………………………………

Firma

An das

Finanzamt ………………………

– Erbschaftsteuerstelle –

 

über die Auszahlung oder Zurverfügungstellung von Versicherungssummen oder Leibrenten an einen anderen als den Versicherungsnehmer
(§ 33 Abs. 3 ErbStG und § 3 ErbStDV)

 

und Versicherungsnehmer (wenn er ein anderer ist als der Versicherte)

 

a) 

Name und Vorname, Identifikationsnummer

………………………………

………………………………

 

b) 

Geburtsdatum

………………………………

………………………………

 

c) 

Anschrift

………………………………

………………………………

 

d) 

Todestag

………………………………

………………………………

 

e) 

Sterbeort

………………………………

………………………………

 

f) 

Standesamt und Sterberegister-Nr.

………………………………

………………………………

 

Zeitpunkt der Auszahlung beziehungsweise Zurverfügungstellung in Fällen, in denen der Versicherungsnehmer nicht verstorben ist:

Versicherungsschein-Nr. ………………………

 

 

 

 

 

Auszuzahlender Versicherungsbetrag vor Abzug von einzubehaltender Kapitalertragsteuer, Solidaritätszuschlag, Kirchensteuer (einschließlich Dividenden und dergleichen abzüglich noch geschuldeter Prämien, vor der Fälligkeit der Versicherungssumme gewährter Darlehen, Vorschüsse und dergleichen)

………… EUR

 

 

 

 

 

 

Jahresbetrag

……………………… EUR

Dauer der Rente

………………………

Zahlungsempfänger ist ………………………………………………………………………

 

□

als Inhaber des Versicherungsscheins *

 

□

als Bevollmächtigter, gesetzlicher Vertreter des * ………………………………………………………………….................

 

□

als Begünstigter *

 

□

aus einem anderen Grund (Abtretung, Verpfändung, gesetzliches Erbrecht, Testament und dergleichen) und welchem? * …………...............................................................................................................................................................................

 

* Zutreffendes ist anzukreuzen

Nach der Auszahlungsbestimmung des Versicherungsnehmers, die als Bestandteil des Versicherungsvertrags anzusehen ist, ist/sind bezugsberechtigt …………………………………………

Bei Wechsel des Versicherungsnehmers

 

Neuer Versicherungsnehmer ist ………………………………………

 

Rückkaufswert ………… EUR

Bemerkungen (z. B. persönliches Verhältnis
– Verwandtschaftsverhältnis, Ehegatte oder Lebenspartner – der Beteiligten)

…………………………………………………………

 

 

 

 

…………………………………………

…………………………………………………………

Ort, Datum

Unterschrift