochen haben. Besteht kein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts für mindestens sechs Wochen, ist der Beitragssatz entsprechend zu erhöhen (erhöhter Beitragssatz, § 242 SGB V). Hierunter fallen insbesondere Arbeitnehmer in bis zu vier Wochen befristeten Arbeitsverhältnissen (ausgenommen Probearbeitsverhältnisse).

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat hier wesentliche Änderungen gebracht. Ab 1.1.2008 setzt die Bundesregierung nach Auswertung der Ergebnisse eines Schätzerkreises durch Rechtsverordnung einen einheitlichen allgemeinen Beitragssatz fest (§ 241 Abs. 2 SGB V). Die Festsetzung muss in Prozentsätzen erfolgen. Diese Regelung stellt das Ende der Beitragshoheit der gesetzlichen Krankenkassen dar. Der einheitliche Beitragssatz wird voraussichtlich ab 1.1.2009 gelten. Ab diesem Zeitpunkt gilt auch § 242 SGB V. Soweit danach Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (vgl. dazu den ab 1.1.2009 geltenden § 266 SGB V) den Finanzbedarf einer Krankenkasse nicht decken, muss diese Zusatzbeiträge erheben (§ 242 SGB V in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung).

Bei der Berechnung der Beiträge für Leistungsempfänger nach dem SGB III (Arbeitslosenversicherung) ist vom allgemeinen und bei Schwangeren, deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 2 SGB V erhalten bleibt, vom erhöhten Beitragssatz, bei der Beitragsberechnung für Übergangsgeldbezieher dagegen vom allgemeinen Beitragssatz auszugehen. Für die zusätzlich von der Agentur für Arbeit für Kurzarbeitergeldempfänger zu entrichtenden Beiträge ist der gleiche Beitragssatz maßgebend, der für die Beitragsberechnung aus dem tatsächlichen Arbeitsentgelt gültig ist.

Sonderregelungen gelten für die Beitragsberechnung der Bezieher von Arbeitslosengeld II. Für verschiedene Gruppen von freiwilligen Mitgliedern, deren Leistungsansprüche teilweise ruhen oder beschränkt sind, hat die Satzung den Beitrag entsprechend zu ermäßigen. Für Wehr- und Zivildienstleistende, denen nach dem Arbeitsplatzschutzgesetz Entgelt weiterzugewähren ist, ist bei Einberufung von länger als drei Tagen der nach dem allgemeinen Beitragssatz berechnete Beitrag auf ¹/₃ ermäßigt. Bei anderen Pflichtversicherten sowie bei freiwillig Versicherten und bei Eignungsübenden, die länger als drei Tage einberufen sind, zahlt der Bund den Krankenkassen ¹/₁₀ des Beitrages, der zuletzt vor der Einberufung zu entrichten war (§ 244 SGB V, § 8 Abs. 4 EÜG). Die Beiträge der Studenten und Berufspraktikanten werden nach einem Durchschnittsbeitragssatz erhoben.

Für die Beitragszahlung aus Betriebsrenten und andere den Renten vergleichbare Einnahmen (z. B. Alterseinkünfte aus selbständiger Tätigkeit) ist seit 1.1.2004 der volle allgemeine Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse bis zur jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze maßgebend. Bei Renten und Landabgabenrenten aus der landwirtschaftlichen Alterssicherung gilt die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes. Bei Rentenantragstellern wird i. d. R. der gleiche Beitragssatz zugrunde gelegt, der für freiwillig Versicherte ohne Krankengeldanspruch gilt. Aus Renten sind Beiträge in Höhe des allgemeinen Beitragssatzes der jeweiligen Krankenkasse zu zahlen. Der am 1. 1. geltende Beitragssatz gilt jeweils vom 1. 7. des laufenden Kalenderjahres bis zum 30. 6. des folgenden Kalenderjahres. Hiervon trägt die Hälfte der Versicherte und die Hälfte der Rentenversicherungsträger (§ 249a SGB V).

Der ermäßigte Beitragssatz gilt auch für Altersrentenbezieher, da diese keinen Krankengeldanspruch haben (vgl. § 50 Abs. 1 SGB V).

Während der Freistellungsphase der Altersteilzeit sind Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung aus dem ermäßigten Beitragssatz zu zahlen (BSG, Urteil v. 25. 8. 2004 - B 12 KR 22/02 R NWB UAAAC-14898).

Beitragsabstufungen nach dem Familienstand oder der Zahl der Angehörigen, für die eine Familienversicherung besteht, sind unzulässig (§ 243 Abs. 2 SGB V).

Seit dem 1.1.2006 gilt die Vorschrift des § 241a SGB V. Danach zahlen die Versicherten einen Beitrag in Höhe von 0,9 % des Entgelts, der zusätzlich zu erheben ist. Nach der Begründung zum GMG (BT-Drs. 15/1525) beteiligen sich dadurch die Mitglieder stärker als die Arbeitgeber an den gestiegenen Kosten für die gesetzliche Krankenversicherung. Der zusätzliche Beitrag ist auch von den Rentnern (vgl. § 247 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu entrichten.

2. Bemessungsgrundlage

Bemessungsgrundlage für die Beiträge ist – abgesehen von Sonderregelungen für bestimmte Versichertengruppen – das Arbeitsentgelt aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung (§ 226 Abs. 1 SGB V). Dem Arbeitsentgelt steht das Vorruhestandsgeld gleich.

Die Berechnung der Beiträge erfolgt im Allgemeinen nach dem wirklichen (tatsächlichen) Arbeitsverdienst des einzelnen Versicherten. Berechnungsbasis ist das aus der Beschäftigung erzielte Arbeitsentgelt bis zur monatlichen Beitragsbemessungsgrenze. Rechtsgrundlage für die Beitragsberechnung ist die Beitragsverfahrensverordnung. Im Zusammenhang mit der Beitragsberechnung für freiwillig Versicherte kann die Satzung auch Beitragsklassen vorsehen (§ 240 Abs. 5 SGB IV). Das gilt allerdings nur noch bis zum 31.12.2008.

Die Beiträge versicherungspflichtiger Arbeitnehmer zur gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Krankenkassen (Einzugsstellen) im Rahmen des Gesamtsozialversicherungsbeitrags zusammen mit den Beiträgen zur Pflegeversicherung, zur Rentenversicherung und zur Arbeitslosenversicherung eingezogen (vgl. § 28d SGB IV). Auch für die Krankenversicherung gilt die Vorschrift des § 28f SGB IV, wonach dem Arbeitgeber für jeden Beschäftigten bestimmte Aufzeichnungspflichten obliegen. Hat ein Arbeitgeber diese Pflicht nicht ordnungsgemäß erfüllt und kann dadurch die Versicherungs- oder Beitragspflicht oder die Beitragshöhe nicht festgestellt werden, kann der Beitrag von der Summe der Arbeitsentgelte berechnet werden. Dies gilt nicht, soweit ohne unverhältnismäßig großen Verwaltungsaufwand festgestellt werden kann, dass Beiträge nicht zu zahlen waren oder Arbeitsentgelt einem bestimmten Beschäftigten zugeordnet werden kann. Soweit die Krankenkasse die Höhe der Beiträge nicht oder nicht ohne unverhältnismäßig großen Verwaltungsaufwand ermitteln kann, hat sie diese zu schätzen. Bei versicherungsfreien geringfügigen Beschäftigungen ist die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft – Bahn – See (auch Mini-Job-Zentrale genannt) zuständige Einzugsstelle für die Pauschalbeiträge (§ 28i Satz 5 SGB IV).

