Gründe

9Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg.

10A. Die von der Beklagten geltend gemachten Verfahrensmängel liegen nicht vor.

11Eine Beiladung der an der Vereinbarung des EBM-Ä Beteiligten ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; - zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä siehe BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine solche einfache Beiladung ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), und die fehlende einfache Beiladung kann nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden (anders als eine sog notwendige, siehe § 168 Satz 2 SGG, vgl zB BSG vom 23.3.2011 aaO RdNr 11).

12Die weitere Rüge, das LSG hätte dem Bewertungsausschuss oder jedenfalls den in ihm vertretenen, am Zustandekommen des EBM-Ä beteiligten Vertragspartnern Gelegenheit zur Stellungnahme geben müssen, greift ebenfalls nicht durch. Dafür lässt sich dem Bundesrecht keine Rechtsgrundlage entnehmen. Auch bei anderen untergesetzlichen Rechtsnormen wie zB Satzungen und Rechtsverordnungen besteht kein Anspruch des Normgebers, vom Gericht angehört zu werden, wenn dieses beabsichtigt, eine Rechtsnorm für unwirksam zu erachten.

13B. In der Sache haben das SG und das LSG zutreffend entschieden, dass die Klägerin das Recht hat, bei der Abrechnung neurologischer Behandlungsfälle den neurologischen Ordinationskomplex in Ansatz zu bringen und vergütet zu erhalten.

14Die inhaltliche Überprüfung des Begehrens der Klägerin erfolgt hier anhand des Bescheides der Beklagten vom 10.7./15.11.2006, mit dem diese den Antrag der Klägerin auf Abrechnung auch des neurologischen Ordinationskomplexes zurückwies, und nicht anhand eines bestimmten Quartalshonorarbescheides. Dies unterliegt keinen Bedenken. Der Senat hat wiederholt entschieden, dass Vorfragen, die Auswirkungen auf die vertragsärztliche Honorierung für mehrere Quartale haben, eigenständiger Klärung - losgelöst von der Anfechtung eines konkreten Honorarbescheides - zugänglich sind (vgl zusammenfassend BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 12 - 14). Der Sachprüfung steht eine etwaige Bestandskraft bereits vor dem 15.11.2006 ergangener Honorarbescheide nicht entgegen; denn die Beklagte hat den Rechtsweg für das Begehren der Klägerin, den neurologischen Ordinationskomplexes anerkannt zu erhalten, durch die eigenständige Ablehnung dieses Begehrens - durch Bescheid vom 10.7./15.11.2006 - neu eröffnet.

15Der Anspruch der Klägerin auf Abrechnung des neurologischen Ordinationskomplexes folgt daraus, dass die im EBM-Ä insoweit normierte Abrechnungsbeschränkung ungeachtet dessen, dass sich aus § 87 SGB V eine dafür ausreichende Rechtsgrundlage ergibt (unten 1.), in ihrer Ausgestaltung zu beanstanden ist (unten 2.).

161. Die Regelungen der §§ 87 ff SGB V ergeben eine ausreichende gesetzliche Grundlage für Bestimmungen im EBM-Ä, die die Abrechenbarkeit von Ordinationskomplexen regeln. Der vom SG vertretenen gegenteiligen Auffassung ist nicht zu folgen.

17Wie der Senat im Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 40/07 R - (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16) ausgeführt hat, ergaben sich aus dem SGB V ausreichende Rechtsgrundlagen für vielfältige differenzierende Regelungen im EBM-Ä. Der Senat hat in diesem Urteil anhand von Qualifikationsanforderungen ausgeführt, dass als gesetzliche Grundlage für die zum 1.4.2005 getroffenen Neuregelungen des EBM-Ä sowohl § 87 wie auch § 82 Abs 1 und § 135 Abs 2 SGB V in Betracht kommen (BSG aaO Leitsatz 1 und RdNr 18 ff).

18Die Regelungen des SGB V reich(t)en auch dafür aus, im EBM-Ä sog Ordinationskomplexe vorzusehen. Diese werden im SGB V heute als Versichertenpauschale bezeichnet, früher wurden sie von den Begriffen Leistungskomplex oder Fallpauschale umfasst. Eine Ermächtigung des Bewertungsausschusses zur Festlegung solcher Komplexpauschalen lag im Zeitpunkt der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 vor.

