BSG  v. - B 6 KA 25/01 R

Leitsatz

Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

Gesetze: SGB V § 85 Abs. 4e Satz 5

Instanzenzug:

Gründe

I

Der klagende Vertragszahnarzt wendet sich gegen einen von der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) vorgenommenen Honorarabzug und -einbehalt.

Für 1996 rechnete der Kläger, der in seiner Praxis zeitweise einen Assistenten beschäftigte, gegenüber der Beklagten insgesamt 414.702 Punkte ab. Mit "Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung 1996 gem § 85 Abs 4b SGB V" vom , der mit einer Aufstellung seiner auf die einzelnen Leistungsbereiche entfallenden Punktmengen des Jahres 1996 versehen war, ermittelte die Beklagte für ihn 364.583 Punkte als Höchstpunktmenge und deren Überschreitung um 50.119 Punkte; daraus resultiere ein "vorläufiger Degressionsbetrag in Höhe von 15.138,77 DM", der mit der monatlichen Zahlung für März 1997 einbehalten werde; da der endgültige Degressionsbescheid zu einem späteren Zeitpunkt ergehen werde, könne der Kläger diesen Bescheid bestandskräftig werden lassen.

Den dagegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte unter Hinweis auf die Bestimmungen in der mit den niedersächsischen Primärkassenverbänden getroffenen "Vereinbarung über die Anwendung der Degressionsbestimmungen gem § 85 Abs 4b - f SGB V" vom (im Folgenden: Degressionsvereinbarung) und wegen der Vorläufigkeit des Bescheides zurück (Widerspruchsbescheid vom ).

Der Honorarbescheid des Klägers für das Quartal I/1997, der "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelung für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung" steht, enthält in der Rubrik "Lastschrift" den Betrag von 15.138,77 DM.

Die auf Aufhebung des Degressionsbescheides, des Abzugspostens im Honorarbescheid sowie auf Auszahlung von 15.138,77 DM gerichtete Klage ist beim Sozialgericht (SG) insgesamt ohne Erfolg geblieben: Rechtsgrundlage der Bescheide sei § 85 Abs 4b bis 4e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Beklagte habe diese Regelungen rechtmäßig und formell ordnungsgemäß umgesetzt und ihre Bescheide lediglich unzulänglich begründet. Zwar habe eine "endgültige" Bescheidung noch nicht erfolgen dürfen, weil die Honorarverteilung für 1996 wegen einer Vielzahl gerichtlicher Auseinandersetzungen über die Höhe der Gesamtvergütung und den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) nicht abschließend möglich sei; die "endgültigen" Verwaltungsakte seien aber in rechtmäßige "vorläufige" umzudeuten (Urteil vom ).

Der dagegen eingelegten Berufung des Klägers ist die Beklagte ua mit einer gegen 16 Primär- und Ersatzkassen hilfsweise erhobenen Widerklage auf Rückzahlung einzelner Geldbeträge im Gesamtumfang von 15.138,77 DM entgegengetreten, die sie den Krankenkassen (KKn) aus dem Honorareinbehalt bereits zugeleitet habe. Das Landessozialgericht (LSG) hat nach Beiladung der Primär- und Ersatzkassenverbände das erstinstanzliche Urteil geändert, die angefochtenen Bescheide aufgehoben, die Berufung des Klägers im Übrigen zurückgewiesen sowie die Widerklage abgewiesen. Der Degressionsbescheid vom sei rechtlich unbestimmt, da unklar bleibe, welche Rechtsfolgen er regele. Unklarheiten ergäben sich auch daraus, dass die Beklagte hervorhebe, die Abrechnung für 1996 sei zum "Abschluss" gelangt. Hinsichtlich des ausdrücklich als "vorläufig" bezeichneten Degressionsbetrages sei nicht erkennbar, auf welchen Sachverhalt er sich beziehe und für welches Quartal sich das Honorar mindere bzw wie sich die Höhe des verbleibenden Honoraranspruchs errechne. Der gesetzliche Degressionsbetrag nach § 85 Abs 4b und 4e SGB V habe keinen Erstattungsanspruch der Beklagten zum Inhalt, vielmehr mindere sich dadurch von vornherein der Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes gegen die KZÄV. Für eine "vorläufige" Feststellung der zu degressierenden Punktmenge und des Degressionsbetrages gebe es auch keine Ermächtigungsgrundlage. Soweit bereits Honorarbescheide für das Quartal IV/1996 ergangen sein sollten, stelle die nachträgliche Festsetzung des Degressionsbetrages eine wegen § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nur eingeschränkt zulässige Honorarminderung dar; sei bislang noch kein Honorarbescheid ergangen, müsse der Degression in dem noch ausstehenden Honorarbescheid Rechnung getragen werden. Die Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal I/1997 scheide aber aus, da dieser bezüglich der darin "nur nachrichtlich" genannten 15.138,77 DM keine eigenständige Bedeutung habe; er regele nur die festgesetzten Honoraransprüche, nichts aber zu Gutschriften, Abzügen und Endsaldo. Einen Rückzahlungsanspruch habe der Kläger nicht. Obwohl die Beklagte ihm den genannten Betrag "zurückerstatten" müsse, könne er wegen der Verrechnung der wechselseitig sich ergebenden Zahlungsansprüche allenfalls die Einstellung einer entsprechenden Gutschrift in das Kontokorrent verlangen. Die Beklagte sei aber auch ohne förmliche Verurteilung zur Vornahme einer entsprechenden Gutschrift verpflichtet. Die Hilfswiderklage der Beklagten gegen am Prozess bislang nicht beteiligte Dritte sei unzulässig (Urteil vom ).