Für freiwillige Mitglieder wird die Beitragsbemessung durch die Satzung geregelt (§ 240 Abs. 1 SGB V). Dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigt. Mindestens sind die Einnahmen zu berücksichtigen, die bei einem vergleichbaren versicherungspflichtig Beschäftigten der Beitragsbemessung zugrunde zu legen sind (§ 240 Abs. 2 SGB V). Als beitragspflichtige Einnahmen gilt für den Kalendertag mindestens der 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße (2008 also 27,61 € – alte und neue Bundesländer). Für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind, gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der dreißigste Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (2008: 120 €). Beim Nachweis niedrigerer Einnahmen ist mindestens der vierzigste Teil der monatlichen Bezugsgröße zu berücksichtigen. 2008 sind dies im gesamten Bundesgebiet 62,13 €. Für freiwillige Mitglieder, die Anspruch auf einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 57 SGB III oder auf einen monatlichen Existenzgründungszuschuss nach § 421l SGB III oder auf eine entsprechende Leistung nach § 16 SGB III haben, ist der sechzigste Teil der monatlichen Bezugsgröße maßgebend. 2008 gelten hier im gesamten Bundesgebiet 41,42 €.

Die Satzung der Krankenkasse bestimmt, unter welchen Voraussetzungen darüber hinaus der Beitragsbemessung hauptberuflich selbständig Erwerbstätiger niedrigere Einnahmen zugrunde gelegt werden. Mindestens ist jedoch der sechzigste Teil der Bezugsgröße (vgl. oben) zu berücksichtigen. Dabei sind insbesondere das Vermögen des Mitglieds sowie Einkommen und Vermögen von Personen, die mit dem Mitglied in Bedarfsgemeinschaft leben, zu berücksichtigen.

Veränderungen der Beitragsbemessung aufgrund eines vom Versicherten geführten Nachweises können nur zum ersten Tag des auf die Vorlage dieses Nachweises folgenden Monats wirksam werden (§ 240 Abs. 4 SGB V).

Die Mindestbemessungsgrundlage vom 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße gilt nicht für freiwillige Mitglieder, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben. Voraussetzung ist, dass sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte dieses Zeitraums oder als Familienangehöriger versichert waren. Dieser Mitgliedszeit steht bis zum 31.12.1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig war.

Bei freiwillig versicherten Rentnern werden der Beitragsbemessung nacheinander der Zahlungsbetrag der Rente, der Zahlbetrag der Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrenten), das Arbeitseinkommen und die sonstigen Einnahmen, die die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds bestimmen (z. B. Mieten, Pachten), bis zur Beitragsbemessungsgrenze (s. unten) zugrunde gelegt (§ 238a SGB V).

Auch bei Rentenantragstellern wird die Beitragsbemessung für die Zeit der Rentenantragstellung bis zum Beginn der Rente durch die Satzung geregelt (§ 239 SGB V). In der Regel gelten die gleichen Grundsätze wie vorstehend für freiwillig Versicherte geschildert. Weitere Sonderregelungen gelten für behinderte Menschen, Übergangsgeldbezieher sowie für Studenten und Berufspraktikanten, für Leistungsempfänger nach dem SGB II und SGB III, für Rentenbewerber und für Rentenbezieher sowie für selbständige Künstler und Publizisten.

Für die Beitragsberechnung ist die Woche zu sieben, der Monat zu 30 und das Jahr zu 360 Tagen anzusetzen (§ 223 Abs. 2 SGB V). Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von ¹/₃₆₀ der Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 7 SGB V, s. unter II, 4) für den Kalendertag zu berücksichtigen (Beitragsbemessungsgrenze) (§ 223 Abs. 3 SGB V). Im Jahre 2008 sind in den alten und in den neuen Bundesländern monatlich höchstens 3 600 € zur Beitragsberechnung heranzuziehen. Dies entspricht einem kalendertäglichen Betrag von 120 €.

Besondere Regelungen gelten für die Beitragsberechnung aus einmalig gezahltem Arbeitsentgelt. Dies sind Zuwendungen, die dem Arbeitsentgelt zuzurechnen sind und nicht für die Arbeit in einem einzelnen Entgeltabrechnungszeitraum gezahlt werden (§ 23a SGB IV). Bei Feststellung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts ist das einmalig gezahlte Arbeitsentgelt zu berücksichtigen, soweit es die anteilige Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht erreicht. Die anteilige Jahresarbeitsentgeltgrenze ist der Teil der Jahresarbeitsentgeltgrenze, der der Dauer aller Beschäftigungsverhältnisse bei demselben Arbeitgeber im laufenden Kalenderjahr bis zum Ablauf des Entgeltabrechnungszeitraums entspricht, dem das einmalig gezahlte Arbeitsentgelt zuzuordnen ist. Auszunehmen sind Zeiten, die nicht mit Beiträgen aus laufendem (nicht einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt, belegt sind. Einmaliges Entgelt, das in der Zeit vom 1. 1. bis zum 31. 3. gezahlt wird und zusammen mit dem sonstigen für das laufende Kalenderjahr festgestellten beitragspflichtigen Arbeitsentgelt die anteilige Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, ist dem letzten Entgeltabrechnungszeitraum des vergangenen Kalenderjahres zuzuordnen (sog. Märzklausel).

Für Versicherte, die ein freiwilliges soziales Jahr i. S. des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen sozialen Jahres oder eines freiwilligen ökologischen Jahres i. S. des entsprechenden Gesetzes leisten, trägt der Arbeitgeber den Beitrag allein (§ 20 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB IV).

Als Rentner Versicherte tragen die Beiträge zur Hälfte. Die andere Hälfte trägt der Rentenversicherungsträger (§ 249a SGB V). Auch Mitglieder, die nicht als Rentner versichert sind, haben die Beiträge zusammen mit den Rentenversicherungsträgern aus der Rente zu bezahlen (§ 250 Abs. 1 SGB V). Dagegen sind die Beiträge aus Bezügen, die einer Rente vergleichbar sind (z. B. Betriebsrenten), sowie für Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit, vom Versicherten allein zu tragen. Einzelheiten bestimmen die §§ 228 bis 231, 255 und 256 SGB V. Der seit dem 1.1.2006 zu zahlende zusätzliche Beitrag von 0,9 % ist auch vom Rentner allein zu tragen.

Rentenantragsteller haben bis zum Beginn der Rentenzahlung die Beiträge selbst zu tragen und zu bezahlen. Dies gilt nicht bei einem Antrag auf Witwen-, Witwer- und Waisenrente (Letztere vor Vollendung des 18. Lebensjahres), wenn der Versicherte bereits Rente bezogen hat oder wenn ohne die eigene Rentnerkrankenversicherung eine Familienversicherung besteht (§ 225 SGB V). Beiträge, die vom Beginn der Rente bis zur Zustellung des Rentenbescheides entrichtet wurden, werden zurückgezahlt.

Sonderregelungen gelten für behinderte Menschen, Übergangsgeldbezieher, Studenten, Berufspraktikanten, Schwangere (wenn ihre Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 2 SGB V erhalten bleibt, s. IV, 1), Selbständige und sonstige freiwillige Mitglieder.

Arbeitnehmer, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss (§ 257 Abs. 1 SGB V). Der Zuschuss beläuft sich auf die Hälfte des Beitrags, der für einen versicherungspflichtig Beschäftigten bei der Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft besteht, von seinem Arbeitgeber zu zahlen wäre. Höchstens ist als Zuschuss die Hälfte des Betrags zu gewähren, der tatsächlich zu zahlen ist.

