(Soziale Pflegeversicherung - Wohngruppenzuschlag - "gemeinsame Wohnung" iSd § 38a SGB 11)
Leitsatz
Eine "gemeinsame Wohnung" im Sinne der Regelungen über den Wohngruppenzuschlag für Pflegebedürftige liegt vor, wenn die gesamte Wohnanlage so gestaltet ist, dass ein gemeinschaftliches Zusammenwohnen über die Nutzung von rein funktionalen Einrichtungen hinaus möglich ist.
Gesetze: § 38a Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 11
Instanzenzug: SG Aurich Az: S 12 P 16/16 Urteilvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Az: L 15 P 47/17 Urteil
Tatbestand
1Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI.
2Der 1954 geborene Kläger bezieht seit Leistungen der sozialen Pflegeversicherung von der beklagten Pflegekasse. Von Oktober 2015 bis Ende September 2018 bewohnte er ein Apartment in der Wohnanlage "Senioren " (im Folgenden: Seniorenzentrum) in A.. Diese Anlage umfasst elf Einzel-Apartments, die sich über zwei Etagen erstrecken. Jedes Apartment hat eine Größe von ca 46 qm und besteht aus einem Wohnraum, einem Schlafraum, einem Badezimmer und einer vollausgestatteten Küchenzeile im Wohnraum. Jedes Apartment besitzt eine eigene Türklingel, einen eigenen Briefkasten und - sofern im Erdgeschoss gelegen - eine eigene Außentür. Im Erdgeschoss der Wohnanlage befindet sich ein Gemeinschaftsraum mit Esstisch für alle Bewohner, einer großen vollausgestatteten Gemeinschaftsküche sowie einer Sitz- und Leseecke. Zu diesem Gemeinschaftsbereich gehört ein weiteres Badezimmer.
3Der Betreiber der Einrichtung und der Betreuer des Klägers schlossen vor seinem Einzug zwei verschiedene Verträge ab. Ein Vertrag hat die Anmietung des Apartments zum Inhalt, der andere die Gewährung von Betreuungsleistungen. Die Verträge weisen eine zu zahlende monatliche Miete für den Wohnbereich iHv 230 Euro, eine Betriebskostenvorauszahlung und eine Nutzungsentgeltvorauszahlung für die Gemeinschaftseinrichtungen von 127 Euro aus. Das Seniorenzentrum stellt ein "Grundservice-Paket" mit allgemeinen Betreuungsleistungen und sozialen, verwaltenden und organisatorischen Leistungen zur Verfügung. Die Bewohner wollen die Betreuungsleistungen - ausweislich einer gemeinsam von ihnen unterzeichneten Erklärung - von Frau G. als namentlich benannter Person erhalten.
4Im Oktober 2015 beantragte der Betreuer des Klägers bei der Beklagten erfolglos die Gewährung von Wohngruppenzuschlag: Die nach § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI notwendige Voraussetzung einer "gemeinsamen Wohnung" sei nicht erfüllt. Der Kläger wohne vielmehr in einer eigenen Zwei-Zimmer-Wohnung mit Sanitärbereich und dürfe lediglich gewisse Gemeinschaftsräume mitbenutzen (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ).
5Das hiergegen angerufene SG hat die Klage abgewiesen. Die Lebensverhältnisse im Seniorenzentrum entsprächen nicht den gesetzlichen Anforderungen an eine gemeinsame Wohnung. Eine "gemeinsame Wohnung" mit anderen pflegebedürftigen Mitbewohnern liege nicht schon dann vor, wenn neben dem eigenen kompletten Wohnbereich ein weiterer Gemeinschaftsbereich zur Verfügung stehe, der von den Bewohnern genutzt werden könne. Auch fehle es daran, dass eine sogenannte Präsenzkraft von den Bewohnern gemeinsam ausgewählt und bestimmt worden sein müsse. Die Betreuungsleistungen seien als integraler Bestandteil des Gesamtvertrages für alle Bewohner verpflichtend und die Betreuungskraft vertraglich nur dem Vermieter gegenüber gebunden, welcher den konkreten Aufgabenkreis vorgegeben habe (Urteil vom ).
6Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Die Anspruchsvoraussetzungen seien bereits nicht erfüllt, weil er nicht mit den weiteren Bewohnern des Seniorenzentrums in einer "gemeinsamen Wohnung" iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI gelebt habe. Zu einer nach dem Willen des Gesetzgebers förderungswürdigen Wohnform gehöre eine (äußere) Beschaffenheit der gemeinsamen Wohnung, die das Zusammenleben nicht nur ermögliche, sondern auch erfordere. Die gesamte Wohnanlage sei hier aber so gestaltet, dass der Kläger nicht auf gemeinsam genutzte Wohnräume oder eine gemeinschaftliche Organisation des Zusammenwohnens angewiesen sei. Ob darüber hinaus eine Person gemeinschaftlich beauftragt worden sei, die gesetzlich normierten Tätigkeiten zu verrichten (§ 38a Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI), könne daher offenbleiben (Urteil vom ).
7Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 38a Abs 1 Satz 1 SGB XI. Die Frage, welche Anforderungen an eine "gemeinsame Wohnung" zu stellen seien, werde in Rechtsprechung und Literatur bisher nicht einheitlich beantwortet. Dem Vorliegen einer "gemeinsamen Wohnung" stehe aber nicht entgegen, dass es die Ausstattung des von einem einzelnen Mitbewohner genutzten Apartments ermögliche, die elementaren Grundbedürfnisse im Tagesablauf auch ohne Nutzung von Gemeinschaftseinrichtungen zu befriedigen. Maßgebend für einen Wohngruppenzuschlag sei vielmehr die Existenz allen Bewohnern zur Verfügung stehender Gemeinschaftseinrichtungen.
8Der Kläger beantragt,die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom und des Sozialgerichts Aurich vom aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom zu verurteilen, ihm Wohngruppenzuschläge für die Zeit vom bis zu zahlen.
9Die Beklagte beantragt,die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Gründe
10Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet.
11Anders als von den Vorinstanzen angenommen, scheitert die zulässige, auf Aufhebung der angefochtenen Bescheide und Gewährung von Wohngruppenzuschlägen gerichtete Klage (dazu unter 1.) ausgehend von den einschlägigen Rechtsgrundlagen (dazu 2.) nicht daran, dass im Fall des Klägers keine gemeinsame Wohnung iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI vorliegt (dazu 3.). Dies führt indessen nur zur Zurückverweisung der Sache an das LSG (dazu 4.).
121. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Ob die Klage auch begründet ist, kann der erkennende Senat mangels hinreichender tatsächlicher Feststellungen der Vorinstanz jedoch nicht abschließend selbst entscheiden.
132. Rechtsgrundlage für den von Oktober 2015 bis einschließlich September 2018 begehrten Wohngruppenzuschlag ist für die Zeit vom bis § 38a SGB XI idF des Art 1 Nr 8 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I vom , BGBl I 2222), geändert durch Art 8 Nr 3 des Gesetzes zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf vom (BGBl I 2462), und für die Zeit vom bis § 38a SGB XI idF des Art 2 Nr 20 des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II vom , BGBl I 2424). Im vorliegenden Zusammenhang liegt der einzige wesentliche Unterschied in den Gesetzesfassungen in der Erhöhung des monatlichen Wohngruppenzuschlags von zunächst monatlich 205 Euro auf 214 Euro mit Wirkung zum (§ 38a Abs 1 Satz 1 SGB XI).
153. Entgegen der Auffassung des LSG und auf Grundlage von dessen nicht angegriffenen und deshalb für den erkennenden Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) handelte es sich bei der von der Wohngruppe des Klägers bewohnten Unterkunft um eine gemeinsame Wohnung iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI.
