BSG Beschluss v. - B 6 KA 44/15 B

Wirtschaftlichkeitsprüfung - Auffälligkeitsprüfung - Rechtmäßigkeit - Beurteilung nach jeweils im Prüfungszeitraum geltenden Recht - sozialgerichtliches Verfahren - Zurückweisung der Berufung durch Beschluss - Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst keine umfassende Frage-, Aufklärungs- und Informationspflicht

Gesetze: § 106 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5, § 106 Abs 2 Nr 2 SGB 5 vom , § 106 Abs 2 S 2 Halbs 1 SGB 5 vom , § 106 Abs 2 S 2 Halbs 2 SGB 5 vom , § 106 Abs 5e S 1 SGB 5 vom , § 124 Abs 1 SGG, § 153 Abs 4 S 1 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 46 Abs 8 GKV-WSG, Art 1 Nr 72 Buchst b DBuchst c GKV-WSG

Instanzenzug: Az: S 27 KA 52/11 Urteilvorgehend Landessozialgericht Hamburg Az: L 5 KA 66/13 Urteil

Gründe

1I. Im Streit steht ein Regress wegen Überschreitung der Richtgrößen für Heilmittel.

2Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Facharzt für Orthopädie im Bezirk der zu 6. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom setzte die Prüfungsstelle wegen Überschreitung der Richtgrößen für Heilmittel im Jahr 2007 einen Regress in Höhe von 64 298 Euro fest; den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Beschwerdeausschuss mit Beschluss vom zurück. Auf die Klage des Klägers hat das SG den Beschluss des Beklagten wegen nicht ausreichender Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten aufgehoben und diesen zur Neubescheidung verurteilt (). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (). Der Beklagte habe weder erkennbare und ihm bekannte Praxisbesonderheiten des Klägers unberücksichtigt gelassen noch habe er dem Kläger eine individuelle Richtgröße anbieten müssen. Auch habe der Beklagte ihn nicht entgegen § 106 Abs 2 Satz 6 SGB V aF in die Richtgrößenprüfung einbezogen; der Kläger könne aus dieser Regelung kein subjektives Recht herleiten, dass der Beklagte verpflichtet wäre, den dort genannten Prozentsatz der in die Auffälligkeitsprüfung einzubeziehenden Ärzte einzuhalten. Die Beschränkung betreffe erkennbar allein das Verhältnis zwischen Prüfungsstelle und Aufsichtsbehörde und gebe einzelnen Ärzten kein Abwehrrecht. Ob diese Grenze im Streitfall überschritten gewesen sei, könne deshalb dahinstehen.

3Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

4II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

51. Soweit der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist bereits zweifelhaft, ob die Beschwerde in vollem Umfang den Darlegungsanforderungen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) genügt; im Übrigen ist sie jedenfalls unbegründet.

6Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt. Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG <Kammer> SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

7Streng genommen hat der Kläger bereits keine Rechtsfrage formuliert, sondern stattdessen einen Rechtssatz des LSG dargestellt, auf dem dessen Entscheidung beruhen soll, und diesen als "Rechtsfrage, die grundsätzliche Bedeutung hat", bezeichnet. Entnimmt man zugunsten des Klägers diesem Rechtssatz zugleich die Frage, ob der Kläger aus § 106 Abs 2 Satz 6 SGB V aF ein subjektives Recht der Art herleiten kann, dass der Beklagte ihm gegenüber verpflichtet wäre, die jetzt in § 106 Abs 2 Satz 7 SGB V nF normierte Begrenzung der in die Auffälligkeitsprüfung einzubeziehenden Ärzte einzuhalten oder ob diese Beschränkung erkennbar allein das Verhältnis zwischen Prüfungsstelle und Aufsichtsbehörde betrifft, ist diese Frage nicht klärungsfähig, weil § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V vorliegend keine Anwendung findet. Die Regelung wurde durch Art 1 Nr 72 b cc des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom (BGBl I 378, 404) mit Wirkung zum (Art 46 Abs 8 GKV-WSG) eingeführt; der Rechtsstreit betrifft jedoch einen Regress für das Jahr 2007.

8Die Rechtmäßigkeit von Regressfestsetzungen und anderen Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung beurteilt sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats nach dem im jeweiligen Prüfungszeitraum geltenden Recht (vgl BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 37 ff mwN). Danach sind für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungs- oder Behandlungsweise in Prüfzeiträumen, die vor Inkrafttreten einer Gesetzesänderung abgeschlossen waren, die zum früheren Zeitpunkt geltenden Rechtsvorschriften maßgeblich, soweit es die materiell-rechtlichen Vorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung betrifft, es also um die Frage geht, nach welchen Grundsätzen diese Prüfung stattfindet und was ihr Gegenstand ist. Etwas anderes gilt nach der Senatsrechtsprechung lediglich dann, wenn es um die Gestaltung des Prüfverfahrens als solches geht, etwa bei Regelungen über die Zuständigkeit, die Besetzung von Verwaltungsstellen, das Verfahren bzw die Form von Entscheidungen. Verfahrensvorschriften werden nach allgemeinen Grundsätzen mit ihrem Inkrafttreten unmittelbar wirksam.

9Die in § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V normierte Begrenzung der Zahl der in die Prüfung einzubeziehenden Ärzte stellt - ebenso wie die in § 106 Abs 5e Satz 1 SGB V bestimmte Suspendierung von Regressen ohne vorherige Beratung (BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 40 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 33) oder die Verkürzung der Ausschlussfrist für Richtgrößenprüfung auf zwei Jahre durch § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V ( Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 53 vorgesehen) - eine materiell-rechtliche Vorschrift dar. § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V regelt nicht das Verwaltungsverfahren im eigentlichen Sinne, sondern vielmehr die Voraussetzungen, unter denen eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen kann: Ebenso wie die Zweijahresfrist des § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V eine zeitliche Grenze für die Durchführung von Prüfverfahren bestimmt, gibt § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 1 SGB V eine quantitative Begrenzung vor.