Bestehen innerhalb desselben Zeitraums mehrere Beschäftigungsverhältnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilig nach dem Verhältnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet. Ist der Betreffende bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert, erhält er einen Zuschuss in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen Höchstbetrags der gesetzlichen Krankenversicherung, höchstens jedoch die Hälfte des zu zahlenden Beitrags (§ 257 Abs. 2 SGB V). Den vorstehenden Anspruch haben auch Personen, die wegen Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungsfrei sind, sowie Personen, die von der Versicherungspflicht befreit sind. Voraussetzung für die bei einem privaten Versicherungsunternehmen Versicherten ist für den Zuschussanspruch, dass sie für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten familienversichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen des SGB V entsprechen.

Für die Zahlung des Zuschusses für eine private Krankenversicherung werden zusätzliche Voraussetzungen gefordert (§ 257 Abs. 2a SGB V). Insbesondere muss das Unternehmen sich verpflichten, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten.

Das gilt auch für Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben und deren jährliches Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt und die über die genannte Vorversicherungszeit verfügen.

Anspruch auf den Beitragszuschuss nach § 257 Abs. 1 oder 2 SGB V haben auch Bezieher von Vorruhestandsgeld, die als Beschäftigte bis unmittelbar vor Beginn der Vorruhestandsleistungen Anspruch auf den vollen oder anteiligen Beitragszuschuss hatten (§ 257 Abs. 3 SGB V). Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Beitrags, den der Bezieher von Vorruhestandsgeld als versicherungspflichtig Beschäftigter zu zahlen hätte, höchstens jedoch die Hälfte des Betrags, den er zu zahlen hat.

3. Berechnung

a) Grundsätze

Nach § 1 BVV wird der Gesamtsozialversicherungsbeitrag für die Kalendertage berechnet, an denen eine versicherungspflichtige Beschäftigung besteht (Sozialversicherungstage). Dabei wird ein voller Kalendermonat mit 30 Sozialversicherungstagen angesetzt.

Die Rechengänge werden ohne Rundung der einzelnen Zwischenergebnisse durchgeführt. Das Gesamtergebnis wird auf zwei Dezimalstellen berechnet, die zweite Dezimalstelle wird um 1 erhöht, wenn sich in der dritten Dezimalstelle eine der Zahlen 5 bis 9 ergibt.

b) Beitragssatz

Der jeweils maßgebende Beitragssatz (VI, 1) ist zu halbieren (Beitragssatz für den Arbeitnehmeranteil). Der doppelte Betrag des Arbeitnehmeranteils ist der Gesamtbeitrag.

c) Zeitraum

Maßgebend ist der Lohnzahlungszeitraum. Bei angebrochenem Lohnzahlungszeitraum ist zu beachten, dass das erzielte Entgelt nur bis zur Höhe der auf den Teillohnzahlungszeitraum entfallenden Beitragsbemessungsgrenze herangezogen wird.

d) Sonderfall: Gleitzone

Eine Gleitzone liegt bei einem Beschäftigungsverhältnis vor, wenn das daraus erzielte Arbeitsentgelt zwischen 400,01 € und 800 € im Monat liegt und die Grenze von 800 € im Monat regelmäßig nicht überschreitet. Bei mehreren Beschäftigungsverhältnissen ist das insgesamt erzielte Arbeitsentgelt maßgebend (§ 20 Abs. 2 SGB IV – gilt für alle Sozialversicherungszweige einschließlich Arbeitsförderung). In den Fällen der Gleitzone wird der vom Arbeitgeber zu zahlende Beitrag durch Anwendung des halben Beitragssatzes auf die beitragspflichtige Einnahme berechnet. Mittels einer besonderen Formel wird das Arbeitsentgelt vermindert, soweit es um die Berechnung des Arbeitnehmeranteils geht. Der Abzug des (normalen) Arbeitgeberanteils von dem verdoppelten Ergebnis des so errechneten Arbeitnehmeranteils ergibt den Arbeitnehmeranteil (§ 2 Abs. 2 BVV).

e) Geringfügig Beschäftigte

Für Personen, die geringfügig beschäftigt sind (II, 9c), hat der Arbeitgeber zur Kranken- und Rentenversicherung Pauschalbeiträge zu zahlen. In der Krankenversicherung handelt es sich um 13 % des gezahlten Arbeitsentgelts. Krankenversicherungsbeiträge sind allerdings nur zu zahlen, wenn der Betreffende auch gesetzlich krankenversichert ist. Dabei genügt eine Familienversicherung.

4. Beginn und Ende der Beitragspflicht, Beitragsfreiheit

Die Beiträge sind vom Tag des Eintritts in die versicherungspflichtige Beschäftigung, im Übrigen vom Beginn der Mitgliedschaft an zu zahlen. Die Beitragspflicht endet mit dem Tag des Ausscheidens aus der Beschäftigung bzw. aus der Mitgliedschaft.

Beiträge sind nicht zu entrichten, solange Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder Erziehungsgeld bzw. Elterngeld (oder eine entsprechende Leistung nach Landesrecht) gewährt wird. Das gilt nicht, soweit der Versicherte Arbeitsentgelt erhält oder es sich um Beiträge für versicherungspflichtige Rehabilitanden handelt, die vom Träger der Rehabilitation zu tragen sind (§ 224 SGB V). Zuschüsse des Arbeitgebers zum Kranken- oder Mutterschaftsgeld nach Wegfall der Entgeltfortzahlung gelten in diesem Zusammenhang nicht als Arbeitsentgelt.

Voraussetzung ist, dass Sozialleistung und Entgelt nicht um mehr als 50 € das Nettoarbeitsentgelt übersteigen. Zur Berechnung des Nettoarbeitsentgelts bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ist der um den Beitragszuschuss für Beschäftigte (vgl. VI, 2) verminderte Beitrag des Versicherten zur Kranken- und Pflegeversicherung abzuziehen. Dies gilt entsprechend für Personen und für ihre nicht selbstversicherten Angehörigen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, einschließlich der Versicherung für das Krankentagegeld.

Für Beschäftigte, die wegen Zugehörigkeit zu einer öffentlich-rechtlichen Versicherung oder Versorgungseinrichtung versicherungsfrei zur Rentenversicherung sind, gilt eine weitere Besonderheit. Entrichten diese Personen Beiträge an eine berufsständische Versorgungseinrichtung, sind bei der Ermittlung des Nettoentgelts die um den Arbeitgeberbeitragsanteil verminderten Beiträge des Beschäftigten abzuziehen.

5. Aufbringung der Beiträge

Für versicherungspflichtige Arbeiter und Angestellte werden die Beiträge jeweils zur Hälfte von ihnen und ihren Arbeitgebern getragen (§ 249 Abs. 1 SGB V). Der Arbeitgeber trägt den Beitrag allein für Beschäftigte, soweit Beiträge für Kurzarbeitergeld zu zahlen sind (§ 249 Abs. 2 SGB V). Bezüglich der Sonderregelungen im Falle der Gleitzone wird auf VI, 3d verwiesen.

Bei Personen, die im Rahmen betrieblicher Berufsbildung beschäftigt werden und deren monatliches Arbeitsentgelt 325 € nicht übersteigt, trägt der Arbeitgeber die Beiträge allein. Das gilt auch, wenn der Versicherte ein freiwilliges soziales oder ein freiwilliges ökologisches Jahr leistet (§ 20 Abs. 3 SGB IV). Wird infolge einmaligen Arbeitsentgelts die Grenze von 325 € überschritten, tragen die Versicherten und die Arbeitgeber den Gesamtsozialversicherungsbeitrag von dem diese Grenze übersteigenden Teil des Arbeitsentgelts jeweils zur Hälfte. Den Zusatzbeitrag von 0,9 % trägt der Arbeitnehmer allein.

