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LSG Sachsen Urteil v. - L 9 KR 275/13

Die Kläger begehren der 2011 verstorbenen Y ... (Versicherte) die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung in der X ...-Klinik in Bad W ... vom 20.07.2010 bis 28.08.2010. Die 1941 geborene und 2011 verstorbene Versicherte war bei der Beklagten krankenversichert. Im Zeitraum vom 29.03.2010 bis 14.04.2010 wurde im Klinikum V ..., U ... die Diagnose eines fortgeschrittenen Gallengangskarzinoms (Klatskin-Tumor) Bismuth Typ III gestellt. Es erfolgte u. a. eine Cholezystektomie, Choledochotomie, transcutane Embolisation des rechten Pfortaderastes und Stentimplantation. Im Zeitraum vom 22.06.2010 bis 06.07.2010 wurde die Versicherte erneut im Klinikum V ... behandelt und ein sehr fortgeschrittener Tumorbefund im Leberhilus unter Einbeziehung der rechten Leberarterie festgestellt. Der Befund wurde als irresektabel eingestuft, ein kurativer Ansatz ausgeschlossen und die Indikation zu einer palliativen Chemotherapie gestellt. Eine erneute Stenteinlage erfolgte. Unter dem 08.07.2010 beantragte die Versicherte bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung in der X ...-Klinik in Bad W ... Eine palliative Chemotherapie sei für das Allgemeinbefinden nicht förderlich, zumal sich der Körper in einem reduzierten Allgemeinzustand befinde. Letztlich würde sie auch nicht zu einer Heilung führen. Durch die von der X ...-Klinik angebotene ganzheitliche Therapie sei zu erwarten, dass die Lebenserwartung bei guter Lebensqualität erhöht und eine eventuell später stattfindende Chemotherapie erfolgreicher überstanden werde. Die Versicherte legte neben Entlassungsberichten der behandelnden Ärzte des Klinikum V ... eine Verordnung für eine Krankenhausbehandlung von der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dipl.-Med.T ... vom 08.07.2010 und ein ärztliches Attest der X ...-Klinik vom 07.07.2010 vor, in dem als vorgesehene Therapien intensive immunbiologische Therapie in Kombination mit einer Hochdosis-Misteltherapie und einer lokalen Hyperthermie unter stationären Bedingungen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung, Umstellung der Ernährung und Kostaufbau, intensive psychoonkologische Betreuung beschrieben wurden. Mit Bescheid vom 12.07.2010 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da die Hochdosis-Misteltherapie und lokale Hyperthermie als neue Behandlungsmethoden nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen (G-BA) als zulässige Methoden anerkannt seien. Vom 20.07.2010 bis 27.08.2010 ließ sich die Versicherte in der X ...-Klinik stationär behandeln. Der Facharzt für Innere Medizin Prof. Dr. S ... berichtete in einem Arztbrief vom 25.08.2010, bei Aufnahme in der X ...-Klinik habe sich die Versicherte in einem erheblich reduzierten Allgemeinzustand sowie deutlich reduzierten psycho-vegetativen Zustand befunden. Sie habe über eine erhebliche Kraft- und Leistungsminderung und zunehmende Atemnot vor allem bei geringer Belastung geklagt. Daneben habe sie unter Inappetenz, Übelkeit, Blähungen sowie Gewichtsverlust sowie einem ausgeprägten psychovegetativen Erschöpfungszustand und einer reaktiven Depression gelitten. Im Rahmen des ganzheitlichen Therapiekonzepts habe sie unter anderem ozonisiertes Eigenblut, Selen- und Vitamin-Infusionen, pflanzliche Immunstimulantien und Homöopathica verabreicht bekommen. Ferner seien eine Autohormontherapie nach Schliephake, Heilstromdurchflutung von Leber und Milz, Biofeedback, Pneumatronbehandlung, Sauerstoffmehrschritttherapie, Farblichttherapie sowie Fußreflexzonenmassagen durchgeführt worden, um die körpereigene Abwehrleistung zu steigern und den Körper über eine Anregung der Stoffwechselfunktionen von Leber, Nieren, Haut und Schleimhäuten zu entlasten. Unter der fünfwöchigen Therapie habe sich ihr Allgemeinzustand deutlich gebessert. Die X ...