Hiergegen wenden sich die Beklagte und der Kläger mit ihren vom Senat zugelassenen Revisionen.

Die Beklagte rügt die fehlerhafte Anwendung des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom <BGBl I 2266>). Die Gesamtvertragspartner auf Landesebene seien hierdurch ermächtigt, Einzelheiten zur Umsetzung des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V zu regeln. Dieses sei mit der Degressionsvereinbarung vom geschehen, die auch die übrigen Landesverbände der KKn sowie die Landesvertretung der Ersatzkassenverbände gegen sich gelten ließen. Danach seien die Degressionsbeträge so zu berechnen, dass nach abgeschlossener Honorarverteilung alle an den Vertragszahnarzt ausgezahlten Kassenhonorare ins Verhältnis zu der Gesamtpunktmenge des Kalenderjahres gesetzt und daraus zahnarztindividuelle Mischpunktwerte gebildet würden. Der Degressionsbetrag sei das Produkt aus den die Punktmengengrenze überschreitenden Punkten, dem Mischpunktwert und der Degressionsstufe (im Falle des Klägers 50.119 Punkte x 1,5102825 DM x 20 vH = 15.138,77 DM). Das LSG habe insoweit fehlerhaft eine außerhalb der Honorarverteilung erfolgende Degressionsberechnung als gänzlich unzulässig angesehen. Es gebe jedoch gewichtige Gründe für die Rechtmäßigkeit dieses Vorgehens, zumal angesichts eines weiten Gestaltungsspielraums der Gesamtvertragspartner. Werde das Verfahren zur Berechnung der Degressionsbeträge außerhalb der Honorarverteilung gesamtvertraglich geregelt, führe das zwangsläufig dazu, dass der Degressionsbescheid einen von den Honorarbescheiden unabhängigen Regelungsgehalt aufweise. Die Erwägungen des LSG zum möglichen Vertrauensschutz nach § 45 SGB X seien dabei verfehlt. Soweit die Degressionsvereinbarung mit einem zahnarztindividuell über das gesamte Jahr gemittelten Mischpunktwert arbeite, der einheitlich für die Punktmenge jenseits des Grenzwerts gelte, sei das Verfahren mit jedem HVM kompatibel und werde dem Zweck des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V aF gerecht, Rationalisierungsvorteile umsatzstarker Praxen zu Gunsten der KKn abzuschöpfen. - Entgegen der Ansicht des LSG sei der Degressionsbescheid auch hinreichend bestimmt, da er die zu degressierende Punktmenge, den Degressionsbetrag sowie seine Vorläufigkeit zum Ausdruck bringe. Jeder niedersächsische Vertragszahnarzt wisse, dass sie (die Beklagte) gemäß Nr 4 der Degressionsvereinbarung verpflichtet sei, den KKn im Zusammenhang mit der Budgetabrechnung für das abgelaufene Jahr bis zum 30. April des Folgejahres eine zumindest vorläufige Degressionsberechnung vorzulegen und die sich daraus ergebenden Geldbeträge anteilig an die einzelnen KKn abzuführen. Für das streitige Jahr 1996 sei die Budgetabrechnung Mitte 1997 zunächst auf der Basis der Vergütungsverträge für 1995 erfolgt; die ersten - noch nicht bindenden - Schiedssprüche zur Gesamtvergütung seien erst im Juni/Juli 1997 ergangen. Mangels bestandskräftiger Vergütungsvereinbarungen habe die den KKn bis zum vorzulegende Berechnung für 1996 zwangsläufig vorläufig sein müssen. Die Frage, ob sich dem Degressionsbescheid entnehmen lasse, auf welchen Sachverhalt er sich beziehe, betreffe nicht die Bestimmtheit, sondern nur die Begründung des Bescheides und sei gemäß § 42 SGB X für die Rechtmäßigkeit sekundär. Da § 85 Abs 4b SGB V zum Erlass eines endgültigen Degressionsbescheides ermächtige, umfasse er - als Minus - auch die Befugnis zu vorläufigen Verwaltungsakten. Die Vorläufigkeit wirke sich nicht iS einer Umgehung des § 45 SGB X zum Nachteil des betroffenen Vertragszahnarztes aus, weil sie - ähnlich wie bei Honorarbescheiden - erkennbar sei und die Degressionsvereinbarung ein von den allgemeinen Bestimmungen abweichendes Verfahren bedinge. Die Rechtsprechung zur Vorläufigkeit von Honorarbescheiden müsse insoweit auch auf Degressionsbescheide erstreckt werden. - Die Revision des Klägers sei unbegründet. Der Auffassung des LSG zum angeblich einen Rückzahlungsanspruch ausschließenden Kontokorrentverhältnis sei zwar nicht zu folgen, das Gericht habe aber schon zuvor zu Unrecht den Degressionsbescheid aufgehoben. Auch ein Anspruch auf teilweise Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal I/1997 bestehe nicht, weil nach der Degressionsvereinbarung eine vollständige Trennung von Honorarverteilung und Degression eintrete. Der Honorarbescheid habe insoweit lediglich die Funktion eines Kontoauszuges.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat die Beklagte erklärt, dass es 1996 in ihrem HVM keine Regelungen über eine praxisindividuelle Budgetierung gegeben habe; ihre Widerklagen verfolge sie nicht weiter.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom zurückzuweisen,