Bei geringfügig entlohnten Beschäftigten (vgl. VI, 3e), die versicherungsfrei oder nicht versicherungspflichtig sind, muss der Arbeitgeber einen Pauschalbeitrag in Höhe von 13 % des Arbeitsentgelts aus dieser Beschäftigung tragen (§ 249b SGB V).

6. Abzug der Arbeitnehmeranteile vom Lohn

Die Versicherungspflichtigen müssen sich bei der Lohnzahlung ihre Beitragsteile vom Barlohn abziehen lassen. Nur auf diesem Wege dürfen Arbeitgeber die Beitragsteile der Arbeitnehmer einziehen (§ 28g SGB IV). Die Abzüge für Beitragsteile sind gleichmäßig auf die Lohn- bzw. Gehaltszeiten zu verteilen, auf die sie entfallen. Sind Abzüge für eine Lohn- oder Gehaltszeit unterblieben, dürfen sie nur bei der Entgeltzahlung für die nächsten drei Lohn- oder Gehaltszeiten nachgeholt werden, wenn nicht die Beiträge ohne Verschulden des Arbeitgebers verspätet entrichtet worden sind. Unterbleibt der Beitragsabzug in diesem Zeitraum, muss der Arbeitgeber für den Beitrag allein aufkommen; ein Ausgleichsanspruch gegen den Arbeitnehmer besteht nicht. Vertragliche Abmachungen über eine anderweitige Regelung sind nichtig (§ 32 SGB I).

Die vorstehenden Grundsätze, wonach ein nachträglicher Beitragsabzug nur in den nächsten drei Monaten möglich ist, gelten nicht, wenn der Beschäftigte seinen Auskunfts- und Vorlagepflichten (vgl. § 28o SGB IV) nicht nachgekommen ist.

7. Zahlung der Beiträge

Zur Abführung der Beiträge für seine versicherungspflichtigen Arbeitnehmer ist der Arbeitgeber verpflichtet. Die Beiträge sind in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, an dem die betreffende Beschäftigung ausgeübt wird. Ein verbleibender Restbetrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig (§ 23 Abs. 1 SGB IV). Davon abweichend kann der Arbeitgeber den Beitrag in Höhe der Beiträge des Vormonats zahlen. Voraussetzung ist, dass Änderungen der Beitragsabrechnung dies regelmäßig durch Mitarbeiterwechsel oder variable Entgeltbestandteile erfordern. Für einen verbleibenden Restbetrag bleibt es bei der Fälligkeit zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats.

Geschuldete Beiträge der Unfallversicherung werden – abweichend vom Vorstehenden – am 15. eines Monats fällig, der dem Monat folgt, in dem dem Arbeitgeber der Beitragsbescheid des Unfallversicherungsträgers bekannt geworden ist.

Weitere Sonderregelungen hinsichtlich der Abführung der Beiträge gelten für in der Rentenversicherung versicherte, nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, für Beschäftigte exterritorialer Arbeitgeber, für Heimarbeiter und Hausgewerbetreibende (§ 28m SGB IV) sowie für Entleiher und Verleiher von Leiharbeitnehmern (§ 28e Abs. 2 SGB IV), außerdem für versicherungspflichtige Studenten (§ 254 SGB V) und beim sog. Haushaltsscheckverfahren.

Die Krankenkasse ist befugt, mit Beitragsansprüchen gegen Ansprüche auf laufende Geldleistungen, die der Beitragsschuldner an die Krankenkasse hat, bis zur Hälfte der Leistungsansprüche aufzurechnen (§ 51 Abs. 2 SGB I). Weiter kann die Krankenkasse Beitragsansprüche gegen einen Schuldner mit dessen Geldleistungsansprüchen gegen einen anderen Sozialleistungsträger bis zur Hälfte verrechnen, soweit die Krankenkasse den die Geldleistung gewährenden Sozialleistungsträger zur Verrechnung ermächtigt (§ 52 SGB I). Der die Aufrechnung oder Verrechnung vornehmende Sozialleistungsträger hat den Betroffenen vorher mündlich oder schriftlich anzuhören (§ 24 SGB X). Außerdem ist die Aufrechnung geschuldeter Umlagebeiträge und Beitragsschulden gegen Erstattungsansprüche nach § 6 Abs. 1 AAG (vgl. VII) ausdrücklich gestattet.

8. Säumige Arbeitgeber

Für Beiträge und Beitragsvorschüsse, die der zahlungspflichtige Arbeitgeber oder Versicherte nicht bis zum Ablauf des Fälligkeitstags gezahlt hat, ist für jeden angefangenen Monat der Säumnis ein Säumniszuschlag von einem Prozent des rückständigen, auf 50 € nach unten abgerundeten Betrags zu zahlen (§ 24 Abs. 1 SGB IV). Bei einem rückständigen Betrag unter 100 € ist der Säumniszuschlag durch die Einzugsstelle (Krankenkasse) nicht zu erheben, wenn dieser gesondert schriftlich anzufordern wäre.

Wird eine Beitragsforderung durch Bescheid mit Wirkung für die Vergangenheit festgestellt, ist ein darauf entfallender Säumniszuschlag nicht zu erheben, soweit der Beitragsschuldner glaubhaft macht, dass er unverschuldet keine Kenntnis von der Zahlungspflicht hatte.

In Zusammenhang mit dem Insolvenzrecht ist zu beachten, dass der früher maßgebende Vorrang von Sozialversicherungsbeiträgen nicht mehr existiert. Zu berücksichtigen ist aber § 208 SGB III. Danach entrichtet das Arbeitsamt auf Antrag der zuständigen Einzugsstelle (Krankenversicherungsträger) Pflichtbeiträge, die auf Arbeitsentgelt für die letzten der Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorausgehenden drei Monate des Arbeitsverhältnisses entfallen und bei Eröffnung des Insolvenzverfahrens noch nicht entrichtet worden sind. Die Ansprüche auf die Beiträge bleiben gegenüber dem Arbeitgeber aber bestehen. Soweit Zahlungen geleistet werden, hat die Einzugsstelle der Agentur für Arbeit die von diesem entrichteten Beiträge zu erstatten.

9. Beitragserstattungen, Verjährung

Zu Unrecht entrichtete Beiträge sind zu erstatten, es sei denn, die Krankenkasse hat aufgrund dieser Beiträge oder für den Zeitraum, für den die Beiträge zu Unrecht entrichtet worden sind, Leistungen erbracht oder zu erbringen.

Ansprüche der Krankenkasse auf Beiträge verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie fällig geworden sind. Die Verjährungsfrist für vorsätzlich vorenthaltene Beiträge beträgt 30 Jahre. Der Anspruch auf Rückerstattung von Beiträgen verjährt vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entrichtet worden sind.

VII. Entgeltfortzahlungsversicherung

Zum Ausgleich ihrer Aufwendungen im Zusammenhang mit der Entgeltfortzahlung aus Anlass von Schwanger- und Mutterschaft erhalten alle Arbeitgeber einen Ausgleich durch die Krankenkassen. Arbeitgeber, die nicht mehr als 30 Arbeitnehmer beschäftigen, erhalten einen teilweisen Ausgleich der Aufwendungen für die Arbeitsunfähigkeit ihrer Arbeitnehmer.