-Klinik legte unter dem 28.08.2010 eine Rechnung für den stationären Aufenthalt von 39 Tagen à 230 EUR, insgesamt 8.970,00 EUR. Gegen den Bescheid vom 12.07.2010 legte die Versicherte mit Schriftsatz unter dem 09.08.2010 Widerspruch ein. Hinzu fügte sie einen ärztlichen Bericht der Fachärztin für Onkologie Dr. med. R ... vom 22.10.2010. Für fortgeschrittene Gallengangstumore seien eine Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin der Standard, da sie eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens um drei Monate versus Gemzar-Monotherapie ermöglichten, wenn sie konsequent und volldosiert durchgeführt werden könnten. Hauptnebenwirkungen seien eine Knochenmarktoxizität mit Infektionsanfälligkeit, Schleimhaut-Probleme und Inappetenz/Übelkeit. In Anbetracht der postoperativen Situation, dem deutlich reduzierten Allgemeinzustand der Versicherten, sei die onkologische Therapie nicht in vollem Umfang vertretbar und durchführbar gewesen. Die komplementäre Behandlung in der X ...-Klinik habe eine deutliche Verbesserung des Gesamtbefindens der Versicherten bewirkt. Die Beklagte holte eine sozialmedizinische Stellungnahme des Facharztes für Strahlentherapie im Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), Dr. Q ..., vom 17.09.2010 ein. Bei der X ...-Klinik handele es sich nicht um ein zugelassenes Krankenhaus. Die von der Versicherten begehrte ganzheitliche immunbiologische Therapie sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GB-A) nicht anerkannt. Bei einem fortgeschrittenen inoperablen Gallengangkarzinom liege eine regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor, bei der das mediane Überleben in diesem Stadium nur wenige Monate betrage. Für die beantragte alternative Krebstherapie seien keinerlei wissenschaftlich belegte Ergebnisse bekannt, die diesen Einsatz rechtfertigen würden. Der Nutzen sei in diesem unheilbaren Stadium als äußerst fraglich zu bezeichnen. Es stünden allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethoden für die konkrete palliative Situation zur Verfügung, so die Chemotherapie, die Schmerztherapie und die Drainage der Gallenwege bei Stauungssymptomatik. Es werde empfohlen, in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand der Versicherten im Anschluss an die Chemotherapie eine Rehabilitationsmaßnahme zu beantragen. Mit Schreiben vom 20.09.2010 teilte die Beklagte unter Bezugnahme auf diese sozialmedizinische Stellungnahme der Versicherten mit, dass die ganzheitliche immunbiologische Krebstherapie in der X ...-Klinik weiterhin abgelehnt werden müsse, da für diese keine wissenschaftlich belegten Ergebnisse bekannt seien. Für ein fortgeschrittenes inoperables Gallengangkarzinom gebe es anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende palliative Behandlungsmethoden. In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand könne eine Rehabilitationsmaßnahme z. B. in der P ...-Klinik in O ..., die ebenfalls ganzheitlich arbeite, beantragt werden. In den Zeiträumen vom 29.09.2010 bis 02.10.2010, 04.11.2010 bis 08.11.2010, 06.12.2010 bis 16.12.2010, 17.01.2011 bis 22.01.2011, 15.02.2011 bis 23.02.2011 und 11.03.2011 bis 01.04.2011 wurde die Versicherte insbesondere wegen rezidivierender Cholangitis, Ikterus und Stentverschlüssen, seit 01/2011 mit Abszessbildungen im Klinikum V ... stationär behandelt. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.02.2011 zurück. Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei schon deshalb abzulehnen, weil die X ...