Instanzenzug: S 3 KR 2440/13
Gründe:
I
1Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Erstattung von 15 583,78 Euro Kosten einer ab in drei Behandlungsschritten durchgeführten ambulanten Liposuktion zur Behandlung ihres Lipödems bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ua ausgeführt, eine Kostenerstattung sei ausgeschlossen, weil die Liposuktion nicht Gegenstand einer Sachleistung der KKn sei. Es fehle an einer erforderlichen positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Die Wirksamkeit der Liposuktion zur Therapie des Lipödems sei bislang nicht hinreichend erwiesen. Im Falle der Klägerin sei auch eine konservative Behandlung möglich gewesen. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht wegen Systemversagens oder aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts. Ersteres sei schon deswegen ausgeschlossen, weil der GBA auf Antrag der Patientenvertretung das Bewertungsverfahren im Mai 2014 eröffnet habe (Beschluss vom ).
2Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.
II
3Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensfehlers und der grundsätzlichen Bedeutung.
41. Die Klägerin bezeichnet einen Verfahrensmangel nicht ausreichend. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf stützt, dass ein Verfahrensmangel vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 1 SGG), muss die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert darlegen, um den Verfahrensmangel zu bezeichnen (§ 160a Abs 2 S 3 SGG; vgl hierzu zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36). Daran fehlt es.
5a) Die Klägerin rügt zwar die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG), legt aber die erforderlichen Umstände einer Pflichtverletzung nicht dar. Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag (zur ausreichenden Wiedergabe nicht protokollierter Beweisanträge in den Urteilsgründen vgl - RdNr 5 mwN) bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (vgl zB - RdNr 5 mwN; - mwN). Die Klägerin gibt nicht hinreichend die Rechtsauffassung des LSG wieder, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, die von Beweisanträgen umfasst sind. Dies betrifft den von ihr gestellten Beweisantrag mit dem Ziel der Feststellungen, dass - abgesehen von der Liposuktion - keine weitere Therapiealternative bestehe. Soweit sie einen vom LSG abweichenden materiell-rechtlichen Standpunkt einnimmt, vernachlässigt sie, dass die Rechtsauffassung des LSG maßgebend ist. Eine auf fehlerhafte Beweiswürdigung gestützte Rüge ist jedoch nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ausdrücklich ohne Belang.
6b) Die Klägerin bezeichnet auch eine Verletzung rechtlichen Gehörs nicht ausreichend. Wer die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 EMRK) rügt, muss hierzu ausführen, welchen erheblichen Vortrag das Gericht bei seiner Entscheidung nicht zur Kenntnis genommen hat, welches Vorbringen des Rechtsuchenden dadurch verhindert worden ist und inwiefern das Urteil auf diesem Sachverhalt beruht (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 36; - RdNr 6 mwN).
7Die Klägerin behauptet zwar, das LSG sei - den eingeholten Gutachten folgend - "irrtümlich" davon ausgegangen, dass konservative Behandlungsmöglichkeiten bestünden, und habe ihren gegenteiligen Vortrag im Schriftsatz vom übergangen. Der Vorwurf, das LSG sei ihrem Tatsachenvortrag nicht gefolgt, zeigt aber keinen Verfahrensmangel auf. Der Anspruch auf rechtliches Gehör beinhaltet keinen Anspruch auf Übernahme des von einem Beteiligten behaupteten Tatsachenvortrags oder des von ihm vertretenen Rechtsstandpunkts (vgl zu Letzterem - RdNr 7 mwN). Soweit in diesem Zusammenhang auf die Erkrankungen Lip- oder Lymphödem sowie auf den Antrag auf Anerkennung der Liposuktion durch die Anfrage an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages eingegangen wird, ist die Relevanz dieses Vortrags nicht nachvollziehbar und dessen Bedeutung für die Entscheidungserheblichkeit der behaupteten Verletzung des rechtlichen Gehörs nicht erkennbar.
82. Die Klägerin legt auch die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) notwendigen Voraussetzungen nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN).
9Die Klägerin formuliert die Frage,
"ob ein Systemversagen nur dann angenommen werden kann, wenn, so die bisherige Rechtsprechung, sich um Fälle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung handelt."
Sie ergänzt dies um folgende Frage:
"Genügt es für die Annahme eines Systemversagens, wenn durch Sachverständigengutachten unterstellt werden muss, dass anderweitige Behandlungsmethoden eben zur Behandlung der Erkrankung nicht ausreichend vorhanden sind."
10Der erkennende Senat lässt es offen, ob die Klägerin damit Fragen klar formuliert. Sie legt jedenfalls schon die Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Fragen nicht dar, insbesondere, wieso die Voraussetzungen eines Behandlungsanspruchs wegen Systemversagens durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht hinreichend geklärt seien. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB - RdNr 7 mwN). Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kann - ohne dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche verlaufende oder eine vergleichbare Erkrankung vorliegt - eine Leistungspflicht der KK ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl dazu nur BSGE 113, 241 = BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 29 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 8 RdNr 23 mwN, auch für BSGE vorgesehen). Die Klägerin legt nicht dar, dass über die hierzu bestehende umfangreiche Judikatur hinaus ein weiterer Klärungsbedarf besteht. Sie unterlässt in diesem Zusammenhang auch jegliche Auseinandersetzung mit dem Beschluss des LSG, das in Anwendung der Rechtsprechung des Senats ein Systemversagen verneint hat.
11Unerheblich ist insoweit, dass ggf neuere tatsächliche Erkenntnisse (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie) im Fall einer bestimmten Behandlungsmethode zur Annahme eines Systemversagens führen können. Die Frage nach dem Vorliegen solcher neuerer Erkenntnisse wirft keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung auf. Fragen tatsächlicher Art können nicht zur Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache führen, wenn lediglich die Klärungsbedürftigkeit konkret-individueller oder sog allgemeiner (genereller) Tatsachen von nicht normativer Qualität betroffen ist.
12Die Klägerin legt auch nicht hinreichend dar, wieso die speziell auf die Liposuktion bei Lipödemen ausgerichtete Fragestellung über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist. Sie setzt sich nicht mit der Rechtsprechung auseinander, wonach die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und dem darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch regelmäßig keine Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 5 ff; - Juris RdNr 6).
133. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).
144. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
Fundstelle(n):
UAAAE-96638