ferner,

die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom und des Sozialgerichts Hannover vom zu ändern und festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, den mit Honorarbescheid für das Quartal I/1997 einbehaltenen Betrag von 15.138,77 DM auszuzahlen,

hilfsweise,

diesen Betrag seinem Abrechnungskonto gutzuschreiben,

ferner,

die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, der Honorarbescheid für das Quartal I/1997 enthalte zu Unrecht 15.138,77 DM als Abzugsposten. Die Ansicht des LSG, dass darin lediglich eine "Buchung" mit nachrichtlichem Charakter zu sehen sei, treffe nicht zu. Sinn und Zweck der Honorarbescheide sei die verbindliche Feststellung von Gutschriften und Lastschriften sowie des Abrechnungsergebnisses. Aus der Buchung ergebe sich zwangsläufig eine entsprechende Kürzung des durch den Honorarbescheid festgesetzten Zahlungsanspruchs. Der Regelungscharakter könne nicht verneint werden, weil sich die Beklagte mit Rücksicht darauf weigere, den Betrag auszuzahlen. Der Honorarbescheid müsse anfechtbar sein, damit unberechtigte Buchungen gerichtlich überprüft werden könnten. Sei der Degressionsbescheid - mit dem LSG - rechtswidrig und aufzuheben, habe dies gleichermaßen für den Honorarbescheid zu gelten. Ein Kontokorrentverhältnis liege nicht vor, da handelsrechtliche Bestimmungen weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar seien. Die Zusammenstellung und Saldierung der während eines Quartals anfallenden Gutschriften und Lastschriften bewirke keine "Lähmung" unberechtigter Einzelansprüche auf Zahlung. Da die Quartalsabrechnungen nicht mit einem in das Folgequartal übernommenen Saldo endeten, seien die sich ergebenden Abrechnungsbeträge - wie regelmäßig praktiziert - durch Zahlung auszugleichen. Das LSG nehme sogar selbst an, dass die Beklagte verpflichtet sei, den zu Unrecht einbehaltenen Betrag "zurückzuerstatten". Wäre seine Ansicht zutreffend, bestünde niemals die Möglichkeit, einen Zahlungstitel zu erlangen. - Die Revision der Beklagten sei unbegründet. Ihr Abrechnungsmodus ergebe sich nicht aus der Degressionsvereinbarung. Wäre das Gesetz - mit dem LSG - so zu verstehen, dass sich der Vergütungsanspruch "unmittelbar" mindere und eine gesonderte bzw nachträgliche Degressionskürzung unzulässig sei, könnte daran auch die Befugnis zur näheren Ausgestaltung nach § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V nichts ändern. Die inhaltliche Vereinbarkeit der Degressionsvereinbarung mit den gesetzlichen Vorgaben müsse aber nicht erörtert werden, da der Degressionsbescheid nicht den Anforderungen an die Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes genüge. Inwieweit die zu degressierende Punktmenge und der Degressionsbetrag "vorläufig" sein sollten, bleibe im Dunkeln. Es sei absurd, wenn die Beklagte ausführe, der Empfänger könne den vorläufigen Bescheid ohne Rechtsverlust bestandskräftig werden lassen, ihn aber gleichzeitig mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehe und mit Blick darauf erhebliche Beträge einbehalte.

II

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet, da der angefochtene Degressionsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides sowie der Honorarbescheid für das Quartal I/1997 im Ergebnis nicht zu beanstanden sind; demgemäß war die Berufung des Klägers gegen das - insgesamt klageabweisende - zutreffende Urteil des SG zurückzuweisen. Die Revision des vor dem LSG teilobsiegenden Klägers bleibt ohne Erfolg.

Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Bescheide der Beklagten nicht den gesetzlichen Bestimmtheitsanforderungen entsprächen und ihr Vorgehen ohne Rechtsgrundlage sei. Seiner Beurteilung zu den rechtlichen Auswirkungen der im Vertragszahnarztbereich gesetzlich angeordneten Degression kann nicht gefolgt werden.

Der Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf vollständige Honorierung der von ihm im Jahre 1996 erbrachten und abgerechneten, in Punkten ausgedrückten vertragszahnärztlichen Leistungen richtet sich grundsätzlich nach § 85 Abs 4 Satz 1 iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach verteilt die KZÄV die Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte und wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der KKn festgesetzten HVM an. Da der HVM der Beklagten - nach der Erklärung in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat und übereinstimmend mit den Feststellungen des SG - im Jahr 1996 vergütungsbegrenzende Regelungen nicht enthielt, ergeben sich insoweit zwar keine Honorarkürzungen. Die Honoraransprüche des Klägers waren jedoch unter Beachtung der gesetzlichen Degressionsregelungen festzusetzen. Zu Recht hat sich die Beklagte für die nicht vollständige Berücksichtigung seiner für 1996 abgerechneten Punkte und für die daraus hergeleiteten Honorarkürzungen und -einbehalte auf die ihr obliegenden gesetzlichen Aufgaben nach § 85 Abs 4b bis 4e SGB V berufen.