-Klinik eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag sei und deshalb die Kosten dafür nicht übernommen werden könnten. Darüber hinaus sei eine Kostenerstattung abzulehnen, da die durchgeführte immunbiologische Therapie zwar teilweise im Rahmen des vertraglichen Systems zu erbringen sei (Misteltherapie, Psychotherapie), in der Gesamtheit aber keine wissenschaftlich evaluierten Studien zum Nutzen-/Risikoverhältnis des Therapiekonzeptes vorhanden seien. Auch sei nicht nachgewiesen, dass die Behandlungsmethoden eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf hätten. Die Behandlung des Krebsleidens der Versicherten sei auch vertragskonform möglich gewesen. Am 19.04.2011 hat die Versicherte Klage zum Sozialgericht Leipzig (SG) erhoben. Das Gallengangkarzinom sei eine tödlich verlaufende Erkrankung. Die allgemein anerkannten dem medizinischen Standard entsprechenden Behandlungsmethoden seien ausgeschöpft gewesen. Eine Chemotherapie sei wegen des reduzierten Allgemeinzustandes und der zu erwartenden weiteren Komplikationen nur teilweise durchführbar gewesen. Mit der ganzheitlichen Behandlungsmethode habe eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden. Außerdem hätte die Beklagte sowieso die Kosten für eine Chemotherapie oder eine adäquate Rehabilitationsmaßnahme tragen müssen, so dass zumindest Kosten in vergleichbarer Höhe übernommen werden müssten. Am 25.04.2011 ist die Versicherte verstorben. Die Klage ist von ihren mit Erbschein des Amtsgerichts A ... vom 09.06.2011 (AZ: VI 0561/11) ausgewiesenen Erben aufgenommen und fortgeführt worden. Der ehemalige Kläger A ... (Ehemann der Versicherten) ist zwischenzeitlich ebenfalls verstorben. Das SG hat die Klage durch Urteil vom 24.09.2013 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, eine Kostenerstattung für die Inanspruchnahme von Leistungen eines nicht zugelassenen Krankenhauses, wie hier einer Privatklinik, sei gemäß §§ 39 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 108 SGB V ausgeschlossen. Bei dem Gallengangkarzinom handele es sich um einen inoperablen Tumor, bei dem ein kurativer Ansatz nicht mehr gegeben sei. Als Standardtherapie sei nur eine palliative Chemotherapie in Betracht gekommen, die die Versicherte aber nicht habe in Anspruch nehmen wollen. Bei der alternativen immunbiologischen Therapie des Gallengangkarzinoms handele es sich nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Therapiemethode, weshalb auch aus diesem Grund die Kosten für die Krankenbehandlung nicht zu übernehmen seien. Die Erben haben gegen das am 22.11.2013 zugestellte Urteil am 20.12.2013 Berufung eingelegt. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V bestehe. Die palliative Chemotherapie sei bei dieser Krebsart nicht etabliert und wenig wirksam, so dass sie ärztlicherseits nicht empfohlen werde, wie sich aus einem der Versicherten ausgehändigten Aufklärungsbogen des Klinikum V ... und einem im Deutschen Ärzteblatt vom 29.02.2008 veröffentlichten Artikel über Therapiekonzepte und Ergebnisse bei Klatskin-Tumoren ergebe. Die Beklagte habe der Versicherten keine Behandlung zur Schmerzreduktion und Sterbebegleitung unter vertragsärztlichen Bedingungen zur Verfügung stellen können. Die von ihr vorgeschlagene Mistel- und Psychotherapie wäre lebensverkürzender gewesen. Die Behandlung in der X ...-Klinik habe den Allgemeinzustand und den psychovegetativen Zustand der Versicherten deutlich verbessert und stabilisiert. Anstelle der ursprünglich vorhergesagten drei Monate habe sie noch ein Jahr und drei Monate überleben können. Wenn die Versicherte vertragsärztliche Leistungen, wie zum Beispiel die Chemotherapie in Anspruch genommen hätte, wären deutlich höhere Kosten als 8.970,00 EUR entstanden. Sie sei bis zum Todeszeitpunkt ohne Pflegedienst zu Hause betreut worden.

Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:


Fundstelle(n):
AAAAG-87224

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LSG Sachsen, Urteil v. 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

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