16a) Wie das Merkmal der "gemeinsamen Wohnung" auszulegen ist und ob dessen Voraussetzungen vorliegen, ist nach den allgemein geltenden Auslegungsmethoden zu ermitteln. Dabei muss insbesondere der Sinn und Zweck des § 38a SGB XI in den Blick genommen werden: Ziel des Wohngruppenzuschlags ist es, den Wünschen der Pflegebedürftigen entsprechend die Rahmenbedingungen für neue Wohn- und Betreuungsformen im ambulanten Bereich - auch in finanzieller Hinsicht - deutlich zu verbessern (Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung - Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz <PNG> -, BT-Drucks 17/9369, zu Art 1 Nr 13 § 38a SGB XI, S 20 zu Nr 6; vgl zu dieser Zielsetzung auch die Anschubfinanzierung nach § 45e SGB XI). Mit seinem experimentellen Charakter soll der Wohngruppenzuschlag gemessen an dem Grundsatz der Selbstbestimmung in § 2 SGB XI individuelle Versorgungsformen unter Förderung der ambulanten Form ermöglichen und Wohnmöglichkeiten außerhalb der (typischerweise kostenintensiveren) stationären pflegerischen Versorgung begünstigen (vgl dazu Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum 5. SGB XI-ÄndG, 2015 umbenannt in PSG I, vgl BT-Drucks 18/2909 S 37, 41 zu Nr 8). Der Senat hat bereits mit Urteil vom - B 3 P 5/14 R (BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 20) entschieden, dass von einer gemeinsamen Wohnung ausgegangen werden kann, wenn der Sanitärbereich, die Küche und, wenn vorhanden, der Aufenthaltsraum einer abgeschlossenen Wohneinheit von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden können. Die Wohnung muss von einem eigenen, abschließbaren Zugang vom Freien, von einem Treppenhaus oder einem Vorraum zugänglich sein. Nicht von der Regelung erfasst werden hingegen Gemeinschaften von Pflegebedürftigen in der Nachbarschaft oder lose Zusammenschlüsse ohne gemeinsame Wohnung ( ebenda, unter Hinweis auf BT-Drucks 17/9669 <Unterrichtung durch die Bundesregierung über die Stellungnahme des Bundesrates und Gegenäußerung der Bundesregierung zum Entwurf des PNG zu Nr 13 Art 1 Nr 13>, S 22).
17b) Der Senat konkretisiert die Begrifflichkeit der "gemeinsamen Wohnung" nun dahin, dass die Förderung mit einem Wohngruppenzuschlag nur für Wohnformen ausgeschlossen ist, die lediglich bei rein "formaler" Betrachtung der ambulanten Versorgung zuzuordnen wären, faktisch aber einer stationären Vollversorgung entsprechen. Diese weite Auslegung ist durch das gesetzgeberische Ziel, gesellschaftlich förderungswürdiges gemeinschaftliches Wohnen unter Wahrung angemessener Privatsphäre zu fördern, gerechtfertigt (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung zum PSG II, BT-Drucks 18/5926 zu Art 2 § 38a SGB XI, S 125 zu Nr 20). Eine "gemeinsame Wohnung" liegt insoweit erst dann nicht mehr vor, wenn die gesamte Wohnanlage so gestaltet ist, dass sich jeder einzelne Bewohner "praktisch selbstständig" versorgt oder versorgt wird, ohne auf die Möglichkeit eines "gemeinschaftlichen" Zusammenwohnens zurückgreifen zu können.
18c) Gegen eine in dieser Hinsicht "großzügige" Auslegung des Begriffs der "gemeinsamen Wohnung" lassen sich weder im Normtext noch in den Gesetzesmaterialien durchgreifende Gegenargumente finden. Der Argumentation des LSG, dass zu einer gemeinschaftlichen Wohnform, die nach dem Willen des Gesetzgebers förderungswürdig sei, eine Beschaffenheit der gemeinsamen Wohnung gehöre, die das gemeinsame Zusammenleben nicht nur ermögliche, sondern auch "erfordere", ist nicht beizutreten. In dokumentierten Gesetzesbegründungen zu § 38a SGB XI lassen sich hinreichende Anhaltspunkte für ein derartig eingeschränktes Verständnis der am Gesetzgebungsverfahren beteiligten Institutionen nicht entnehmen. Die mit dem PNG intendierte "Stärkung neuer Wohn- und Betreuungsformen" ist von einem solch engen Verständnis erkennbar nicht getragen. Die Sozialleistung erfordert nach dem Wortlaut lediglich, dass die Bewohner dort (nur) "zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben" müssen (§ 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI); dass die umfassende Teilnahme an einem Gemeinschaftsleben erforderlich wäre, ist hingegen keine Voraussetzung für den Wohngruppenzuschlag und so auch nicht in den Gesetzestext eingegangen. Eine solche enge Auslegung liefe dem Gesetzeszweck auch im Lichte des Grundsatzes der möglichst weitgehenden Verwirklichung der sozialen Rechte (§ 2 Abs 2 SGB I) zuwider. Die Neugründung von ambulanten Wohngemeinschaften Pflegebedürftiger nach § 38a SGB XI war gerade als sinnvolle eigenverantwortlich organisierte Zwischenform zwischen der Pflege in der häuslichen Umgebung einerseits und der vollstationären Pflege andererseits als Ausdruck einer individuellen Bedürfnissen der Pflegebedürftigen Rechnung tragenden Vielfalt von Wohn- und Versorgungsformen erwünscht (vgl dazu Gesetzentwurf der Bundesregierung zum PNG, aaO, BT-Drucks 17/9369 S 20 unter 6, und S 40 f zu Nr 13).