Rechtsgrundlage der für das Kalenderjahr 1996 bei dem Kläger vorgenommenen Modifizierung seiner Abrechnung und die daraus folgende Honorarminderung ist § 85 Abs 4b SGB V idF des GSG vom (BGBl I 2266). Diese Regelung und die ergänzenden Regelungen in Abs 4c bis 4f aaO galten zunächst vom bis zum ; sie wurden mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom (BGBl I 1520) zum wieder aufgehoben. Durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) vom (BGBl I 3853) sind die Regelungen - im Wesentlichen in der Form, wie sie bis zum galten (vgl BT-Drucks 14/24 S 19 zu Nr 13 Buchst h bis i) - mit Wirkung vom wieder in Kraft gesetzt worden (zu den Abweichungen vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 265). Nach § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V "verringert sich der Vergütungsanspruch" eines Vertragszahnarztes ua ab einer Gesamtpunktmenge aus vertragszahnärztlicher Behandlung (einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung) von 350.000 Punkten pro Kalenderjahr für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen (iS von § 73 Abs 2 Nr 2 SGB V) um 20 vH; nach Abs 4b Satz 7 aaO erhöhen sich die Punktmengen ua um 25 vH für einen Ausbildungsassistenten.

Da der Kläger für 1996 414.702 Punkte abgerechnet und für zwei Monate einen Assistenten beschäftigt hatte, kamen für ihn zu der Degressionsgrenze von 350.000 Punkten weitere berücksichtigungsfähige Punkte im Umfang von 87.500 Punkten x 2/12 Monate = 14.583 Punkte hinzu. Wie die Beklagte zutreffend angenommen hat, lag seine individuelle Degressionsgrenze damit bei 364.583 Punkten und die Anzahl der zu degressierenden Punkte bei 50.119. Diese Punktzahl war mithin nicht mit dem vollen Punktwert, sondern mit einem Abschlag von 20 vH zu vergüten. Nach Abs 4b aaO hatte die Beklagte die sich insoweit ergebenden Honorareinsparungen aus den Vergütungsminderungen an die KKn weiterzugeben (so ausdrücklich § 85 Abs 4e Satz 1 SGB V in der ab geltenden Fassung; vgl schon BSGE 80, 223, 227 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 138), wodurch sich im Ergebnis die Höhe der von den Kassen zu entrichtenden Gesamtvergütung entsprechend minderte (vgl Ausschussbericht zum GKV-SolG, BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 1 Nr 13).

Der Senat hat diese gesetzliche Ausgestaltung in seinem Urteil vom - 6 RKa 25/96 - als verfassungskonform angesehen (BSGE 80, 223 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 22; ebenso in den in Parallelverfahren ergangenen, nicht veröffentlichten Urteilen vom selben Tag - 6 RKa 29/96, 30/96, 49/96 und 50/96; ferner Urteile vom - 6 RKa 79/96 -; vom - B 6 KA 38/97 R, 39/97 R <USK 98151>, 42/97 R und 45/97 R und vom - B 6 KA 60/98 R - MedR 2000, 49). Die Degression hat nämlich zum Ziel, die KKn im Wege einer Sofortbremsung der Kostenentwicklung an den Kostenvorteilen und Rationalisierungsmöglichkeiten von umsatzstarken Vertragszahnarztpraxen zu beteiligen; regelmäßig weisen die Fixkosten einer Praxis bei größeren Leistungsmengen einen degressiven Verlauf auf, sodass Personal und Sachmittel dort produktiver eingesetzt werden können (vgl Gesetzesbegründung zum GSG, BT-Drucksache 12/3608 S 88 zu Buchst g zu Abs 4b). Darüber hinaus handelt es sich um eine Maßnahme zur Qualitätsverbesserung, weil eine Wechselwirkung zwischen aufgetretenen Qualitätsdefiziten bei der zahnärztlichen Versorgung und überdurchschnittlich hohen Praxisumsätzen besteht. An seiner vom Bundesverfassungsgericht bestätigten (Kammer-Beschluss vom - 1 BvR 2260/97 = NJW 2000, 3413) Rechtsprechung, gegen die im hiesigen Rechtsstreit neue Gesichtspunkte nicht vorgebracht worden sind, hält der Senat fest.

Steht mithin die materiell-rechtliche Befugnis der Beklagten zur Vornahme vergütungsbegrenzender Maßnahmen im Grundsatz fest, so könnte der Kläger mit seinem Begehren nur Erfolg haben, wenn mit dem LSG anzunehmen wäre, dass der Bescheid "über die vorläufige Degressionsberechnung 1996" und der Honorarbescheid für das Quartal I/1997 die gesetzlichen Vorgaben verwaltungsverfahrensrechtlich nicht in korrekter Weise umgesetzt hätten. Das ist indessen nicht der Fall. Der Bescheid der Beklagten vom (idF des Widerspruchsbescheides vom ) leidet weder an fehlender Bestimmtheit iS von § 33 Abs 1 SGB X, noch ist der von der Beklagten beschrittene Weg rechtswidrig, dem Degressionsbescheid vorläufige Wirkungen beizumessen und diesen Komplex von ihren durch Honorarbescheid ergehenden Entscheidungen über die Verteilung der Gesamtvergütung loszulösen.

Das LSG hat die gebotene Bestimmtheit eines Bescheides (§ 33 SGB X) unzulässig mit der - nachholbaren (§ 42 SGB X) - Pflicht zur hinreichenden Begründung des Bescheides (§ 35 SGB X) vermengt. Unbestimmt iS von § 33 SGB X ist ein Verwaltungsakt nur dann, wenn sein Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (vgl BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1 S 2; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 4. Aufl 2001, § 33 RdNr 3 mwN; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 7. Aufl 2000, § 37 RdNr 5 mwN). Dabei ist unschädlich, dass der Betroffene den Regelungsgehalt ggf erst durch Auslegung - etwa unter Zuhilfenahme der Begründung oder anderer auf der Hand liegender Umstände des Einzelfalls - ermitteln muss (vgl Engelmann, aaO, RdNr 4 mwN; Kopp/Ramsauer, aaO, RdNr 6 f mwN). Bei - wie hier - vorläufigen Regelungen muss für den Empfänger zudem mit hinreichender Deutlichkeit erkennbar sein, dass eine abschließende Entscheidung noch aussteht (BSG SozR 3-1300 § 32 Nr 4 S 35; SozR 3-1300 § 31 Nr 10 S 12).

