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LSG Hamburg Urteil v. - L 1 KR 36/18

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit zahnärztlicher Behandlung durch Dr. L. in M ... Der Kläger leidet an einer Trigeminusneuralgie. Am 23. Dezember 2013 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Störfelduntersuchung bei Dr. L. in M ... In dem Schreiben schildert der Kläger ausführlich seine gesundheitlichen Probleme, die bisherigen Behandlungsversuche und wie er auf Dr. L. gestoßen war. Wörtlich heißt es in dem Schreiben zuletzt "Würde die Kasse für die Diagnose und Behandlung bei Dr. L. (Anlage 9) aufkommen?" Seinem Antrag fügte er unter Anlage 9 eine E-Mail des Dr. L. bei, welcher Röntgenaufnahmen des Klägers befundet hatte, jedoch ohne den Kläger persönlich zu untersuchen und welcher zuletzt ausführte: "Zur Abklärung raten wir Ihnen eine Störfelduntersuchung an. Im Anhang finden Sie weitere Informationen." Im Anhang findet sich sodann eine Kostenübersicht, die einzelne mögliche Positionen einer Diagnose und Behandlung aufführt (im Einzelnen: Cavitat - Ultraschalluntersuchung, OroTox-Test (Zahngiftmessung), optional: Kinesiologie, optional: LTT/TT-Test, optional: Speicheltest zur Abklärung von chronisch-toxischen Metallbelastungen, aktuelles Panorama-Röntgenbild, aktuelles DVT, Gesamtkosten: 600 - 1300; anschließend fielen oftmals Operationen an, hierbei würden alle Störfelder in einem Kieferquadranten entfernt, Kosten pro Operation und Nachbehandlungen 1800 - 2500). Mit Bescheid vom 1. September 2014 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Die Behandlung sei nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 21. November 2014). Mit Gerichtsbescheid vom 13. März 2018 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit der begehrten zahnärztlichen Behandlung in Form von Störfeldtests und Störfeldtherapie zu versorgen. Denn der Antrag des Klägers vom 23.12.2013 gelte gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt. Die Beklagte habe erst 8 Monate nach Antragseingang über den Antrag des Klägers entschieden, ohne den MDK zu konsultieren oder ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte durchzuführen, und habe somit eindeutig die Frist von 3 Wochen gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht eingehalten. Auch die weiteren vom Bundesozialgericht in seiner Rechtsprechung zum § 13 Abs. 3a SGB V aufgestellten Voraussetzungen seien gegeben. Die Regelung erfasse u.a. Ansprüche auf Krankenbehandlung. Einen solchen Anspruch mache der Kläger, der als gesetzlich Versicherter auch leistungsberechtigt sei, auch geltend. Der Antrag sei auch hinreichend bestimmt durch die Bezugnahme auf den Kostenvoranschlag des Dr. L ... Der Kläger habe die Leistung auch subjektiv für erforderlich halten dürfen, nachdem er alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft habe. Die von Dr. L. angebotene ganzheitliche Zahnbehandlung liege nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges, weil es sich dabei immer noch um Krankenbehandlung handele. Der Kläger greife, nachdem sämtliche bisherigen Behandlungen (nebst dem Entfernen von Zähnen) erfolglos geblieben seien, auf die Störfeldtherapie zurück und habe sie für erforderlich halten dürfen, weil ihm nichts anderes mehr helfe. Gegen den ihr am 16. März 2018 zugestellten Gerichtsbescheid wendet sich die Beklagte mit der am 23. März 2018 eingelegten Berufung, mit welcher sie geltend macht, der Kläger habe die beantragte Leistung subjektiv nicht für erforderlich halten dürfen, da ihm von keinem ihn behandelnden Arzt zu der angestrebten Behandlung geraten worden sei. Außerdem liege die Leistung außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierauf weise die Praxis des Dr. L. auf ihrer Internetseite auch selbst hin. Selbst wenn man eine fiktive Genehmigung annehme, habe das Gericht ungeprüft gelassen, ob diese nicht durch Zeitablauf oder Veränderung des Gesundheitszustandes erledigt gewesen sei. Darüber hinaus habe sie, die Beklagte, die fiktive Genehmigung wirksam durch Bescheid vom 9. März 2018 zurückgenommen. Schließlich regele § 13 Abs. 3 SGB V ausschließlich Kostenerstattungsansprüche, schon aus diesem Grund sei eine Verurteilung zur Erbringung einer Sachleistung rechtswidrig.

Fundstelle(n):
BAAAH-11758

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LSG Hamburg, Urteil v. 07.03.2019 - L 1 KR 36/18

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