Gründe

8Die Revision der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die Beklagte im fraglichen Zeitraum nur zu monatlichen Sachleistungen im Wert von 1023 Euro verpflichtet war, die sie auch entsprechend der Pflegestufe I und der damit korrespondierenden Pflegeklasse I (§ 84 Abs 2 S 2 und 3 SGB XI) stets erbracht hat. Weitere monatliche Zahlungen im Sachleistungswert von 256 Euro konnte die Klägerin von der Beklagten aber nicht verlangen.

91. Streitgegenstand ist ein den Heimträgern gegenüber den Pflegekassen zustehender Vergütungsanspruch. Bis zu den Höchstbeträgen des § 43 Abs 2 SGB XI steht den Heimträgern für die vollstationäre Heimpflege der Versicherten der sozialen Pflegeversicherung ein unmittelbarer Zahlungsanspruch gegen die Pflegekassen zu. Die Pflegeheime werden insoweit unmittelbar gemäß ihren Verpflichtungen aus dem Versorgungsvertrag (§ 72 SGB XI) und der Pflegesatzvereinbarung (§§ 84, 85 SGB XI) tätig und erfüllen die den Pflegekassen gegenüber den Versicherten bestehende Sachleistungspflicht (§ 4 Abs 1, § 43 Abs 1 SGB XI). Die Beträge nach § 43 Abs 2 SGB XI stehen den Versicherten nicht als Geldleistung der sozialen Pflegeversicherung zu, wie es beim Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI) der Fall ist, sondern den Heimträgern als Entgelt der Pflegekassen für erbrachte Sachleistungen. Insofern ist die Formulierung des § 87a Abs 3 S 1 SGB XI, wonach "die dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 SGB XI zustehenden Leistungsbeträge von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen" sind, missverständlich (BSGE 95, 102 RdNr 18 = SozR 4-3300 § 43 Nr 1 RdNr 23). Es geht somit um einen Vergütungsanspruch für die als Sachleistung erbrachte Heimpflege einer Versicherten der Beklagten, sodass die Klagebefugnis und die Aktivlegitimation der Klägerin außer Frage stehen.

102. Hält ein Heimträger den Pflegesatz, der entsprechend der dem Versicherten zuerkannten Pflegestufe und der grundsätzlich damit korrespondierenden Pflegeklasse (§ 84 Abs 2 S 2 und 3 SGB XI) gezahlt wird, wegen eines erhöhten Pflege- und Versorgungsaufwands für nicht mehr leistungsgerecht (§ 84 Abs 2 S 1 und 4 SGB XI), bestehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten, wie er ein Erhöhungsverlangen umsetzen kann. Der Anspruch auf Zahlung eines Pflegesatzes der Pflegeklasse II kann bei einem der Pflegestufe I zugeordneten Versicherten dadurch entstehen, dass dieser entweder in die Pflegestufe II eingestuft wird, was automatisch die Zuordnung zur Pflegeklasse II bewirkt (§ 84 Abs 2 S 2 und 3 1. Halbs SGB XI), oder dass er - bei unveränderter Pflegestufe I - nicht mehr der Pflegeklasse I, sondern ausnahmsweise der Pflegeklasse II zugeordnet wird (§ 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI).

113. Rechtsgrundlage des mit der Klage verfolgten Vergütungsanspruchs wäre in der 1. Variante - der Weg über die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe (Regelfall) - § 87a Abs 2 und 3 iVm § 82 Abs 1, § 84 Abs 2 S 1 und S 3 1. Halbs SGB XI und dem hier maßgeblichen Versorgungsvertrag sowie der Pflegesatzvereinbarung der Jahre 2005/2006 für das von der Klägerin betriebene Pflegeheim (vgl §§ 72, 73, 84 und 85 SGB XI) sein. Der Weg über § 87a Abs 2 SGB XI setzt aber voraus, dass der Heimträger den Pflegebedürftigen auffordert, bei der Pflegekasse die Höherstufung (hier: in die Pflegestufe II) zu beantragen. Das formelle Anpassungsverfahren nach § 87a Abs 2 S 1 und 2 SGB XI ist hier unstreitig nicht durchgeführt worden: Die Hilfe der Klägerin im erfolglos gebliebenen Höherstufungsverfahren der Versicherten ersetzt das formelle Anpassungsverfahren nicht. Die Klägerin stützt ihr Begehren ausschließlich auf ihr Schreiben vom 8.9.2005, das bei sachgerechter Auslegung als Antrag an die Beklagte auf Zuordnung der Versicherten zur Pflegeklasse II (bei unveränderter Einstufung in die Pflegestufe I) auszulegen ist. Folgerichtig beschäftigt sich die Revision ausschließlich mit der 2. Variante, dem Verfahren nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI.