Bei Anlegung dieser Maßstäbe hat das LSG den offenkundigen Begleitumständen des Degressionsbescheides in Bezug auf die Bestimmtheit seiner Verfügungssätze nicht genügend Rechnung getragen. So hat es die in Niedersachsen getroffene Degressionsvereinbarung vom , auf die die Beklagte schon in ihrem Widerspruchsbescheid hingewiesen hatte, nicht in seine rechtliche Beurteilung des Bescheides einfließen lassen. Es hat weiter nicht hinreichend berücksichtigt, dass dem Degressionsbescheid eine ausführliche Anlage mit einer "Aufstellung der Punktmengen 1996" beigefügt war. Darüber hinaus war etwa der Honorarbescheid für das Quartal I/1997, der den vorläufigen Degressionsbetrag des Jahres 1996 als Abzugsposten auswies, mit einem ausdrücklichen Vorbehalt versehen, in dem auf die noch ausstehenden gesamtvertraglichen Vergütungsregelungen - die selbst für 1996 und die Jahre davor noch nicht abschließend getroffen worden waren - hingewiesen wurde. Mit Rücksicht darauf, dass eine KZÄV bei der Ausgestaltung ihrer Degressionsbescheide auf den Horizont eines sachkundigen Zahnarztes abstellen darf (vgl BSGE 81, 213, 214 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149 f), spricht nichts dafür, dass sich dem Kläger - angesichts der ohnehin bereits seit 1993 von der Beklagten anzuwendenden und angewandten Degressionsregelungen sowie vor dem Hintergrund der in Niedersachsen seinerzeit vorherrschenden Vergütungskonflikte im Vertragszahnarztbereich - der Inhalt des Degressionsbescheides vom nicht sogleich im Kern erschlossen hätte. Unbeschadet wünschenswerter weiter gehender Erläuterungen der Beklagten, dh einer genaueren Begründung iS von § 35 SGB X, konnte dieser Bescheid für einen niedersächsischen Vertragszahnarzt inhaltlich nicht derart widersprüchlich und unklar erscheinen, dass ihm der Regelungsgehalt bei verständiger Würdigung nicht sogleich erkennbar war. Denn trotz der sprachlich verunglückten Formulierungen ("Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung..." <im Betreff> und "nach Abschluss der Abrechnung für das Jahr 1996 ergibt sich..." <im Einleitungssatz>) war für einen sachkundigen Vertragszahnarzt als Bescheidempfänger schon wegen der beigefügten Aufstellung über die Punktmengen unschwer erkennbar, dass sich der "Abschluss der Abrechnung" auf die Ermittlung der Punktmenge beziehen musste; die Ursache für die gleichwohl nur "vorläufige Degressionsberechnung" lag offenkundig darin, dass die Höhe des für jeden abgerechneten Punkt zu Grunde zu legenden Geldbetrages und damit die ausgewiesene Degressions-Gesamtsumme betragsmäßig noch nicht abschließend feststand. Auch das LSG geht inzwischen - abweichend von dem vorliegend angefochtenen Urteil - selbst davon aus, dass entsprechenden Bescheiden der Beklagten die erforderliche Bestimmtheit nicht abgesprochen werden kann (so KA 65/99 -, S 15 f des Urteils-Umdrucks).

Dem Kläger musste bei Erhalt des Bescheides vom mithin klar sein, dass jedenfalls die von der Beklagten im Zusammenhang mit der Degression festgelegte, abzusenkende Punktmenge von 50.119 Punkten verbindlich war, weil dafür sämtliche Berechnungselemente zum Zeitpunkt der Entscheidung feststanden und dass es sich mit dem "vorläufigen Degressionsbetrag in Höhe von 15.138,77 DM" anders verhielt. Zwar war es insoweit von der Beklagten auch missverständlich bzw ungenau, davon zu sprechen, der Kläger könne den Bescheid ohne Rechtsverlust bestandskräftig werden lassen, weil eine endgültige Bescheidung noch anstehe. Da sie in dem Bescheid (zu Recht) eine Grundlage dafür sah, sogleich die Auszahlung von 15.138,77 DM vorzuenthalten, konnte den Betroffenen nämlich das Recht, die Rechtmäßigkeit dieses Einbehalts - einer belastenden, bereits in Rechte eingreifenden Maßnahme - sogleich in einem Rechtsbehelfs- und Rechtsmittelverfahren überprüfen zu lassen, nicht vorenthalten werden. Trotzdem musste aber auch dem Kläger ohne Weiteres klar sein, dass mit der auf der gesetzlich angeordneten Degression beruhenden Festlegung des genannten "vorläufigen" Betrages noch keine verbindliche Regelung hinsichtlich der endgültigen Höhe des Abzugs getroffen worden sein konnte, weil die Höhe des Abzugspostens von dem für den je abzusetzenden Punkt maßgeblichen Punktwert abhängig war und die Höhe eben dieses Punktwerts noch nicht verbindlich fest stand. Letztes beruhte - was jedem niedersächsischen Zahnarzt bekannt sein musste - darauf, dass die Gesamtvertragspartner in Niedersachsen kein Einvernehmen über die verbindlichen Punktwerte der Jahre seit 1993, insbesondere für 1996 und 1997, erzielt hatten und diverse, über das Bundesland hinaus publikumswirksam gewordene Auseinandersetzungen über die Honorierungsfrage zwischen der beklagten KZÄV und den KKn(-Verbänden) in Niedersachsen schwebten (vgl die Übersicht der Rechtsstreitigkeiten auf Seite 20/21 des SG-Urteils; ferner zB die beim Senat anhängig gewesenen Revisionsverfahren BSGE 88, 193 = SozR 3-2500 § 79a Nr 1 <Einsetzung eines Staatsbeauftragten zwecks Abschlusses von Vergütungsverträgen für 1995> und BSGE 86, 126 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 <Schiedsamtsverfahren über die Gesamtvergütung für 1996>).