19Für die Erfüllung des gesetzgeberischen Ziels ist auch zu berücksichtigen, dass sich die gesellschaftlichen Umstände des Wohnens und hieran gestellte Anforderungen im Hinblick auf zur Verfügung stehende Wohnfläche und gestiegene Ansprüche an Sanitärbereiche verändert haben, und zwar auch und gerade, was die spezifische Bedarfslage bei Menschen mit Behinderungen anbelangt, die sich von derjenigen von gesundheitlich nicht beeinträchtigten Bewohnern typischer anderer Wohngemeinschaften deutlich unterscheidet. Es spricht daher nicht gegen die Annahme einer "gemeinsamen Wohnung", wenn schon die Ausstattung eines Apartments geeignet ist, die elementaren Bedürfnisse im Tagesablauf auch ohne Nutzung von Gemeinschaftseinrichtungen zu befriedigen (so zu Recht Udsching, jurisPR-SozR 6/2019 Anm 4 unter C.). Allerdings muss die Wohnsituation die Möglichkeit eines gemeinschaftlichen Lebens in Gemeinschaftsräumen auch tatsächlich in nennenswertem Maße zulassen; das bloße Vorhandensein rein funktionaler Gemeinschaftseinrichtungen, wie zB Abstellräume für Hilfsmittel, reicht insoweit nicht aus.
20d) Diesen Anforderungen an eine "gemeinsame Wohnung" wird die Wohnsituation des Klägers ausgehend von den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) gerecht. Er lebte im Zeitraum vom bis in einer Wohnanlage, die sich durch folgende Merkmale auszeichnete: Jedes der ca 46 qm großen Apartments in der Anlage mit elf Wohnungen verfügte über einen Wohnraum mit Küchenzeile, ein Schlafzimmer und ein Badezimmer, eine eigene Türklingel, eigenen Briefkasten und - sofern im Erdgeschoss gelegen - eine eigene Außentür. Darin erschöpfte sich die Wohnsituation indessen nicht. Die Wohnanlage verfügte nämlich darüber hinausgehend über einen Gemeinschaftsraum mit Esstisch für alle Bewohner, eine große voll ausgestattete Gemeinschaftsküche, eine Sitz- und Leseecke sowie ein weiteres Badezimmer. Eine solche Ausstattung lässt sich bezogen auf den hier betroffenen Personenkreis bei funktionaler Betrachtung zwanglos unter den Rechtsbegriff "gemeinsame Wohnung" iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI subsumieren. Dagegen spricht nicht entscheidend, dass die einzelnen Wohneinheiten in der oben beschriebenen Weise ausgestattet waren. Die an das Vorliegen einer "gemeinsamen Wohnung" zu stellenden Anforderungen beziehen sich nämlich im Wesentlichen auf den Teil der Wohnung, der von allen Bewohnern gemeinsam genutzt wird bzw nutzbar ist. Verfügen die einzelnen Wohneinheiten über Ausstattungsmerkmale, die über das aufgrund der vorhandenen Gemeinschaftseinrichtungen Notwendige hinausgehen, ist dies für den Wohngruppenzuschlag grundsätzlich unschädlich. Der zusätzliche Nutzen und Komfort, der mit dem Vorhalten individueller Küchen- und Badeinrichtungen in einer gemeinsamen Wohnung einhergeht, steht nicht in einem sachlichen Zusammenhang mit dem Wohngruppenzuschlag. Die hiermit im Zusammenhang stehenden Mehrkosten werden ohnehin nicht durch diese Leistung der Pflegeversicherung abgedeckt.
