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LSG Niedersachsen-Bremen Urteil v. - L 16/1 KR 541/14

Streitig ist die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) a.F ... Die Klägerin betreibt das F. Krankenhaus in G ... Dieses behandelte in der Zeit vom 22. Januar bis 4. Februar 2009 die am 29. November 2008 -in der 34. Schwangerschaftswoche- geborene H. sowie vom 23. Januar bis zum 4. Februar 2009 ihren ebenfalls am 29. November 2008 geborenen Zwillingsbruder I ... Die Säuglinge waren am 22. Januar bzw 23. Januar 2009 wegen der Aufnahmediagnosen J12.1 Pneumonie durch Respiratory-Syncytial-Viren (RSV), Q37.5 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte (J.), J20.8 akute Bronchitis durch sonstige nicht näher bezeichnete Erreger, J21.0 akute Bronchiolithis durch Respiratory-Syncytial-Viren (K.) bei deutlich reduziertem Allgemeinzustand notfallmäßig durch den behandelnden Kinderarzt L. in das Krankenhaus der Klägerin eingewiesen worden. Beide Säuglinge waren bereits vom 29. November 2008 bis 8. Januar 2009 (Diagnose: Eutrophes Frühgeborenes 34. Schwangerschaftswoche) in der Klinik für Neonatologie der Klägerin in stationärer Behandlung. Das Krankenhaus rechnete für I. die DRG E40A (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung mehr als 24 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung im Kindesalter, mehr als 72 Stunden oder Alter unter 16 mit ARDS oder äußerst schweren CC) und für H. die DRG E70A (Keuchhusten und akute Bronchiolithis) ab. Auf die Rechnungen zahlte die Beklagte jeweils den vollen Rechnungsbetrag. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen und im Lande Bremen (MDK) zu den Fragen "Wurde die korrekte Hauptdiagnose abgerechnet bzw was hat den Krankenhausaufenthalt veranlasst?" Mit Schreiben vom 23. Februar 2009 teilte der MDK der Klägerin jeweils Folgendes mit: "Gemäß § 275 Abs 1c SGB V informieren wir Sie hiermit über unseren Prüfauftrag der og Krankenkasse im hier aufgeführten Behandlungsfall. Die Krankenkasse fragt: "Wurde die korrekte Hauptdiagnose gemeldet bzw was hat den Krankenhausaufenthalt veranlasst"? ND B3788 ND:J9098 HD: J210 ND: B370?" Daher bitten wir Sie um Zusendung folgender Unterlagen von allen an der Behandlung der og Patientin/dem og Patienten beteiligten Abteilungen: Endgültiger Entlassungsbericht, Verlegungsbericht, Verlaufsbericht Prozedurenberichte soweit erfolgt zB OP-Bericht, Herzkatheterbericht, Beatmungsprotokolle etc. Kumulatives Laborblatt Bei der kassenseitigen Frage nach Zusatzentgelten bitten wir Sie um geeignete Kopien aus der Krankenakte, die Art und Umfang der abgerechneten Zusatzentgelte sicher belegen.

Fundstelle(n):
CAAAF-79109

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LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

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