Entgegen der Auffassung des LSG und des Klägers ist der Degressionsbescheid der Beklagten vom auch inhaltlich, dh in Bezug auf die darin getroffenen Regelungen zur endgültigen Festsetzung der Degressionspunktmenge und zur vorläufigen Festsetzung des Absenkungsbetrages, rechtmäßig. Er beruht auf hinreichenden gesetzlichen und untergesetzlichen Grundlagen.

Hinsichtlich der technischen Abwicklung der Degression nach § 85 Abs 4b SGB V enthalten dessen Absätze 4c bis 4f verschiedene Detailregelungen. Die KZÄVen teilen nach Abs 4d aaO den KKn bei jeder Rechnungslegung mit, welche Vertragszahnärzte die Punktmengengrenzen nach Abs 4b überschreiten. Dabei ist für diese Zahnärzte die Punktmenge sowie der Zeitpunkt anzugeben, ab dem die Überschreitung der Punktmengengrenzen eingetreten ist. Die Durchführung der Vergütungsminderung seitens der KZÄV erfolgt durch Absenkung der vertraglich vereinbarten Punktwerte ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenzwertüberschreitungen nach Abs 4b (§ 85 Abs 4e Satz 1 SGB V aF). Die nach Abs 4e Satz 1 abgesenkten Punktwerte sind den auf den Zeitpunkt der Grenzwertüberschreitungen folgenden Abrechnungen gegenüber den KKn zu Grunde zu legen (Abs 4e Satz 3 aaO). Überzahlungen werden mit der nächsten Abrechnung verrechnet (Abs 4e Satz 4 aaO). "Weitere Einzelheiten können die Vertragspartner der Vergütungsverträge (§ 83) regeln" (so Satz 5 aaO).

Aus diesen gesetzlichen Regelungen ergab sich für die Beklagte grundsätzlich die Verpflichtung, bei der nächsten Abrechnung, die auf die Grenzwertüberschreitungen der betroffenen Vertragszahnärzte folgte, die einbehaltenen Geldbeträge an die KKn weiterzuleiten. Hierzu haben die Beklagte und die KKn in zulässiger Weise gesamtvertragliche Konkretisierungen vorgenommen. Die Beklagte einerseits und die Beigeladenen zu 1. bis 3. andererseits haben in Ausfüllung des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V am die Degressionsvereinbarung geschlossen, der auch die übrigen Primärkassen und die Ersatzkassen folgen. Zwar handelt es sich insoweit um gemäß § 162 Sozialgerichtsgesetz (SGG) grundsätzlich nicht revisibles autonomes Recht. Da das LSG die Degressionsvereinbarung völlig unberücksichtigt gelassen hat, ist der Senat aber selbst zu ihrer Anwendung berechtigt (vgl zB BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 190; BSG SozR 3-5520 § 31 Nr 8 S 30 f). Nach Nr 1 dieser Vereinbarung stellt die Beklagte fortlaufend fest, wie weit die in § 85 Abs 4b bis 4e SGB V vorgesehenen Gesamtpunktmengen der einzelnen vertragszahnärztlichen Praxen im laufenden Kalenderjahr überschritten worden sind. Nach Nr 2 aaO werden die vertragszahnärztlichen Leistungen einschließlich des 4. Quartals unabhängig vom Erreichen von Degressionsgrenzen nach den vereinbarten Punktwerten abgerechnet; die Beklagte behält bei festgestellten Überschreitungen von Degressionsgrenzen ab diesem Zeitpunkt entsprechende Degressionsbeträge von den Zahnärzten ein. Nach Nr 4 aaO berechnet die Beklagte die Überschreitungsbeträge, die sich für die einzelnen Zahnarztpraxen ergeben, und überweist sie - nach Maßgabe des Anteils der jeweiligen KK an der Gesamtpunktmenge der einzelnen Zahnarztpraxis - den einzelnen KKn spätestens bis zum 30. April des Folgejahres. Der Einbehalt von den Vertragszahnärzten wird nach Nr 3 der Degressionsvereinbarung iVm deren Anlage 1 hinsichtlich des Punktwertes nicht bezogen auf das jeweilige Überschreitungsquartal berechnet (so im Fall des LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 237, 242 sowie - nachfolgend - BSGE 80, 223 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 22, wo aber ebenfalls ein Mischpunktwert gebildet worden war), sondern jahresweise; die Berechnung erfolgt auch nicht für jede einzelne KK individuell, sondern in der Weise, dass aus allen über die Beklagte abgerechneten Honoraren eines Jahres je Zahnarzt ein Mischpunktwert gebildet wird, der dann mit der Überschreitungspunktmenge und dem Punktwertabschlag multipliziert wird.