21e) Dieses Ergebnis steht auch weitestgehend im Einklang mit den (allerdings ohnehin nicht normativ wirkenden) aktuellen im Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI dargelegten Erläuterungen zum Vorliegen einer gemeinsamen Wohnung iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI (idF vom S 182 f; Stand: Juni 2020 im Internet ua unter: www.gkv-spitzenverband.de - recherchiert im September 2020). Die dort aufgeführten Mindestanforderungen an eine gemeinsame Wohnung dürften im Falle des Klägers erfüllt sein. Bei der klägerischen Wohnsituation waren Aufenthaltsräume innerhalb der abgeschlossenen Wohnanlage, die von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden können, vorhanden. Die Wertigkeit dieser Gemeinschaftsräume kommt in der hierfür aufzubringenden Miete zum Ausdruck, die ungefähr der Hälfte der Miete für die Privaträume entspricht. Auch das Vorhandensein von individuell nutzbaren Ausstattungsmerkmalen der Privaträume, zB voll ausgestatteter Sanitärbereiche, dürfte selbst nach dem Rundschreiben den Anspruch auf Wohngruppenzuschlag nicht ohne Weiteres ausschließen.
224. Ob der Kläger einen Anspruch auf Wohngruppenzuschlag hat, kann der erkennende Senat jedoch aufgrund fehlender tatsächlicher Feststellungen der Vorinstanz nicht abschließend selbst entscheiden. Der Kläger bezog zwar seit Leistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz von der Beklagten, sodass insoweit die Voraussetzungen des § 38a Abs 1 Nr 1 SGB XI und des § 38a Abs 1 Nr 2 SGB XI (jeweils idF des Gesetzes zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf vom <BGBl I 2462>) für den Zeitraum bis vorgelegen haben dürften. Ob der Kläger allerdings auch in der Zeit vom bis eine der in § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI idF des PSG II vom (BGBl I 2424) genannten Leistungen bezog, hat das LSG nicht festgestellt. Zwar dürfte nach § 140 Abs 2 Satz 3 Nr 2 SGB XI davon auszugehen sein, dass der Kläger zum in einen Pflegegrad übergeleitet wurde; die vom LSG festgestellten "Leistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz" iS von § 45b SGB XI aF gibt es jedoch in dieser Form seit nicht mehr, so dass nicht geklärt ist, ob und ggf welche Leistungen iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI nF der Kläger seither bezog. Ob er in der Zeit vom bis zum pflegebedürftig oder für diese Zeit eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt worden war (§ 38a Abs 1 Nr 1 SGB XI aF) und ob er eine der in § 38a Abs 1 Nr 2 SGB XI aF aufgeführten Leistungen bezog, hat das LSG ebenfalls nicht festgestellt.
23Des Weiteren fehlen Feststellungen über Anzahl und Pflegebedürftigkeit der Mitbewohner des Klägers in der Wohngruppe (vgl § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI). Das LSG hat - ausgehend von seiner Rechtsauffassung konsequent - auch keine hinreichenden Feststellungen dazu getroffen, ob die Wohngruppe des Klägers unter seiner Mitwirkung eine Person gemeinschaftlich beauftragt hat und für welche Tätigkeiten dies ggf der Fall war (vgl § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI). Ferner fehlen Feststellungen dazu, für welche Zeiträume ggf ein entsprechendes Auftragsverhältnis bestand. Es ist deshalb revisionsrechtlich ungeklärt, ob und wann ein entstandener Anspruch auf Wohngruppenzuschlag ggf wieder entfallen sein könnte. Schließlich mangelt es auch an Tatsachenfeststellungen, die die Beurteilung durch den Senat zulassen, ob möglicherweise eine Versorgungsform vorliegt, die iS des § 38a Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB XI hinsichtlich ihres Leistungsumfangs einer vollstationären Pflege weitgehend entspricht und daher ggf unter diesem Blickwinkel einem Anspruch entgegenstünde.
245. Die Kostenentscheidung bleibt der Entscheidung im wiedereröffneten Berufungsverfahren vorbehalten.
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2020:100920UB3P120R0
Fundstelle(n):
QAAAH-65340