19Schon seit dem 1.1.1993 bestand aufgrund des § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V (in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, BGBl I 2266) die Möglichkeit, Gesamtpauschalen für Teile des Leistungsgeschehens bei einem Versicherten festzulegen. Der Senat hat diese Bestimmung in ständiger Rechtsprechung als ausreichende Rechtsgrundlage für die Schaffung der sog Praxisbudgets (mit-)herangezogen (vgl zB BSG vom 28.1.2009 - B 6 KA 50/07 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 19 mwN). Erst recht reichte die zum 1.1.2004 geschaffene Regelung des § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V (idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) mit der ausdrücklichen Ermächtigung zur Schaffung von "Leistungskomplexen oder Fallpauschalen" aus, um sog Ordinationsgebühren bzw Ordinationskomplexe zu schaffen, wie dies in der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 erfolgt ist. Dies ist ab dem 1.4.2007 in Gestalt der Regelungen des § 87 Abs 2b, Abs 2c, Abs 2d Satz 1 und 2 SGB V (Neufassung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) in der Weise weitergeführt worden, dass die Abrechnung von Versichertenpauschalen sowie Grund- und Zusatzpauschalen vorgesehen werden kann.

20Diese gesetzlichen Regelungen des SGB V ermöglich(t)en es, Regelungen auch darüber zu treffen, wie die Abrechnung und Vergütung bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehr Fachgebiete erfolgen soll.

22Diese Regelung über den ansetzbaren Ordinationskomplex ist nur teilweise rechtmäßig. Zwar kommt dem Bewertungsausschuss grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Ausgestaltung des EBM-Ä zu (vgl zB BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26 ff; BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 27 ff; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 18 f). Dies vermag aber nicht zu rechtfertigen, dass dem Arzt, der für mehrere Fachgebiete zugelassen ist, unabhängig davon, welchem Fachgebiet die im konkreten Behandlungsfall erbrachten Leistungen zuzuordnen sind, in allen seinen Behandlungsfällen einheitlich nur ein Ordinationskomplex aus einem der Fachgebiete zuerkannt wird.

23a) Ohne Weiteres im Rahmen dieses Gestaltungsspielraums hält sich allerdings die Regelung, dass Ärzte mit vertragsärztlichen Zulassungen für zwei (oder mehr) Fachgebiete in einem Behandlungsfall insgesamt jeweils nur einen Ordinationskomplex abrechnen dürfen, gerade auch dann, wenn sie bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringen (vgl I Allgemeine Bestimmungen Abschnitt 4.2 Satz 2 EBM-Ä seit dem 1.4.2005). Diese Regelung entspricht der Systematik des Zulassungsrechts. Bereits in seinem Beschluss vom 9.2.2011 (B 6 KA 44/10 B - betreffend die Beteiligten des vorliegenden Verfahrens) hat der Senat hervorgehoben, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur insgesamt eine Vollzulassung - und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt (BSG aaO RdNr 10 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 102 ff - zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete - und auf BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken). Diesem Ausgangspunkt entspricht es, einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal einen Ordinationskomplex zu vergüten.

24b) Zu beanstanden ist indessen, dass die Regelung des Abschnitts 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä vorgesehen hat, einem für mehrere Fachgebiete zugelassenen Arzt, in allen Behandlungsfällen einheitlich, jeweils den Ordinationskomplex nur aus einem der Fachgebiete zuzuerkennen. Dies bedeutet bei einer Ärztin wie der Klägerin, die schwerpunktmäßig augenärztlich tätig ist und eine dementsprechende Abrechnungsnummer führt, dass sie auch in den Behandlungsfällen, in denen sie ausschließlich neurologische Leistungen erbringt, durchgängig stets nur den augenärztlichen Ordinationskomplex berechnen kann.

25Dies steht nicht in Einklang mit den zulassungsrechtlichen Bestimmungen und den Folgerungen, die sich aus dem Zulassungssystem für das Abrechnungssystem ergeben.

