Vertrags(zahn)ärztliche Vergütungsbestimmung - Auslegung - Maßgeblichkeit des Wortlauts der Regelungen - erweiterte Abrechnungsmöglichkeit - Anwendung der Auslegungsgrundsätze auf eine konkrete Gebührenordnungsposition - keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache
Gesetze: § 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, Nr 31142 EBM-Ä 2005, Nr 31143 EBM-Ä 2005, Anh 2 Nr 31143K EBM-Ä 2005, Nr 36143 EBM-Ä 2005, Nr 31142 EBM-Ä 2008, Nr 31143 EBM-Ä 2008, Anh 2 Nr 31143K EBM-Ä 2008, Nr 36143 EBM-Ä 2008, Nr 5-812.6 OPS 2006, Nr 5-812.6 OPS 2007, Nr 5-812.6 OPS 2008, EBM-Z, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG
Instanzenzug: Az: S 5 KA 6136/09 Urteilvorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg Az: L 5 KA 5799/11 Urteil
Gründe
1I. Die Beteiligten streiten über eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale II/2006 bis II/2008 in Höhe von insgesamt 46 316,87 Euro. Der verstorbene Ehemann der Klägerin habe, so die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), zu Unrecht die Gebührenordnungsposition (GOP) 31143 und 31143 K bzw 36143 (endoskopischer Gelenkeingriff der Kategorie E 3 entsprechend Anhang 2) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) iVm dem OPS-Code 5-812.6 (Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, total) für die Totalresektion des Meniskus abgerechnet, wenn er Teilmeniskusresektionen vorgenommen habe. Gegen die mit Bescheid vom verfügten Honorarkürzungen wandte sich der Ehemann der Klägerin mit der Begründung, dass es medizinisch keine totale Meniskusresektion gebe, weshalb mit der entsprechenden GOP die funktionelle komplette Meniskusresektion gemeint sein müsse, die er jeweils durchgeführt habe. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom zurück. Das den Bescheid aufgehoben. Das LSG hat mit der hier angefochtenen Entscheidung das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Begriff der Totalresektion sei substanz- und nicht funktionsbezogen zu verstehen.
2Gegen die Nichtzulassung der Revision in dieser Entscheidung wendet sich die Klägerin mit ihrer Beschwerde, zu deren Begründung sie eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht.
3II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.
41. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt.
72. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Als erfolglose Rechtsmittelführerin hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Dies gilt nicht für die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
83. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Honorarkürzungssumme (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 3 GKG).
Diese Entscheidung steht in Bezug zu
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2016:280916BB6KA1716B0
Fundstelle(n):
VAAAH-26405