VIII. Straf- und Bußgeldvorschriften

Wer als Arbeitgeber Beiträge des Arbeitnehmers zur Sozial- und Arbeitslosenversicherung der Einzugsstelle vorenthält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft (§ 266a StGB). Dem Arbeitgeber stehen der Auftraggeber eines Heimarbeiters, Hausgewerbetreibenden oder eine Person, die i. S. des Heimarbeitsgesetzes diesen gleichgestellt ist, sowie der Zwischenmeister gleich. Das Gericht kann von einer Bestrafung des Arbeitgebers, der Beiträge vorenthält, absehen, wenn der Betreffende spätestens im Zeitpunkt der Fälligkeit oder unverzüglich danach der Einzugsstelle schriftlich die Höhe der vorenthaltenen Beiträge mitteilt und darlegt, warum die fristgemäße Zahlung nicht möglich ist, obwohl er sich ernsthaft bemüht hat. Liegen diese Voraussetzungen vor und werden die Beiträge dann nachträglich innerhalb der von der Einzugsstelle bestimmten angemessenen Frist entrichtet, wird der Täter insoweit nicht bestraft. Im Übrigen handelt ordnungswidrig, wer als Arbeitgeber einem Beschäftigten oder Hausgewerbetreibenden einen höheren Betrag von dessen Arbeitsentgelt abzieht als den Teil, den der Beschäftigte oder Hausgewerbetreibende vom Gesamtsozialversicherungsbeitrag zu tragen hat (§ 111 Abs. 2 SGB IV).

Wer seiner Melde- und Auskunftspflicht vorsätzlich oder leichtfertig nicht genügt, handelt ordnungswidrig. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu 5 000 € bzw. 2 500 € geahndet werden (§ 111 SGB IV, § 98 Abs. 5 SGB X).

IX. Leistungen

1. Maßnahmen zur Krankheitsverhütung

Nach § 20 Abs. 1 SGB V soll die Krankenkasse in ihrer Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen. Diese sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Einzelheiten beschließt ab 1.7.2008 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

Die Krankenkassen erbringen Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheitsförderung). Dabei sind unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen für den Betrieb die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale zu erheben. Außerdem sind Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten zu entwickeln und deren Umsetzung zu unterstützten (§ 20a SGB V).

Bei der Wahrnehmung dieser Aufgaben arbeiten die Krankenkassen mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger zusammen. Im Übrigen unterstützen die Krankenkassen die Träger der gesetzlichen Umfallversicherung bei ihren Aufgaben zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren (§ 20b SGB V). Hier sollen regionale Arbeitsgruppen gebildet werden.

Die Krankenkassen und ihre Verbände fördern Selbsthilfegruppen und -organisationen, die sich die gesundheitliche Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei einer der in einem besonderen Verzeichnis aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Unter bestimmten Voraussetzungen werden im Übrigen Selbsthilfekontaktstellen gefördert. Das erwähnte Verzeichnis von Krankheitsbildern, bei deren gesundheitlicher Prävention oder Rehabilitation eine Förderung zulässig ist, wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen aufgestellt. Bestimmte Stellen sind dabei zu beteiligen.

Zur Verhütung von Zahnerkrankungen haben die Krankenkassen gruppenprophylaktische Maßnahmen (z. B. in Kindergärten) durchzuführen (§ 21 SGB V). Sie gewähren aber auch Individualprophylaxe. Versicherte, die das 6., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, können sich einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen (§ 22 SGB V). Diese Personengruppe hat auch Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren (dient der Kariesverhütung).

Als Vorsorgeleistungen, um beispielsweise der Schwächung der Gesundheit vorzubeugen, haben die Krankenkassen ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln zu gewähren (§ 23 SGB V). Es können die Kosten einer ambulanten Vorsorgemaßnahme übernommen werden (auch: Zuschüsse bis zu 13 € täglich für Unterbringungs- und Verpflegungskosten; Ausnahmen gelten für Kleinkinder). Ferner werden Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter gewährt (§ 24 SGB V).

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20s SGB V). Ausgenommen sind solche Schutzimpfungen, die wegen eines durch einen nicht beruflichen Auslandsaufenthalts erhöhten Gesundheitsrisikos indiziert sind. Auch diese Schutzimpfungen sind allerdings dann zu erbringen, wenn zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit nach Deutschland vorzubeugen.

Bei stationären Vorsorgeleistungen sind vom Versicherten je Kalendertag 10 € als Zuzahlung zu erbringen (§ 23 Abs. 6 Satz 1, § 24 Abs. 3 Satz 1, jeweils i. V. mit § 61 Satz 2 SGB V).

2. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten

Versicherte haben zur Sicherung der Gesundheit Anspruch auf folgende Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten:

• Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die eine normale körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in besonderem Maße gefährden;

• Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres an einmal jährlich auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen;

• Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres an einmal jährlich auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen;

• Männer und Frauen, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, jedes zweite Jahr auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit (§ 25 SGB V).

Die Nichtinanspruchnahme bestimmter Früherkennungsmaßnahmen wirkt sich negativ auf die Zuzahlungspflicht des Versicherten aus (vgl. IX, 3g).

3. Krankenbehandlung

a) Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

Zur Behandlung gehört auch die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen (z. B. Masseure). Ferner gehört dazu die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen und von häuslicher Krankenpflege. Das gilt auch für die Ausstellung von Bescheinigungen und das Erstellen von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen (§ 73 SGB V). Zur ärztlichen Behandlung gehören auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie ärztliche Maßnahmen zum Schwangerschaftsabbruch.

Die Leistungen (gilt für alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Für die Behandlung in den Praxisräumen des Arztes (Sprechstundenbehandlung) besteht grundsätzlich freie Wahl unter den Vertragsärzten, für die Behandlung außerhalb der Praxisräume (Besuchsbehandlung) unter bestimmten Bedingungen. Der Versicherte hat dem Arzt bzw. Zahnarzt die Krankenversichertenkarte vorzulegen (§ 15 SGB V).

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, eine Zuzahlung von 10 €. Diese Praxisgebühr ist in Zusammenhang mit Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, mit Schutzimpfungen, zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen und Maßnahmen zur Schwangerenvorsorge nicht zu zahlen. Soweit Versicherte Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 SGB V i. d. F. des GMG; vgl. IX, 9) gewählt haben, ist die Praxisgebühr zwar vom Versicherten nicht zu entrichten, jedoch von der Krankenkasse bei der Kostenerstattung in Abzug zu bringen.

Der Einzug der Praxisgebühr erfolgt durch den Leistungserbringer (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut). Nach einer Vereinbarung zwischen den Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geben die Leistungserbringer nach erfolgloser Mahnung die Angelegenheit an die jeweilige Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung ab. Diese betreibt das weitere Inkassoverfahren und stellt Gerichtskosten sowie eine Pauschale von 4 € dem Versicherten in Rechnung. Endet auch dieses Verfahren fruchtlos, trägt die Krankenkasse das Inkassorisiko.

b) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die diese nicht aufgrund gesetzlicher Bestimmung oder durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen sind. Nicht verschreibungspflichtige Mittel sind von der Versorgung auf Kosten der Krankenkasse ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seinen Richtlinien festgelegt, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweißhydolysate, Elementardiäten und Sondernahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werden.

Für über 50 % der Arzneimittel sind Festbeträge eingeführt worden (§ 35 SGB V). Besonderheiten gelten hier für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen. Auch für Mittel, für die Festbeträge gelten, sind Eigenbeteiligungen zu entrichten. Die Zuzahlungen betragen 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €. Die bis zum 31.12.2003 geltende Einteilung nach Packungsgrößen (N 1, N 2, N 3) hat für die Zuzahlung keine Bedeutung mehr, jedoch gelten die Größenordnungen weiter. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der aufgrund der hier maßgebenden Rechtsverordnung v. 9.9.1993 bestimmten Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung mit Arzneimitteln. Es darf nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

Für Arzneimittel, die nicht in eine Festbetragsgruppe einzubeziehen sind, setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen Höchstbetrag fest, bis zu dem die Krankenkassen die Kosten tragen.

