Dokument LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 02.06.2014 - L 4 KR 259/11

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LSG Niedersachsen-Bremen Urteil v. - L 4 KR 259/11

Die Beteiligten streiten um die Wegegeld-Vergütung für Hebammenleistungen bei Hausgeburten in drei Versichertenfällen, die zunächst in getrennten Rechtsstreiten entschieden und vom erkennenden Senat zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden sind. Die Klägerin ist im Jahr 1957 geboren und gelernte Hebamme, seit 1980 als freiberufliche Hebamme in Stadt und Landkreis K. tätig und im streitigen Zeitraum wohnhaft in L., südwestlich von K ... Der erste Vergütungsstreit betrifft die Versicherte M., geb. 1975, Versicherte der Beklagten und im streitigen Zeitraum wohnhaft in der N. in O. (im Folgenden: Versichertenfall 1). Die Klägerin betreute die Versicherte im Zeitraum vom 1. Juli 2006 bis zum 5. Januar 2007, am 19. Dezember 2006 wurde das Kind im Wege der von Anfang an geplanten Hausgeburt geboren. Die Entfernung zwischen der Wohnung bzw. Praxis der Klägerin und der Wohnung der Versicherten betrug 73 km einfache Strecke = 146 km hin und zurück. Die Klägerin stellte am 29. Januar 2007 gegenüber der Beklagten die Rechnung in Höhe von ca. 3.000,- Euro, darin enthalten Wegegeld in Höhe von ca. 1.800,- Euro, das von der Beklagten um die im Versichertenfall 1 streitige Summe von 937,50 Euro gekürzt wurde. Der zweite und dritte Vergütungsstreit betrifft Frau P., geb. 1980, Versicherte der Beklagten und im streitigen Zeitraum wohnhaft in der Q., R ... Diesem Vergütungsstreit liegen zwei Hausgeburten zugrunde. Die Klägerin betreute die Versicherte in der Zeit vom 2. Februar bis zum 6. Juni 2005 sowie vom 28. Januar bis zum 2. November 2006. Die beiden Kinder wurden im Wege der von Anfang an geplanten Hausgeburt am 17. Mai 2005 sowie am 27. September 2006 geboren. Die Entfernung zwischen der Wohnung bzw. Praxis der Klägerin und der Wohnung der Versicherten betrug 85 km einfache Strecke = 170 km hin und zurück. Die Klägerin stellte der Beklagten die Rechnungen vom 14. Juni 2005 und 6. November 2006 in Höhe von ca. 3.500,- Euro bzw. ca. 4.800,- Euro, in denen Wegegeld in Höhe von ca. 2.500,- Euro bzw. 3.700,- Euro enthalten war. Die Beklagte kürzte das Wegegeld um 601,55 Euro (Rechnung vom 14. Juni 2005) sowie um 2.868,80 Euro (Rechnung vom 6. November 2006) (Versichertenfälle 2 und 3). Die Klägerin betrieb jeweils das Mahnverfahren vor dem Amtsgericht S. (Zentrales Mahngericht), das die Mahnsachen nach jeweiligem Widerspruch der Beklagten als Klagverfahren an das Sozialgericht (SG) Osnabrück abgab. Der Versichertenfall 1 ist am 8. August 2008 beim SG eingegangen und dort unter dem Aktenzeichen S 13 KR 361/08 geführt worden. Die Versichertenfälle 2 und 3 sind als einheitliche Klage ebenfalls am 8. August 2008 beim SG eingegangen und dort unter dem einheitlichen Aktenzeichen S 13 KR 360/08 geführt worden. Zur Begründung hat die Klägerin in beiden Klagverfahren jeweils einheitlich vorgetragen, ihr stünde uneingeschränktes Wegegeld für jede der von ihr zu der jeweiligen Versicherten zurückgelegten Hin- und Rückfahrten zu, ohne Kürzungsberechtigung seitens der Beklagten. Rechtsgrundlage sei § 4 Abs. 2 der Hebammen-Gebührenverordnung (HebGV) in der bis zum 31. Juli 2007 geltenden Fassung. Der sich hieraus ergebende Anspruch auf Wegegeld sei uneingeschränkt zu erfüllen, weil in den jeweiligen Versichertenfällen keine, näher am Wohnort der Versicherten tätige Hebamme mit der Bereitschaft zur Hausgeburt verfügbar gewesen sei und gerade auch die von der Beklagten benannten, näher am Wohnort der Versicherten tätigen Hebammen im streitigen Zeitraum keine Hausgeburten hätten ausführen können/wollen. Die Beklagte hat vor dem SG in beiden Klagverfahren einheitlich erwidert, nach der in Rede stehenden Rechtsgrundlage des bis zum 31. Juli 2007 geltenden § 4 HebGV werde zwar grundsätzlich die tatsächlich zurückgelegte Wegstrecke von dem Wohnort bzw. der Praxis der Hebamme zur Versicherten (hin und zurück) im Wege des Wegegeldes vergütet. Daneben sei jedoch der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gem. § 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu beachten, wobei es vorliegend als unwirtschaftlich zu betrachten sei, dass nach den vorliegenden Rechnungen jeweils mehr als 60 Prozent ausschließlich auf Wegegelder entfielen. Seine konkrete Ausprägung erfahre der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz in § 4 Abs. 3 HebGV. Nach Satz 1 der Vorschrift könne die Krankenkasse Wegegelder ablehnen, wenn die in Anspruch genommene Hebamme mehr als 20 km weiter entfernt wohne bzw. ihre Praxistätigkeit ausübe als die nächstwohnende/praxisausübende Hebamme (sog. Toleranzgrenze von 20 km). Vorliegend könnten von der Beklagten Hebammen namentlich benannt werden, die im streitigen Zeitraum in kürzerer Entfernung als der Toleranzgrenze ausgehend vom Wohnort der Versicherten tätig bzw. wohnhaft gewesen seien. - Die entsprechenden Listen hat die Beklagte vor dem SG vorgelegt. Im Versichertenfall 1 sind von der Beklagten benannt worden: 1. Frau T. in U., 2. Frau V. in W., 3. Frau X. in Y ... In den Versichertenfällen 2 und 3 sind von der Beklagten namentlich benannt worden: 1. Frau T. in U., 2. Frau V. in W., 3. Frau X. in Y., 4. Frau Z. in AA ...

Fundstelle(n):
GAAAE-74391

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