Gegen diese zwischen der Beklagten und den KKn vereinbarten gesamtvertraglichen Regelungen, die für die einzelnen Vertragszahnärzte verbindlich sind (§ 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 83 Abs 1 und § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V), bestehen keine rechtlichen Bedenken. Sie beruhen auf der Ermächtigungsgrundlage des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V und verstoßen - entgegen der Ansicht des LSG - nicht gegen zwingende Vorgaben des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V, sondern schaffen durch ihre verbindlichen Festlegungen in mehreren Punkten zwischen den Vertragspartnern in interessengerechter Weise Rechtssicherheit. Die Beklagte hat in ihrer Revisionsbegründung dargestellt, wo das Verfahren nach § 85 Abs 4b bis 4f SGB V aus ihrer Sicht mit mehreren Ungenauigkeiten und Unwägbarkeiten behaftet ist. Nicht zuletzt, um eine schnelle, konsensuale Lösung aller damit verbundener Einzelfragen zu ermöglichen, ordnet § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V an, dass die Partner der Vergütungsverträge "weitere Einzelheiten" regeln können. Diese Ermächtigungsgrundlage ist - wie der Senat bereits entschieden hat - dafür vorgesehen, die verwaltungsmäßige Umsetzung der gesetzlichen Bestimmungen zu regeln und praxisgerechte Verfahrensweisen zu vereinbaren, soweit der Sinn der gesetzlichen Regelung gewahrt bleibt (vgl BSGE 80, 223, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 147; LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 237, 241). Wenn die Beklagte verpflichtet war, die für das Jahr 1996 von den betroffenen Zahnärzten einbehaltenen Honoraranteile bis zum an die einzelnen KKn weiterzuleiten (und ihr sonst nach § 85 Abs 4f SGB V Einbehalte der KKn von 10 vH auf jede Forderung drohten), hält es sich auch im Rahmen der Ermächtigung des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V, aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung und Praktikabilität ein Berechnungsverfahren mit einem jahresweise ermittelten kassen- und leistungsspartenübergreifenden Mischpunktwert vorzusehen (insoweit übereinstimmend: KA 65/99, S 16 f unter Hinweis auf - <unveröffentlicht; Parallelentscheidung in USK 98151>). Mit diesem Verfahren war auch gewährleistet, dass der Ausgleich der typischerweise im letzten Quartal eines Jahres auftretenden Punktmengengrenzüberschreitungen bei der Abrechnung für das Folgequartal - dem ersten Quartal des Folgejahres - erfolgen würde; die Degressionsvorschriften fordern nämlich nicht die Ermittlung des punkt- bzw datumsmäßig genauen Überschreitungszeitpunktes, sondern nur einen abrechnungsbezogenen Ausgleich (so schon BSG USK 98151). Der Fall einer unzulässigen gesamtvertraglichen Vereinbarung, die verhindern soll, dass die betroffenen KKn überhaupt in den Genuss der sich als Folge der Degressionsregelungen ergebenden Begünstigungen kommen, liegt ebenfalls nicht vor (dazu Urteil des Senats vom - 6 RKa 41/95 = USK 96150).

Der Auffassung des LSG, § 85 Abs 4b SGB V mindere von vornherein und endgültig den - einheitlich im Bescheidwege festzusetzenden - Honoraranspruch des Zahnarztes, sodass für einen zunächst ergehenden gesonderten Degressionsbescheid und einen davon getrennten anschließenden Honorarbescheid mangels entsprechender gesetzlicher Befugnis der Beklagten kein Raum sei, kann nicht gefolgt werden. Abgesehen davon, dass für den Erlass vorläufiger Degressionsbescheide vorliegend ein unabweisbares Bedürfnis besteht, ist dieses Vorgehen durch das Gesetz und die Rechtsprechung des Senats zur Wirkungsweise von Honorarbescheiden gedeckt. Offen bleiben kann allerdings, ob es rechtmäßig ist, dass nach der Degressionsvereinbarung die dem einzelnen Vertragszahnarzt abzuziehenden und den KKen gutzuschreibenden Überschreitungsbeträge (wohl) erst auf der Basis der nach vorgenommenen Punktmengenbegrenzungen auf Grund des HVM verbleibenden Überschreitungsmengen ermittelt werden sollen; da für das Jahr 1996 gesonderte Honorarbegrenzungen kraft des HVM nicht existierten, ist die Frage hier nicht entscheidungserheblich.