Bei Gewährung von Heilmitteln (wie z. B. Massagen) haben volljährige Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten zu übernehmen. Zusätzlich sind je Verordnung 10 € zu zahlen.

Zuzahlungen sind nach näherer Vorschrift des § 62 SGB V nur bis zur Belastungsgrenze zu erbringen. Wird die Belastungsgrenze im Laufe eines Kalenderjahres überschritten, erhält der Versicherte für den Rest des Jahres eine Befreiungsbescheinigung (vgl. XI, 3g).

c) Ausstattung mit Hilfsmitteln und Brillen sowie Leistungen für Zahnersatz und Zahnkronen

Die Kosten von Hilfsmitteln (einschl. Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie Kosten der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel – § 33 SGB V) werden abzüglich einer Zuzahlung übernommen. Die von Erwachsenen zu zahlende Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €. Mehr als die Kosten des Mittels sind nicht zu zahlen. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 € für den Monatsbedarf je Indikation. Auch hier sind Festbeträge vorgesehen (§ 36 SGB V). Nach Vollendung des 18. Lebensjahres besteht auf Sehhilfen nur dann ein Anspruch, wenn der Versicherte aufgrund seiner Sehschwäche oder Blindheit entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrads der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweist. Das verbliebene Sehvermögen muss daher unter 30 % betragen. Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen ist unter den obigen Voraussetzungen nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen gegeben. Die Kosten für Kontaktlinsen-Pflegemittel werden nicht übernommen.

Versicherte haben Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Das gilt jedoch nur, wenn eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Näheres bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien.

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt im Übrigen in Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden, und ordnet diesen zahnprothetische Regelversorgungen zu. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. 11. eines Kalenderjahres die Befunde und die zugeordneten Regelversorgungen im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

Die Festzuschüsse betragen 50 % der festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung und erhöhen sich für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne um 20 %. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung die Vorsorgeuntersuchungen nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat bzw. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. Die Festzuschüsse erhöhen sich um weitere 10 %, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig pflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung jährliche Kontrolluntersuchungen nachweisen kann (Bonusheft). § 55 Abs. 2 SGB V sieht Härtefallregelungen vor.

Bestimmte Personengruppen, wie z. B. Asyl suche Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, müssen ein Jahr versichert sein, bevor sie Anspruch auf Zahnersatz haben (§ 27 Abs. 2 SGB V). Das gilt allerdings nicht, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

d) Belastungserprobung und Arbeitstherapie, medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, kieferorthopädische Behandlung

Belastungserprobung und Arbeitstherapie werden von den Krankenkassen nur erbracht, wenn nach den für andere Sozialversicherungsträger geltenden Vorschriften solche Leistungen nicht gewährt werden (§ 42 SGB V). Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, hat die Krankenkasse eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren (§ 40 SGB V). Medizinische Rehabilitationsleistungen für Mütter werden auch als Mutter-Kind-Maßnahmen (auch: Vater-Kind-Maßnahmen) erbracht (§ 41 SGB V).

Die Krankenkasse zahlt Versicherten 80 v. H. der Kosten der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, werden für das zweite und jedes weitere Kind 90 v. H. der Kosten erstattet. Die Krankenkasse erstattet den Eigenanteil, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist (§ 29 SGB V). Ist zu Beginn der Behandlung bereits das 18. Lebensjahr vollendet, besteht nur ausnahmsweise Anspruch auf Leistungen der Kieferorthopädie.

e) Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe

Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Auf vollstationäre Behandlung besteht Anspruch, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch andere Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 SGB V). Versicherte die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen innerhalb eines Kalenderjahrs für längstens 28 Tage einen Eigenanteil von 10 € je Kalendertag an das Krankenhaus.

Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege (für längstens 28 Tage je Krankheitsfall) durch Krankenpflegepersonen mit einer staatlichen Erlaubnis oder durch andere zur Krankenpflege geeignete Personen, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder Krankenhausbehandlung dadurch nicht erforderlich oder verkürzt wird.

Als Leistung werden Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung erbracht. Behandlungspflege kann erbracht werden, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann auch andere Leistungsarten vorsehen (§ 37 SGB V). Für die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr sind 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung zu zahlen (§ 37 Abs. 5 i. V. mit § 61 Satz 3 SGB V). Unter bestimmten Voraussetzungen wird ferner Haushaltshilfe gewährt (§ 38 SGB V). Auch hier sind Zuzahlungen zu leisten (10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 € pro Tag).

f) Sonstige Leistungen

Die Versicherten haben auch Anspruch auf Leistungen der Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Ihnen steht teilweise Soziotherapie zu (§ 37a SGB V). Auch hier sind von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendertag 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 € zuzuzahlen.

Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder erbringen, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (§ 43 Abs. 2 SGB V). Es kann auch eine Förderung erfolgen, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Einzelheiten enthalten die §§ 43, 43a SGB V sowie die Bestimmungen des Spitzenverbands des Bund der Krankenkassen (ab 1. 7.2008).

Fahrtkosten, die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse anfallen, werden unter bestimmten Voraussetzungen erstattet. In der Regel erfolgt eine Übernahme nur bei Leistungen, die stationär gewährt werden, bei Rettungsfahrten ins Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, bei sonstigen Fahrten bei Vorliegen eines Krankentransports. Fahrkostenerstattung gibt es auch bei Fahrten zu ambulanten Behandlungen, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist. In allen Fällen hat aber der Versicherte 10 % des Preises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, jedoch nicht mehr als den Preis zu zahlen (§ 61 SGB V).

g) Zuzahlungen und Belastungsgrenze

Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, haben Versicherte für zahlreiche Leistungen Zuzahlungen zu leisten; diese sind hier in einer Übersicht zusammengestellt.

Versicherte haben während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Wird diese innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die weitere Dauer der Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und – soweit erforderlich – vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu prüfen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien. Auch für chronisch Kranke beträgt die Belastungsgrenze 2 % ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, wenn sie bestimmte Früherkennungsmaßnahmen (vgl. IX, 1) nicht in Anspruch genommen haben.

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen jeweils zusammengerechnet. Dabei sind die Einnahmen um bestimmte Freibeträge zu mindern.

4. Krankengeld

a) Grundsätze

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Jugendliche, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, Rehabilitanden, Studenten und Berufspraktikanten sowie Familienversicherte haben keinen Krankengeldanspruch.

Das gilt auch für bisher nicht Versicherte (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) sowie für Bezieher von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Allerdings besteht für bisher nicht Versicherte ein Krankengeldanspruch, soweit sie abhängig und nicht geringfügig beschäftigt sind.

Ab 1.1.2009 haben auch hauptberuflich selbständig Erwerbstätige keinen Krankengeldanspruch. Gleiches gilt für Arbeitnehmer, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts haben. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 EFZG Anspruch auf Zahlung eines Zuschlags auf Arbeitsentgelt haben (insbesondere Heimarbeiter). Der Leistungsanspruch ist auch für Versicherte ausgeschlossen, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungs- oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen.

Als Rehabilitanden Versicherten ist Krankengeld zu gewähren, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben (§ 44 Abs. 1 SGB V). Die Satzung kann für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen (§ 44 Abs. 2 SGB V). Ab 1.1.2009 bestehen für freiwillig Versicherte Möglichkeiten zur Teilnahme an Wahltarifen (vgl. IX, 8).

Selbständige Künstler und Publizisten haben Anspruch auf Krankengeld von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an. Allerdings kann ein früherer Beginn beantragt werden. Ein früherer Krankengeldtermin als den Beginn der siebten Woche ist ab 1.1.2009 nur noch in Zusammenhang mit einem bestimmten Wahltarif möglich.