102. Soweit der Kläger einen Verfahrensmangel in Form eines Verstoßes gegen den Grundsatz der mündlichen Verhandlung (§ 124 Abs 1 SGG) rügt, ist schon zweifelhaft, ob seine Beschwerde in vollem Umfang den Darlegungsanforderungen genügt; unabhängig davon ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet. Wer die Zulassung der Revision wegen eines Verfahrensmangels begehrt, muss gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau bezeichnen. Zudem müssen die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dargestellt und es muss - sofern nicht ein absoluter Revisionsgrund iS von § 202 S 1 SGG iVm § 547 ZPO geltend gemacht wird - darüber hinaus dargelegt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4 mwN).

11Der vom Kläger benannte Verstoß gegen den in § 124 Abs 1 SGG normierten Grundsatz, dass ein Rechtsstreit auf Grund einer mündlichen Verhandlung entschieden wird, liegt schon deswegen nicht vor, weil das LSG eine mündliche Verhandlung durchgeführt hat. Soweit der Kläger einen Verfahrensmangel darin sieht, dass das Berufungsgericht zunächst einen Hinweis gegeben habe, es werde die Berufung zurückweisen, weil es sie einstimmig für unbegründet halte (§ 153 Abs 4 Satz 1 SGG), während es sodann ohne anderweitigen Hinweis aufgrund mündlicher Verhandlung der Berufung stattgegeben habe, fehlt es wiederum an der Benennung einer bundesrechtlichen Verfahrensnorm, die hierdurch verletzt worden sein soll. Unterstellt, der Kläger sähe § 153 Abs 4 SGG als verletzt an, liegt ein Verstoß gegen diese Norm nicht vor. Nach § 153 Abs 4 Satz 1 SGG kann das LSG die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält; die Beteiligten sind vorher anzuhören (Satz 2 aaO). Gegen diese Vorgaben könnte das LSG allenfalls dann verstoßen haben, wenn sich § 153 Abs 4 SGG entnehmen ließe, dass das Berufungsgericht an eine einmal getroffene Entscheidung, durch Beschluss zu entscheiden, gebunden wäre. Dies ist jedoch nicht der Fall. Die Entscheidung, die Berufung durch Beschluss nach § 153 Abs 4 Satz 1 SGG zurückzuweisen, steht im pflichtgemäßen Ermessen des Berufungsgerichts und kann nur auf fehlerhaften Gebrauch - das heißt sachfremde Erwägungen und grobe Fehleinschätzung - überprüft werden (stRspr des BSG, vgl BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 13 S 38; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 7 RdNr 27). Steht aber bereits die Entscheidung des Gerichts, auf die für den Regelfall vorgegebene mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 1 SGG) zu verzichten, in dessen Ermessen, so gilt dies erst recht für die Entscheidung, von einer zunächst beabsichtigten Entscheidung durch Beschluss abzusehen. Besteht keine Bindung, kann sich daraus, dass das LSG nicht mehr an der ursprünglich beabsichtigten Entscheidung durch Beschluss festhält, sondern eine mündliche Verhandlung durchführt, kein Verfahrensverstoß ergeben.

12Sofern der Kläger einen Verfahrensverstoß darin erblickt, dass ihm durch die Ankündigung einer Entscheidung durch Beschluss die Gelegenheit genommen worden sei, weitere Ausführungen zu machen, fehlt es ebenfalls an der Benennung einer bundesrechtlichen Verfahrensnorm, die hierdurch verletzt worden sein soll. Selbst wenn man unterstellte, dass der Kläger eine Gehörsverletzung rügen will, ginge der Einwand in der Sache fehl: Der Kläger hat mit der Ladung zum Termin, deren Eingang am seine Bevollmächtigte bestätigt hat, Kenntnis darüber erlangt, dass das Gericht nicht an seiner ursprünglichen Auffassung festzuhalten gedenkt. Somit hätte bis zur Durchführung der mündlichen Verhandlung am noch ausreichend Gelegenheit zu weiteren Darlegungen bestanden.

13Dass das LSG an seiner ursprünglichen Einschätzung, die Berufung durch Beschluss als unbegründet zurückzuweisen, nicht festgehalten hat, stellt schließlich auch keine "Überraschungsentscheidung" dar. Eine solche liegt nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (vgl BVerfGE 84, 188, 190; 86, 133, 144 f; 98, 218, 263) wie auch des BSG (vgl BSG SozR 3-4100 § 103 Nr 4 S 23; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 17) dann vor, wenn das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine Wende gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall, denn Art 103 Abs 1 GG begründet keine umfassende Frage-, Aufklärungs- und Informationspflicht des Gerichts (stRspr des BVerfG, vgl BVerfGE 66, 116, 147; 84, 188, 190; 86, 133, 144 f). Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll lediglich verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten ( - NZS 2004, 660 ff unter Hinweis auf BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 1 mwN). Vorliegend hat das LSG schon keine dezidierte Rechtsauffassung zu erkennen gegeben, von der es nachfolgend wieder abgerückt ist, sondern lediglich pauschal zu erkennen gegeben, dass es die Berufung - zunächst - als unbegründet eingeschätzt hat.

14Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

15Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom , die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz).

Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2016:170216BB6KA4415B0

Fundstelle(n):
PAAAF-72003

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