124. Rechtsgrundlage des Zahlungsbegehrens nach Maßgabe der 2. Variante (Ausnahmefall) ist § 87a Abs 3 iVm § 82 Abs 1, § 84 Abs 2 S 1 und S 3 2. Halbs SGB XI und dem hier maßgeblichen Versorgungsvertrag sowie der Pflegesatzvereinbarung der Jahre 2005/2006 (§§ 72, 73, 84 und 85 SGB XI). Nach § 84 Abs 2 S 3 SGB XI sind bei der Zuordnung der Pflegebedürftigen zu den Pflegeklassen jeweils die ihnen gemäß § 15 SGB XI zuerkannten Pflegestufen zugrunde zu legen, soweit nicht nach der gemeinsamen Beurteilung des MDK und der Pflegeleitung des Pflegeheimes die Zuordnung zu einer anderen Pflegeklasse notwendig oder ausreichend ist. Das dabei vom Heimträger einzuhaltende Verfahren ist jedoch - anders als beim Verfahren zur Anpassung der Pflegestufe nach § 87a Abs 2 SGB XI - vom Gesetzgeber nur unvollkommen ausgestaltet worden. Der erkennende Senat sieht sich deshalb veranlasst, den Weg des Pflegeklassenwechsels nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI zu konkretisieren, um ihn für die Praxis handhabbar zu machen.

13a) Ausgangspunkt ist immer ein Antrag des Heimträgers an die Pflegekasse auf Feststellung einer höheren Pflegeklasse nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI. Diese Voraussetzung ist erfüllt. Das Schreiben der Klägerin vom 8.9.2005 stellt - wie bereits ausgeführt - einen an die Beklagte gerichteten Antrag auf Zuordnung der Versicherten zur Pflegeklasse II dar. Das Begehren ist in diesem Schreiben zwar nicht näher erläutert worden, der Beklagten war aber aus dem von der Versicherten betriebenen früheren Widerspruchsverfahren bekannt, dass die Klägerin einen täglichen Grundpflegebedarf von 229 Minuten behauptet und durch ihren Pflegedienstleiter im Einzelnen dargelegt hat (Pflegedokumentation vom 20.6.2005).

14b) Die Verfahrensgrundsätze des § 87a Abs 2 S 1 und 2 SGB XI, die bei der Anpassung der Pflegestufe an einen erhöhten Pflegeaufwand einzuhalten sind, spielen im Verfahren zum Pflegeklassenwechsel keine Rolle. Im Verfahren nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI bedarf es also keiner vorherigen schriftlichen, zu begründenden Aufforderung des Heimträgers an den Versicherten, bei der Pflegekasse zu beantragen, diese möge den MDK mit einer Begutachtung beauftragen. Der Heimträger hat vielmehr ein eigenes Antragsrecht gegenüber der Pflegekasse, nicht aber ein eigenes Antragsrecht gegenüber dem MDK.