Das Krankengeld beginnt von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt, bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung jedoch von ihrem Beginn an. Für Leistungsbezieher nach dem SGB III (Arbeitslosenversicherung) wird Krankengeld ebenfalls vom ersten Tage an gewährt (§ 47b SGB V). In den ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit erfolgt aber eine Leistungsfortzahlung durch das Arbeitsamt mit der Wirkung, dass der Krankengeldanspruch solange ruht.

Der Krankengeldanspruch ruht, solange und soweit der Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhält. Dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt. Zuschüsse des Arbeitgebers zum Krankengeld gelten nicht als Arbeitsentgelt, soweit sie zusammen mit dem Krankengeld das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).

Im Übrigen erhalten Versicherte Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten Kindes (vgl. zum Kindbegriff IX, 8) der Arbeit fernbleiben (§ 45 SGB V). Voraussetzung ist, dass eine andere im Haushalt des Versicherten lebende Person nicht zur Verfügung steht. Ferner darf das betreffende Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Anspruch auf Krankengeld besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für zehn Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Insgesamt erstreckt sich der Anspruch je Versichertem längstens auf 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte auf nicht mehr als 50 Arbeitstage pro Kalenderjahr.

Versicherte, denen ein Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes zusteht, haben für die Dauer dieses Anspruchs gegen ihren Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grunde Anspruch auf bezahlte Freistellung besteht (§ 45 Abs. 3 SGB V). Bei unberechtigter Verweigerung der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall oder wegen der Erkrankung eines Kindes hat die Krankenkasse Krankengeld zu zahlen. Der Anspruch des Versicherten gegen den Arbeitgeber auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts geht in Höhe des gezahlten Krankengeldes auf die Kasse über. Es handelt sich hier um einen gesetzlichen Forderungsübergang (§ 115 SGB X). Vgl. dazu Marburger, NWB F. 27 S. 6301 ff.

b) Höhe

Das Krankengeld beträgt 70 % des wegen der Arbeitsunfähigkeit entgangenen regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Es darf bei Arbeitnehmern 90 % des entgangenen regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. Das Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Ist es für einen ganzen Kalendermonat zu gewähren, ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen (§ 47 Abs. 1 SGB V).

Für die Berechnung des Regelentgelts ist das von dem Versicherten im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Lohnabrechnungszeitraum, mindestens während der letzten abgerechneten vier Wochen (Bemessungszeitraum) erzielte und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Entgelt durch die Zahl der Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. Das Ergebnis ist mit der Zahl der sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch sieben zu teilen (§ 47 Abs. 2 SGB V). Ist das Entgelt nach Monaten bemessen oder ist eine Berechnung des Regelentgelts nach dem o. g. Grundsatz nicht möglich, gilt der 30. Teil des in dem letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat erzielten und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderten Entgelts als Regelentgelt. Das Entgelt ist dann nicht nach Monaten zu bemessen, wenn es sich z. B. um Stunden-, Tage- oder Schichtlohn handelt, auch wenn dieser Arbeitslohn monatlich abgerechnet oder bezahlt wird.

Als Entgelt i. S. der Bestimmungen über die Regelentgeltberechnung sind alle Zuwendungen zu berücksichtigen, die nach § 14 SGB IV zum Arbeitsentgelt i. S. der Sozialversicherung gehören (s. VI, 2), ebenso Entlohnungen für Dienste, die über die tarifliche Arbeitszeit hinaus geleistet wurden, z. B. für Überstunden, Überschichten, Sonntagsarbeit, wenn sie regelmäßig ausgeführt werden.

Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, d. h. Zuwendungen, die nicht in jedem Lohnabrechnungszeitraum erzielt werden (§ 23a SGB IV), werden beim Regelentgelt berücksichtigt. Als solche sind z. B. Urlaubsabgeltungen, Erfinderbelohnungen, Gewinnbeteiligungen, Weihnachts- und Abschlussgratifikationen, Beihilfen und einmalige Unterstützungen anzusehen. Für die Berechnung des Regelentgelts ist der 360ste Teil des einmalig gezahlten Arbeitsentgelts, das in den letzten zwölf Kalendermonaten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit nach § 23a SGB IV der Beitragsberechnung zugrunde gelegen hat, dem nach den obigen Grundsätzen ermittelten Arbeitsentgelt hinzuzurechnen.

Die Satzung der Krankenkasse kann bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung besondere Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengelds vorsehen (§ 47 Abs. 3 SGB V).

An Leistungsempfänger nach dem SGB III (Arbeitslosenversicherung) wird als Krankengeld der Betrag des Arbeitslosengelds gewährt (§ 47b SGB V). Für Versicherte, die während des Bezugs von Kurzarbeitergeld arbeitsunfähig erkranken, wird das Krankengeld nach dem regelmäßigen Arbeitsentgelt, das zuletzt vor Eintritt des Arbeitsausfalls erzielt wurde, berechnet (§ 47b Abs. 3 SGB V). Solange Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall besteht, hat die Krankenkasse neben dem Arbeitsentgelt Krankengeld in Höhe des entfallenden Kurzarbeitergelds zu gewähren (§ 47b Abs. 4 SGB V).

Das Regelentgelt ist nur bis zur Höhe des kalendertäglichen Höchstbetrags der Beitragsbemessungsgrenze (Höhe 2008: 120 € – gilt im gesamten Bundesgebiet) zu berücksichtigen (§ 47 Abs. 6 SGB V).

c) Anspruchsdauer

Krankengeld wird ohne zeitliche Begrenzung gewährt, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 SGB V).

Der Anspruch auf Krankengeld endet mit dem Tag, von dem an Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Altersrente als Vollrente von einem Träger der Rentenversicherung zugebilligt wird. Ist über diesen Zeitpunkt hinaus Krankengeld gezahlt worden, steht insoweit die Rente der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zu. Übersteigt allerdings das Krankengeld die Rente, kann die Kasse den überschießenden Betrag vom Versicherten nicht zurückfordern (§ 50 Abs. 1 SGB V). Entsprechendes gilt bei Gewährung von Vorruhestandsgeld, Ruhegehalt oder einer ähnlichen Leistung.

Wird dem Versicherten während des Bezugs von Krankengeld Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder Altersrente als Teilrente von einem Träger der Rentenversicherung zuerkannt oder werden bestimmte Leistungen der knappschaftlichen Rentenversicherung oder der landwirtschaftlichen Alterssicherung zuerkannt, wird das Krankengeld um den Betrag der für den gleichen Zeitraum gewährten Rente gekürzt; insoweit geht bei rückwirkender Gewährung der Rente der Rentenanspruch auf die Kasse über (s. näher § 50 Abs. 2 SGB V).

Ist die Erwerbstätigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten als erheblich gefährdet oder gemindert anzusehen oder erfüllt er die Voraussetzung für den Bezug der Altersrente und hat er das 65. Lebensjahr vollendet, kann ihm die Kasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb deren er einen Antrag auf Maßnahmen zur Rehabilitation bzw. einen Antrag auf Rente bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zu stellen hat. Bei Wohn- oder Aufenthaltsort im Ausland kann der Versicherte aufgefordert werden, entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen. Bei Fristversäumnis entfällt in allen Fällen der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf (§ 51 SGB V).

5. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Als Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft werden gewährt: ärztliche Betreuung und Hilfe sowie Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln, Pflege in einer Entbindungs- oder Krankenanstalt, häusliche Pflege und Haushaltshilfe sowie Mutterschaftsgeld (§§ 195 ff. RVO).