Die Beklagte geht zu Recht von einer mehrstufigen Verfahrensweise aus, indem sie zunächst eine vorläufige Degressionsberechnung (mit nach § 85 Abs 4b SGB V ermittelten Punktzahlen und einem vorläufigen Mischpunktwert) durchführt und anschließend (wenn die vereinbarten oder schiedsamtsmäßig festgesetzten Punktwerte endgültig feststehen sowie ggf erforderliche Maßnahmen zur Honorarbegrenzung nach Maßgabe des HVM durchgeführt worden waren) endgültige Degressionsbescheide erlässt. Solche endgültigen Bescheide würden nach § 96 SGG die vorläufigen Bescheide als Verfahrensgegenstand ersetzen (BSGE 80, 223, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 134; ebenso BSGE 81, 213, 214 = SozR aaO Nr 23 S 149). Wenn das LSG dagegen ausführt, die gesetzlichen Regelungen böten keine hinreichende Ermächtigung für ein solches Vorgehen der Beklagten, erweist sich dies vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Senats zur Wirkungsweise von Honorarbescheiden als unzutreffend. Die Ermächtigung für vorläufige Degressionsbescheide ist notwendigerweise in § 85 Abs 4b bis 4e SGB V und der Degressionsvereinbarung mit enthalten. Nach § 85 Abs 4e Satz 3 SGB V sind die abgesenkten Punktwerte den auf den Zeitpunkt der Grenzwertüberschreitungen folgenden Abrechnungen gegenüber den KKn zu Grunde zu legen; die Degressionsvereinbarung vom hat dies in Nr 4 Satz 1 dahin konkretisiert, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Überschreitungsbeträge den einzelnen KKn spätestens bis zum 30. April des Folgejahres zu überweisen. Damit besteht in den Fällen, in denen der Punktwert des Überschreitungsjahres noch nicht abschließend feststeht, an sich ein unausweichlicher Konflikt: Einerseits muss die Beklagte zur Vermeidung der Sanktion des § 85 Abs 4f SGB V fristgerecht Zahlungen leisten, andererseits lässt sich der genaue Zahlbetrag - aus Gründen, die nicht allein von ihr zu beeinflussen sind - nicht zeitgerecht ermitteln. Es verhält sich auch nicht etwa so, dass bei der Anwendung der Degressionsregelungen der zuletzt in der Vergangenheit maßgeblich gewesene Punktwert als Berechnungsfaktor heranzuziehen wäre; entscheidend für den Ausgleichsanspruch der KKn ist vielmehr "der vertraglich vereinbarte Punktwert" (§ 85 Abs 4e Satz 1 aF <Satz 2 nF> SGB V). Ist eine Vereinbarung über den Punktwert nicht zu Stande gekommen, schweben insoweit noch Schiedsverfahren oder sind sonstige die endgültige Punktwertfestsetzung verzögernde Umstände aufgetreten, kann dies nicht bedeuten, dass die durch die Regelungen begünstigten KKn zunächst überhaupt keine Zahlungen beanspruchen könnten. Die Situation ist insoweit vielmehr ähnlich derjenigen, die nach der Rechtsprechung des Senats zur Anerkennung der Vorläufigkeit von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden geführt hat. Sind nämlich einzelne tatsächliche oder rechtliche Grundlagen des Honoraranspruchs noch im Streit, so ergehen die Honorarbescheide - zur Vermeidung der gänzlichen Zurückbehaltung von Honorarzahlungen bzw der langfristigen Zahlung bloßer Abschläge ohne jegliche Kalkulationssicherheit für die Betroffenen - bezogen auf die noch offenen Streitfragen regelmäßig zunächst unter dem Vorbehalt der inhaltlichen Überprüfung, und zwar unter Freistellung von den Schranken des § 45 SGB X (vgl zB Urteile vom - ua B 6 KA 16/00 R - BSGE 89, 62 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42; ferner - BSGE 89, 90 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 und B 6 KA 5/01 R - n.v. -). Den wechselseitigen gegenläufigen Interessen der KKn an alsbaldigem zeitnahem Empfang der Ausgleichszahlungen einerseits und der Zahnärzte an möglichst umfassender Klärung ihres Honoraranspruchs sowie der ihnen auferlegten Kürzungsmaßnahmen andererseits lässt sich auch bei Degressionsbescheiden nur dadurch gerecht werden, dass der - ohnehin als Schritt auf dem Weg zur Ermittlung des endgültigen zahnärztlichen Honorars vorgesehenen - Vergütungsabsenkung durch Degression in derartigen Fällen zunächst vorläufiger Charakter beigemessen wird; nichts spricht dagegen, hierbei bereits die Summe der Überschreitungsmenge bindend festzulegen. Die Bescheidung hinsichtlich der endgültig maßgeblichen Kürzungsbeträge kann dann später erfolgen, nämlich sobald der heranzuziehende Punktwert (hier: Mischpunktwert des Jahres der Überschreitung) feststeht (zur Rechtmäßigkeit vorläufiger und endgültiger Degressionsbescheide vgl auch schon LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 237). Dass der Vorläufigkeitszusatz aus den oben beschriebenen Gründen erforderlich war und dass die Vorläufigkeit bei Vorliegen verbindlicher Punktwerte entfallen würde, musste den betroffenen niedersächsischen Vertragszahnärzten nach den oben beschriebenen Gesamtumständen ohne Weiteres klar sein.

Ergibt sich aus alledem, dass die Beklagte berechtigt war, den Degressionsbescheid vom mit endgültiger Wirkung hinsichtlich der Punktüberschreitungsmenge des Jahres 1996 und mit vorläufiger Wirkung hinsichtlich des Degressionsbetrages in Höhe von 15.138,77 DM auszugestalten, musste die Klage dagegen zu Recht ohne Erfolg bleiben. Auch ein Anspruch des Klägers auf Auszahlung des im Honorarbescheid für das Quartal I/1997 erneut dokumentierten vorläufigen Degressionsbetrages bestand nach den obigen Ausführungen nicht. Auf die Revision der Beklagten war daher das erstinstanzliche Urteil unter Aufhebung des LSG-Urteils wieder herzustellen. Dabei bedurfte es keiner Umdeutung des Bescheides vom , weil die Beklagte letztlich selbst von einem nur vorläufigen Degressionsbetrag ausgegangen ist. Die Revision des Klägers konnte aus den dargestellten Gründen keinen Erfolg haben, ohne dass auf die weiter in diesem Zusammenhang vom LSG behandelten Rechtsfragen einzugehen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis gültigen und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl dazu - und B 6 KA 73/00 R <jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen>).

Fundstelle(n):
DAAAC-13991

notification message Rückgängig machen