15c) Im Verfahren nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI ist die Pflegekasse nach Eingang eines entsprechenden Antrages des Heimträgers verpflichtet, den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme zu beauftragen, ob der begehrte Pflegeklassenwechsel in der Sache gerechtfertigt ist. Stimmen die Pflegeleitung des Pflegeheims und der MDK in ihren Einschätzungen überein, hat die Pflegekasse dem Versicherten und ggf dem Sozialhilfeträger Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (Anhörung nach § 24 SGB X) und dann die höhere Pflegeklasse festzustellen. Der Bescheid ist gegenüber dem Versicherten zu erlassen und ihm zuzustellen (§ 37 SGB X); der Heimträger und ggf der Sozialhilfeträger sind über den Bescheid durch entsprechendes Schreiben zu informieren. Den Bescheid kann der Versicherte mit einer Anfechtungsklage bekämpfen. Stimmen hingegen die Pflegeleitung des Pflegeheimes und der MDK nicht überein, erstellt die Pflegekasse lediglich ein Ablehnungsschreiben gegenüber dem Heimträger, über das der Versicherte und ggf der Sozialhilfeträger wiederum zu informieren ist. Die Pflegekasse hat dabei keine eigene Bewertungsbefugnis hinsichtlich der höheren Pflegeklasse, sondern prüft nur, ob die Pflegeleitung und der MDK in der Sache übereinstimmen oder nicht. Der Heimträger hat sodann - nach Bestandskraft des die höhere Pflegeklasse feststellenden Bescheids - die Möglichkeit, den Versicherten aus dem Heimvertrag auf Zahlung des höheren Pflegesatzes im Zivilrechtsweg zu verklagen. Dabei ist die "gemeinsame Beurteilung" von Pflegeleitung und MDK zu dem vom Heimträger angestrebten Pflegeklassenwechsel keine Prozessvoraussetzung für die Vergütungsklage, sondern eine materiell-rechtliche Anspruchsvoraussetzung.

16d) Hält der Heimträger die abweichende Beurteilung des MDK für falsch, kommt keine unmittelbare Klage des Heimträgers gegen den MDK auf Herstellung des Einvernehmens mit der Pflegeleitung in Betracht, sondern nur eine Klage des Heimträgers gegen die Pflegekasse auf Feststellung der höheren Pflegeklasse (bei gleichbleibender Pflegestufe), wobei inzident die divergierende Begutachtung durch den MDK überprüft wird. Der Versicherte ist zu diesem Verfahren notwendig beizuladen (§ 75 Abs 2 SGG).

175. Selbst wenn der MDK mit der Pflegeleitung übereinstimmt, ist eine konkrete Zahlungsklage des Heimträgers gegen die Pflegekasse aufgrund der durch Bescheid festgestellten Zuordnung des Versicherten zu der höheren Pflegeklasse nicht möglich, weil es an der Passivlegitimation der Pflegekasse fehlt. Bei einer höheren Pflegeklasse erhöht sich lediglich der Vergütungsanspruch des Heimträgers gegen den Versicherten und ggf den Sozialhilfeträger, nicht aber der unmittelbar dem Heimträger als Pflegevergütung zustehende Sachleistungsbetrag, da der Sachleistungsanspruch des Versicherten ausschließlich von der zuerkannten Pflegestufe abhängt (§ 43 und § 87a Abs 3 S 2 SGB XI) und die Pflegestufe im Verfahren nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI gerade unverändert bleibt. Passivlegitimiert ist bei einer Klage auf höhere Vergütung der Heimpflege als Folge eines Pflegeklassenwechsels also nur der Versicherte bzw der Sozialhilfeträger, nicht aber die Pflegekasse. Will also der Heimträger - wie hier - einen höheren Vergütungsanspruch unmittelbar gegenüber der Pflegekasse durchsetzen, steht ihm nur der Weg über die Anpassung der Pflegestufe nach § 87a Abs 2 SGB XI offen. Das Vorgehen nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI lässt hingegen die Höhe der Zahlungspflicht der Pflegekasse unverändert und kann nur zu einem höheren Zahlungsanspruch gegen den Versicherten bzw den Sozialhilfeträger führen. Insoweit ist auch die Entscheidung des erkennenden Senats vom 7.10.2010 (B 3 P 4/09 R - BSGE 107, 37 = SozR 4-3300 § 87a Nr 1) klarzustellen, die sich am Rande auch mit dem - dort nicht relevanten - Verfahrensweg nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI beschäftigt hat (aaO, RdNr 18). Dort hat der Senat lediglich entschieden, dass ein Heimträger von der Pflegekasse die Zahlung einer höheren Sachleistungs-Vergütung nach Maßgabe der Höchstbeträge des § 43 Abs 2 SGB XI verlangen kann, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Zuordnung des Versicherten zu einer höheren Pflegestufe rechtfertigt und welche Förmlichkeiten dabei einzuhalten sind. Anders als aus dem ersten Leitsatz zu diesem Urteil geschlossen werden könnte, erhöht sich der Sachleistungsanteil der Pflegekasse an der dem Heimträger zustehenden Vergütung jedoch nicht, wenn die Pflegestufe unverändert bleibt und nur die Zuordnung zu einer höheren Pflegeklasse festgestellt wird. Dann darf der Heimträger zwar den Pflegesatz nach der höheren Pflegeklasse berechnen, er erhält aber von der Pflegekasse nur die Sachleistungs-Vergütung nach der unverändert gebliebenen Pflegestufe (§ 43 SGB XI); die sich dadurch erhöhende Differenz zur Gesamtvergütung der Pflege ist in solchen Fällen als erhöhter Eigenanteil vom Versicherten bzw dem Sozialhilfeträger aufzubringen. In diesem Sinne ist das genannte Urteil des Senats aus dem Jahre 2010 zu verstehen.

