Sozialrecht | Rückzahlungspflicht des Krankenhauses bei falscher Rechnung (SG)
Ein Krankenhaus, das zur Behandlung
gesetzlich Versicherter zugelassen ist, muss nachweisen, dass die für die
Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich
stattgefunden haben. Kann das Krankenhaus den Nachweis nicht führen, muss es
anteilig die von der Krankenkasse bereits gezahlte Vergütung zurückerstatten
(SG Detmold, Urteil vom - S 24 KR 48/15).
Hintergrund: Die Höhe des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses ergibt sich aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem (G-DRG). Diesem System liegt das sogenannte "Grouping" zugrunde, bei dem aus den von dem ärztlichen Personal ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien sind eng nach ihrem Wortlaut auszulegen. Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (§ 17b Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG).
Sachverhalt: Der 1932 geborene bei der klagenden Krankenkasse Versicherte befand sich im Februar 2012 für ca. 2 Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus der Beklagten in stationärer Behandlung. Diese forderte hierfür von der Klägerin eine Vergütung in Höhe von rund 9.300 EUR, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sog. Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften.
Hierzu führten die Richter des SG Detmold weiter aus:
Die Auswertung der Krankenakte hat ergeben, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordert eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie.
Vorliegend ist der diensthabende Arzt aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung wurden keine weiteren Maßnahmen veranlasst.
Ebenso wenig war eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt.
Das Gericht folgte bei seiner Entscheidung der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht. Das Urteil ist rechtskräftig.
Quelle: Justiz NRW online (il)
Fundstelle(n):
NWB NAAAG-40444