26aa) Nach dem Zulassungsrecht im Vertragsarztrecht des SGB V ist es Ärzten gestattet, für mehrere Fachgebiete die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu erlangen. Solange dies möglich ist und Ärzte hiervon Gebrauch machen, ergibt sich als Konsequenz, dass es dem Arzt auch gestattet sein muss, in allen Fachgebieten, für die er die Zulassung erlangt hat, seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben. Dies schließt im Falle eines EBM-Ä mit einer Aufgliederung der Leistungstatbestände ein, dass der Arzt bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände des jeweiligen Fachgebietes einschließlich des einschlägigen Ordinationskomplexes in Ansatz bringen kann.

27Dieses präjudizierende Gewicht der zulassungsrechtlichen Regelungen ergibt sich aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats. Der Senat hat ausgeführt, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22). Der Senat hat weiterhin bei Vertragsärzten mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete einen Eingriff derart, dass die Fallpunktzahl für seine Behandlungsfälle schematisierend - nicht an dem einzelnen Behandlungsfall orientiert - festgelegt wird, für so wesentlich erachtet, dass dies nicht allein durch die KÄV erfolgen darf, sondern eine normative Grundlage erfordert (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20).

28Diese Rechtsprechung zeigt, dass im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete jedem einzelnen der Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zukommt. Als weitere Folge ergibt sich, dass die dem Vertragsarzt im Zulassungsrecht eingeräumten Möglichkeiten nicht durch das Abrechnungs- und Vergütungsrecht unterlaufen werden dürfen. Dies hat zur Konsequenz, dass es dem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein muss, bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen.

29bb) Die daraus ggf für die KÄV bei der Abrechnung entstehenden Schwierigkeiten müssen bis an die Grenze der Zumutbarkeit hingenommen werden: Nur insoweit, als ein unverhältnismäßiger Aufwand entstehen würde, könnte es in Betracht kommen, von den dargestellten Folgerungen, die sich aus dem Zulassungssystem für das Abrechnungssystem ergeben, Ausnahmen zuzulassen. So liegt es hier aber nicht.

30Die Beklagte und die KÄBV führen als Rechtfertigung für die abrechnungsbeschränkende Regelung vor allem den Gesichtspunkt an, der Gefahr unzulässiger Doppelabrechnungen vorbeugen zu wollen. Zwar ist es durchaus plausibel, dass einer unzulässigen Doppelabrechnung von zwei Ordinationskomplexen in einem Behandlungsfall dann leichter begegnet werden kann, wenn in allen Behandlungsfällen eines Arztes gleichmäßig nur ein bestimmter Ordinationskomplex abrechenbar ist. Die Beklagte hat aber nicht zu widerlegen vermocht, warum - insbesondere in Zeiten ausgedehnter EDV-Abrechnungskontrollen - nicht in vergleichbarer, wohl nur geringfügig aufwendigerer Weise sichergestellt werden kann, dass die Gesamtzahl der vom Arzt in Ansatz gebrachten Ordinationskomplexe nur ebenso so groß ist wie die Gesamtzahl seiner Behandlungsfälle.

31Die schematische Zuweisung des Ordinationskomplexes aus nur einem der Fachgebiete lässt sich auch nicht damit begründen, dass diese Schematisierung der vereinfachten verwaltungstechnischen Abwicklung des Abrechnungswesens diene. Dies mag zutreffen. Der Gesichtspunkt der Verwaltungsvereinfachung und -praktikabilität kann auch grundsätzlich Legitimationskraft zukommen, dies allerdings nur in begrenztem Maße (vgl dazu zB BVerfGE 122, 1, 29; 123, 1, 33; 125, 1, 30; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 388; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 38; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Dem kommt in einem Fall wie hier - auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 GG - kein so großes Gewicht zu, dass damit eine Abweichung von dem Grundsatz gerechtfertigt werden könnte, dass die im vertragsärztlichen Zulassungsrecht angelegte Möglichkeit, in mehreren Fachgebieten tätig zu werden, dann auch bei den daran anknüpfenden Vergütungsregelungen zu beachten ist.