186. Der Anwendungsbereich des § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI dürfte sehr begrenzt sein. Eine von der Pflegestufe abweichende höhere Pflegeklasse kann zB in Betracht kommen im Falle der Zunahme des Pflegebedarfs voraussichtlich nur für weniger als sechs Monate (§ 14 Abs 1 SGB XI), weil dann die Höherstufung in eine neue Pflegestufe von Gesetzes wegen ausscheidet. Ferner ist eine höhere Pflegeklasse vorstellbar, wenn der Pflegebedarf nur im Heim besteht, weil der Versicherte sich unkooperativ und unwillig verhält, was in der häuslichen Umgebung mit der ihm vertrauten Pflegeperson nicht der Fall war, sodass der Pflegebedarf vom MDK bei der häuslichen Begutachtung niedriger eingeschätzt worden ist. Auf jeden Fall aber ist der MDK bei der Begutachtung des Pflegebedarfs des Versicherten im Rahmen eines Verfahrens zum Pflegeklassenwechsel nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI verpflichtet, in der gutachtlichen Stellungnahme besonders zu begründen, weshalb im konkreten Fall die Pflegestufe und die Pflegeklasse auseinanderfallen und deshalb die entsprechende Einschätzung der Pflegeleitung des Pflegeheimes geteilt wird. Diese gesteigerte Begründungspflicht dient dem Schutz des Versicherten, der im Falle der Feststellung einer höheren Pflegeklasse bei gleichbleibender Pflegestufe nur über einen unveränderten Sachleistungsanspruch gegen die Pflegekasse verfügt (§ 43 SGB XI), während die Kostenlast wegen des höheren Pflegesatzes steigt und er deshalb einen entsprechenden höheren Eigenanteil aufbringen muss.