Es gibt zwei verschiedene Arten von Mutterschaftsgeld. Arbeitnehmerinnen, die bei Beginn der Schutzfrist nach § 3 Abs. 2 MuSchG in einem Arbeitsverhältnis stehen oder in Heimarbeit beschäftigt sind oder deren Arbeitsverhältnis während ihrer Schwangerschaft vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst worden ist, erhalten Mutterschaftsgeld in Höhe des Arbeitsentgelts. Als Mutterschaftsgeld wird das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten drei abgerechneten Kalendermonate, bei wöchentlicher Abrechnung der letzten 13 abgerechneten Wochen vor Beginn der Schutzfrist nach § 3 Abs. 2 MuSchG gewährt. Es beträgt höchstens 13 € für den Kalendertag. Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt sowie Tage, an denen infolge von Kurzarbeit, Arbeitsausfällen oder unverschuldeter Arbeitsversäumnis kein oder ein vermindertes Arbeitsentgelt erzielt wurde, bleiben außer Betracht. Ist danach eine Berechnung nicht möglich, so ist das durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt einer gleichartig Beschäftigten zugrunde zu legen (§ 200 Abs. 2 RVO).

Übersteigt das Arbeitsentgelt 13 € pro Tag, wird der übersteigende Betrag vom Arbeitgeber gezahlt. Allerdings bekommt dieser den Zuschuss in vollem Umfang von der sog. Ausgleichskasse U2 erstattet (s. § 1 Abs. 2 Nr. 1 AAG).

In allen anderen Fällen wird Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengelds gezahlt. Das Mutterschaftsgeld wird für sechs Wochen vor der Entbindung und für acht Wochen, bei Mehrlings- und Frühgeburten für zwölf Wochen unmittelbar nach der Entbindung gewährt. Bei Frühgeburten und sonstigen vorzeitigen Entbindungen verlängert sich die Bezugsdauer nach der Entbindung um den Zeitraum, der vor der Entbindung nicht in Anspruch genommen werden konnte.

Für die Zahlung des Mutterschaftsgelds vor der Entbindung ist das Zeugnis eines Arztes oder einer Hebamme maßgebend, in dem der mutmaßliche Entbindungstag angegeben ist. Das Zeugnis darf nicht früher als eine Woche vor Beginn der Schutzfrist (§ 3 Abs. 2 MuSchG) ausgestellt sein. Bei Geburten nach dem mutmaßlichen Tag der Entbindung verlängert sich die Bezugsdauer vor der Geburt entsprechend (§ 200 Abs. 3 RVO).

6. Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, nicht aber die Kosten der Mittel (§ 24a Abs. 1 SGB V). Allerdings haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, soweit sie ärztlich verordnet werden (§ 24a Abs. 2 SGB V). Als empfängnisverhütende Mittel in diesem Sinne kommen neben der „Antibabypille” weitere Mittel in Betracht (Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 15.2.2004).

Im Zusammenhang mit einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch werden ärztliche Beratungen über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft sowie ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für einen Schwangerschaftsabbruch gewährt. Ferner besteht Anspruch auf umfassende ärztliche Behandlung sowie Krankenhausbehandlung. Bei Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Krankengeld (§ 24b SGB V).

Seit 1.1.2004 werden die Kosten einer Sterilisation durch die Krankenkassen nur noch übernommen, wenn eine Krankheit des Versicherten vorliegt.

7. Familienversicherung

Seit dem 1989 haben Ehegatten und Kinder einen eigenständigen Versicherungsanspruch. Sie erhalten im Wesentlichen die gleichen Leistungen wie die Mitglieder (Ausnahmen: Krankengeld, laufendes Mutterschaftsgeld). Als Kinder gelten die ehelichen, die nichtehelichen, die adoptierten Kinder, aber auch die Stiefkinder und die Enkel, wenn die beiden zuletzt genannten Personengruppen überwiegend unterhalten worden sind, ferner die Pflegekinder (§ 10 SGB V).

Für Kinder von mitversicherten Kindern besteht ebenfalls ein Anspruch aus der Familienversicherung. Hier ist en überwiegender Unterhalt als Voraussetzung nicht gefordert. Ehegatten sind für die Zeit der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz (vgl. IX, 5) sowie der Elternzeit nicht familienversichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Für Kinder besteht der Anspruch bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Kinder, die sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr leisten, haben längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres Anspruch. Im Falle der Unterbrechung oder Verzögerung der Schulausbildung durch die Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht wird der Anspruch auch über das 25. Lebensjahr hinaus gewährt, und zwar für einen dem Zeitraum dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum. Für Kinder, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, besteht der Anspruch ohne Altersgrenze. Für Kinder, die das 18., aber noch nicht das 23. Lebensjahr vollendet haben, besteht die Familienversicherung, wenn sie nicht erwerbstätig sind.

Anspruch aus der Familienkrankenversicherung besteht nur dann, wenn der Angehörige sich im Inland aufhält (Ausnahme: zwischen- und überstaatliches Recht), nicht selbst krankenversichert und nicht versicherungsfrei (Ausnahme: geringfügige Beschäftigung) ist, nicht hauptberuflich selbständig tätig ist und kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ¹/₇ der monatlichen Bezugsgröße überschreitet. Im gesamten Bundesgebiet gelten hier im Jahre 2008 355 €. Handelt es sich bei dem Familienangehörigen allerdings um einen geringfügig Beschäftigten (vgl. II, 9c), sind 400 € im Monat maßgebend.

Für Kinder besteht aber dann kein Anspruch, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte

• nicht Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung ist und

• ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze bezieht (im Jahr 2008 sind jährlich 48 150 € bzw. monatlich 4 012,50 € maßgebend, in sog. Bestandsfällen – vgl. II, 4 – gelten 43 200 € im Jahr bzw. 3 600 € im Monat) und

• sein Gesamteinkommen regelmäßig höher ist als das des in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Ehegatten.

Sind die Voraussetzungen für die Familienversicherung mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.

Das Mitglied hat auch die Familienversicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke entwickelt. Vgl. zur Familienversicherung auch Eilts, NWB F. 27 S. 5659 ff.

8. Bonus – Wahltarife – Betreuungsleistungen

Die Krankenkasse kann in bestimmten Fällen durch ihre Satzung eine Bonuszahlung an Versicherte vorsehen (§ 65a SGB V). Dabei geht es zunächst um chronisch Kranke, die regelmäßig Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen. Außerdem kann ein Bonus sowohl für Versicherte als auch für Arbeitnehmer vorgesehen werden, wenn die Arbeitnehmer an Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber teilnehmen.

Nach dem durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz mit Wirkung seit dem 1.4.2007 neu gefassten § 53 SGB V müssen bzw. können die Krankenkassen für bestimmte Mitglieder Wahltarife vorsehen.

Die gesetzlichen Krankenkassen führen seit 1.1.2004 die Krankenbehandlung der meisten Sozialhilfeempfänger durch und erhalten von den Sozialhilfeträgern Ersatz ihrer Aufwendungen sowie eine Verwaltungskostenpauschale (§ 264 Abs. 2 bis 7 SGB V). Betreut werden auch Empfänger laufender Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.

Seit 1.4.2007 gehören auch Empfänger von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) dazu.

9. Kostenerstattung anstelle von Sach- und Dienstleistungen

Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen.

Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der Ärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine entsprechende Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen. Außerdem muss sichergestellt sein, dass eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Ärzten, die kollektiv auf die Zulassung verzichtet haben, ist nicht möglich.

Die Satzung der Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichend Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzunehmen. Außerdem hat sie zu bestimmen, dass Zuzahlungen in Abzug zu bringen sind. Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, zahlen vorgeschriebene Zuzahlungen also nicht an die Leistungserbringer. Ihnen werden sie vom Erstattungsbetrag abgezogen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.