32Ferner ergibt sich eine ausreichende Rechtfertigung für die hier umstrittene EBM-Ä-Regelung auch nicht daraus, dass die alternativ denkbaren Regelungsvarianten aus Sicht des Bewertungsausschusses weniger geeignet gewesen wären. Die Beklagte und die KÄBV machen geltend, der Bewertungsausschuss habe entweder die Abrechnung von Durchschnittswerten zwischen den Ordinationskomplexen oder einen Ansatz je nach dem Schwerpunkt im Behandlungsfall oder ein Auswahlrecht des Arztes oder eine starre Zuordnung eines Ordinationskomplexes vorsehen können. Sie beschreiben die Nachteile sowohl des Ansatzes eines Durchschnittswerts oder eines Auswahlrechts des Arztes (Anreize, evtl durch ein zweites Fachgebiet mit höher bewertetem Ordinationskomplex, aber insoweit nur geringer Fallzahl, unangemessen hohe Honorare zu erlangen) als auch eines variierenden Ansatzes je nach dem Schwerpunkt im Behandlungsfall (hoher Verwaltungsaufwand). Diese jeweiligen Nachteile können indessen, wie sich nach obigen Ausführungen ohne Weiteres erschließt, nicht als so gravierend angesehen werden, dass sie es rechtfertigen könnten, den Grundsatz zu durchbrechen, dass dem für mehrere Fachgebiete zugelassenen Arzt dann auch bei der Abrechnung und Vergütung die Leistungstatbestände des jeweiligen Fachgebietes zuzuerkennen sind.

33c) Die Präjudizierung von Abrechnungs- und Vergütungsregelungen durch Vorgaben des Zulassungsrechts auch im Falle des Ordinationskomplexes ist zudem deshalb sinnvoll, weil andernfalls eine (zusätzliche) Diskrepanz entstünde: In einem neurologischen Behandlungsfall einer Vertragsärztin, die auch augenärztlich zugelassen ist und hier ihren Tätigkeitsschwerpunkt hat, werden gemäß Abschnitt 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä alle übrigen Leistungen - mit Ausnahme des Ordinationskomplexes - nach den Vergütungstatbeständen für neurologische Leistungen honoriert. Innerhalb der Vergütung des Behandlungsfalles entstünde insofern eine Diskrepanz, als hier der augenärztliche Ordinationskomplex und im Übrigen neurologische Leistungen kombiniert würden.

34d) Schließlich kann die in Abschnitt 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä getroffene Regelung auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass sich bei Ärzten wie der Klägerin nur geringfügig höhere Honorarsummen ergäben, wenn sie in jedem einzelnen Behandlungsfall den Ordinationskomplex entsprechend dem Schwerpunkt der erbrachten Leistungen vergütet erhielten. Das Ergebnis rechnerisch nur geringfügig höheren Honorars kann - zumal mit Blick auf die Möglichkeit einer Verlagerung seines Tätigkeitsschwerpunktes in ein anderes seiner Fachgebiete sowie auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 GG - keine Abweichung von dem Grundsatz rechtfertigen, dass die im vertragsärztlichen Zulassungsrecht angelegte Möglichkeit, in mehreren Fachgebieten tätig zu werden, dann auch bei den daran anknüpfenden Vergütungsregelungen zu beachten ist.

35e) Einem für mehrere Fachgebiete zugelassenen Arzt in seinen Behandlungsfällen jeweils nur den Ordinationskomplex aus dem einen Fachgebiet zuzuerkennen, verstößt auch gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG. Wie das SG zu Recht ausführt, wird in dieser Weise nur im Fall eines Arztes mit vertragsärztlicher Zulassung für mehrere Fachgebiete verfahren. Dagegen werden bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften), obgleich auch diese - jedenfalls abrechnungstechnisch und vergütungsrechtlich - im Verhältnis zur KÄV eine Einheit darstellen, die Ordinationskomplexe aus allen in Betracht kommenden Fachgebieten berücksichtigt (siehe Abschnitt 5.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä - früher mit Durchschnittsbildung bzw heute: jeweils fachlich-einschlägiger Ansatz). Sachliche Gesichtspunkte, die solche Unterschiede rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich.

36C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).