197. Das Gesetz kennt indes nicht nur den Wechsel in eine höhere Pflegeklasse, sondern auch die Herabstufung in eine niedrigere Pflegeklasse; denn nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI kann wegen eines der festgestellten Pflegestufe abweichenden stationären Pflegebedarfs eine mit der Pflegestufe nicht korrespondierenden Pflegeklassenzuordnung einerseits "notwendig" (dann Höherstufung), andererseits aber auch "ausreichend" (dann Herabstufung) sein. Während die Höherstufung stets nur im Interesse des Heimträgers liegen kann, weil er dann gegenüber dem Versicherten eine höhere Pflegevergütung abrechnen kann, liegt die Herabstufung stets nur im Interesse des Versicherten, weil der Sachleistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse unverändert nach der bisherigen Pflegestufe bemessen wird, der Eigenanteil des Versicherten also wegen des dann nur noch abrechenbaren niedrigeren Pflegesatzes sinkt oder sogar entfällt. Welcher Anwendungsbereich für den Wechsel in eine niedrigere Pflegeklasse in Betracht kommen könnte und ob ein solcher Fall in der Pflegepraxis überhaupt einmal relevant werden kann, braucht hier nicht untersucht zu werden. Es bleibt aber festzuhalten, dass im Falle der beantragten niedrigeren Pflegeklasse die Pflegekasse wiederum die zuständige Behörde des Verwaltungsverfahrens ist. Der Versicherte muss bei der Pflegekasse die Feststellung der niedrigeren Pflegeklasse beantragen, woraufhin diese den MDK mit der Begutachtung beauftragt. Mit diesem Gutachtenergebnis wendet sich die Pflegekasse an die Pflegeleitung des betreffenden Pflegeheims, ob das Einvernehmen erklärt wird, falls der MDK die niedrigere Pflegeklasse befürwortet hat. Stimmt die Pflegeleitung dem Begutachtungsergebnis des MDK zu, ist der Heimträger als von der beabsichtigten Zuordnung zur niedrigeren Pflegeklasse betroffener Leistungserbringer anzuhören (§ 24 SGB X). Bei erteilter Zustimmung ist gegenüber dem Versicherten ein positiver Feststellungsbescheid zu erlassen, bei verweigerter Zustimmung wird ihm von der Pflegekasse ein Ablehnungsbescheid erteilt (§ 37 SGB X). Über den jeweiligen Bescheid ist dann der Heimträger und ggf der Sozialhilfeträger zu unterrichten.

208. Vor diesem rechtlichen Hintergrund konnte die Klage keinen Erfolg haben. Zum einen fehlt die nach § 84 Abs 2 S 3 2. Halbs SGB XI erforderliche Übereinstimmung zwischen dem MDK und dem Pflegedienstleiter der Klägerin in der Beurteilung des Hilfebedarfs der Versicherten bei der Heimpflege. Zum anderen ist die Pflegekasse für die erhobene Zahlungsklage auch der falsche Klagegegner. Die Pflegekasse ist nicht passivlegitimiert, weil - wie ausgeführt - die reine Zuordnung zu einer höheren Pflegeklasse den als Gegenleistung für die Sachleistung zu zahlenden Vergütungsanteil der Pflegekasse nicht erhöht, der allein von der unverändert gebliebenen Pflegestufenzuordnung abhängt (§ 43 und § 87a Abs 3 S 2 SGB XI).

219. Weil die Klage bereits aus Rechtsgründen abzuweisen war, kommt es nicht darauf an, ob das Berufungsverfahren an entscheidungserheblichen Verfahrensmängeln litt. Ferner braucht nicht entschieden zu werden, ob das Gutachten des Sachverständigen S. vom 6.5.2007 überhaupt geeignet war, den Anstieg des täglichen Grundpflegebedarfs der Versicherten im fraglichen Zeitraum auf mindestens 120 Minuten zu belegen.

2210. Da mangels Passivlegitimation der Beklagten eine andere Entscheidung als die Abweisung der Klage von vornherein ausschied, war die - bei Vergütungsklagen wegen angestrebter Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe (§ 87a Abs 2 SGB XI) notwendige (§ 75 Abs 2 SGG) - Beiladung der Versicherten nicht anzuordnen. Die vom SG verfügte notwendige Beiladung der Versicherten (Beschluss vom 19.9.2006) war zwar auf Basis seiner Rechtsauffassung über die Begründetheit der Klage prozessual folgerichtig, weil sich als Folge des Urteils auch der von der Versicherten zu tragende Eigenanteil an der höheren Pflegevergütung erhöht hatte. Die Beiladung ist dann aber durch den Tod der Versicherten gegenstandlos geworden. Eine Beiladung des Rechtsnachfolgers der Versicherten war nicht vorzunehmen, weil er unter keinem denkbaren Gesichtspunkt vom Ausgang des Rechtsstreits betroffen sein konnte (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 75 RdNr 13c mwN).

2311. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung basiert auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.