Gründe

I.

Der Beschwerdeführer ist Chefarzt der Pathologie eines Krankenhauses und zugleich niedergelassener Vertragsarzt, der seine Praxis in den Krankenhausräumen führt. Er wendet sich gegen die Minderung seiner Vergütung für Leistungen, die er für Krankenhauspatienten mit Wahlleistungen privatärztlich in seiner Eigenschaft als niedergelassener Arzt erbracht hat.

1. Zu den Krankenhausleistungen zählen nach den gleichlautenden Vorschriften von § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und § 2 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG und § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patienten notwendig sind. Dazu gehören auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV).

Nach § 22 Abs. 1 Satz 1 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung durften andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt wurden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart war. Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckte sich gemäß § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt waren, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

§ 6 a Abs. 1 Satz 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung nach § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 vom Hundert. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6 a Abs. 2 GOÄ).

2. a) Der Beschwerdeführer untersucht in größerem Umfang Gewebeproben von Regel- und Wahlleistungspatienten, die diesen in anderen Krankenhäusern von den behandelnden Krankenhausärzten entnommen worden sind. Seine Leistungen rechnet er als niedergelassener Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte ab.

Insgesamt untersuchte er in den Jahren 1998, 1999 und 2000 123.098 Patienten, davon 94.705 auf Veranlassung von Ärzten anderer Krankenhäuser. Das Honorar aus Privatliquidationen bei Wahlleistungspatienten anderer Krankenhäuser betrug in diesen Jahren etwa 940.000 DM, 1.000.000 DM und 957.000 DM. Insgesamt erzielte er einen Umsatz von etwa 11.000 000 DM. Nach der zwischen dem Beschwerdeführer und dem Evangelischen Krankenhaus als seinem Arbeitgeber bestehenden Abrechnungs-Vereinbarung hat das Krankenhaus die personellen, räumlichen und sachlichen Voraussetzungen für den Betrieb des Instituts für Pathologie sicherzustellen. Der Beschwerdeführer ist seinerseits zur vollständigen Erstattung der Kosten verpflichtet.

b) Die Klägerin des Ausgangsverfahrens, eine private Krankenversicherung, erstattete ihren Versicherten, welche in anderen Krankenhäusern behandelt worden waren, die vom Beschwerdeführer als externem Privatarzt in Rechnung gestellten Beträge. Sie machte sodann gegenüber dem Beschwerdeführer aus übergegangenem Recht die Rückzahlung eines Teils der Rechnungsbeträge geltend, weil das Honorar gemäß § 6 a GOÄ um 15 vom Hundert zu mindern sei.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Durch § 6 a GOÄ solle verhindert werden, dass Privatpatienten bei stationärer Behandlung insoweit doppelt mit Kosten belastet werden, als diese zum einen im Pflegesatz, zum anderen in den von den behandelnden Ärzten berechneten Gebühren enthalten seien. Dies sei aber nicht gegeben, wenn ein Arzt außerhalb des Krankenhauses privatärztliche Leistungen erbringe. Das Oberlandesgericht hat die Entscheidung des Landgerichts geändert und den Beschwerdeführer verurteilt, an die Klägerin 29.290,69 DM nebst Zinsen zu zahlen.

Die Revision des Beschwerdeführers hat der Bundesgerichtshof zurückgewiesen. Als Chefarzt einer Krankenhausabteilung sei er im Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlasst hätten, einem niedergelassenen anderen Arzt im Sinne des § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Er nehme eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingehe, weil er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten habe. Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV gehörten zu den Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Die allgemeinen Krankenhausleistungen würden gemäß § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Mit dem Pflegesatz seien damit sowohl bei sozialversicherten Patienten als auch bei Privatpatienten, die auf die Inanspruchnahme von Wahlleistungen verzichten, die von einem externen Pathologen erbrachten, vom Krankenhaus veranlassten Leistungen entgolten. Die extern erbrachten Leistungen blieben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient wahlärztliche Leistungen vereinbare. Der Unterschied liege lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen.

§ 6 a GOÄ sei eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten. Bei den Patienten, dem Krankenhaus, aber auch dem in Anspruch genommenen externen Arzt bestehe das Bewusstsein, dass die Leistung in eine stationäre Behandlung eingebettet sei. Ein privat versicherter Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart habe, habe gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen, ohne dass ihm Teile des Pflegesatzes gutgebracht würden. Es liege hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlange. Deshalb werde der Honoraranspruch gemäß § 6 a GOÄ gekürzt. Der Standpunkt, wirtschaftlich sei bei dieser Konstellation nur das Krankhaus ungerechtfertigt bereichert, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt nur das Honorar verlange, das er aufgrund seiner Kostensituation beanspruchen dürfe, werde den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachte die pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung nicht ausreichend.

3. Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung seines Grundrechts aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG. Nur Leistungen externer Ärzte, die für Regelleistungspatienten veranlasst würden, flössen in die Kostenkalkulation des Pflegesatzes mit ein. Da externe Leistungen bei Wahlleistungspatienten von diesen selbst vergütet werden müssten, seien diese Kosten auch im allgemeinen Pflegesatz nicht enthalten. Eine Minderungspflicht beim liquidationsberechtigten externen Arzt setze an der falschen Stelle an, weil die Mehrbelastung des wahlleistungsberechtigten Patienten dadurch entstehe, dass er den gleichen Pflegesatz bezahle wie der Regelleistungspatient. § 6 a GOÄ habe für die Gestaltung des Pflegesatzes nur am Rande Bedeutung, weil der Anteil der Wahlleistungspatienten im Durchschnitt unter 10 vom Hundert liege. Es bestehe auch ein erhebliches Missverhältnis zwischen der Belastung der externen Ärzte und der tatsächlich eintretenden Entlastung der Patienten. Die ärztliche Tätigkeit insgesamt gerate in Gefahr, wenn auch noch der Privatpatientenbereich sozialisiert werde.

II.

Die Voraussetzungen für die Annahme der Verfassungsbeschwerde (§ 93 a Abs. 2 BVerfGG) liegen nicht vor.

1. Die Verfassungsbeschwerde wirft keine Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).

a) Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts umfasst das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG auch die Freiheit, das Entgelt für berufliche Leistungen selbst festzusetzen oder mit denen, die an diesen Leistungen interessiert sind, auszuhandeln (vgl. BVerfGE 88, 145 <159>; 101, 331 <347>). Vergütungsregelungen greifen in die Freiheit der Berufsausübung ein und sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit genügt (vgl. BVerfGE 101, 331 <347 ff.>). Dass das der ärztlichen Gebührenordnung zugrunde liegende Regelungskonzept mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar ist, hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich entschieden (vgl. BVerfGE 68, 319 <327 ff.>; Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 19. April 1991 - 1 BvR 1301/89 -, NJW 1992, S. 737).

b) Auch ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts geklärt, unter welchen Voraussetzungen der allgemeine Gleichheitssatz bei unterschiedlicher Behandlung von Normadressaten verletzt ist (vgl. BVerfGE 62, 256 <274>; 101, 239 <269> m.w.N.).

2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung des Grundrechts des Beschwerdeführers aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG).

a) Der Beschwerdeführer rügt Anwendung und Auslegung der verfassungsrechtlich unbedenklichen Vorschrift des § 6 a GOÄ. Auslegung und Anwendung dieser Bestimmung können vom Bundesverfassungsgericht - abgesehen von Verstößen gegen das Willkürverbot - nur darauf überprüft werden, ob sie Auslegungsfehler enthalten, die auf einer grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des betroffenen Grundrechts, insbesondere vom Umfang seines Schutzbereichs, beruhen. Das ist der Fall, wenn die von den Fachgerichten vorgenommene Auslegung der Norm die Tragweite des Grundrechts nicht hinreichend berücksichtigt oder im Ergebnis zu einer unverhältnismäßigen Beschränkung der grundrechtlichen Freiheiten führt (vgl. BVerfGE 18, 85 <92 f., 96>; 85, 248 <257 f.>; 87, 287 <323>).

b) Die vom Bundesgerichtshof vorgenommene Auslegung des § 6 a GOÄ ist danach verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Der vom Bundesgerichtshof herausgearbeitete sachliche Grund für die Gebührenminderung bei allen Ärzten, die Leistungen an einem stationär aufgenommenen Patienten erbringen, liegt in den rechtlichen Besonderheiten der stationären Behandlung von Wahlleistungspatienten. Diese Argumentation lässt keine Vernachlässigung des Schutzbereichs von Art. 12 Abs. 1 GG erkennen.

aa) § 6 a GOÄ dient nach der Einschätzung des Bundesgerichtshofs der Verhinderung einer Doppelbelastung des Wahlleistungspatienten. Eine Doppelbelastung entsteht dadurch, dass die Kosten externer ärztlicher Leistung regelmäßig kalkulatorisch im Pflegesatz enthalten sind. Wie der Beschwerdeführer selbst vorträgt, sind Wahlleistungspatienten allerdings so selten, dass sie die Kalkulation nicht erheblich beeinflussen. Die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter gehören nach der Konzeption der Bundespflegesatzverordnung sowohl bei sozialversicherten Patienten als auch bei privatversicherten Patienten ohne Wahlleistungen (Regelleistungspatienten) zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (vgl. § 2 Abs. 2 BPflV). Die Kosten der für Regelleistungspatienten veranlassten Leistungen trägt das Krankenhaus, das sie folglich bei seiner Kalkulation des Pflegesatzes berücksichtigen muss.

Soweit der privatversicherte Patient Wahlleistungen vereinbart, sind die Leistungen selbst ebenfalls solche des Krankenhauses (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV). Die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen bezieht sich grundsätzlich nicht auf die Art der - soweit medizinisch notwendig und dem Standard des Krankenhauses entsprechend ohnehin geschuldeten - ärztlichen Leistung, sondern auf die Person des behandelnden Arztes (vgl. Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl. 2001, Erl. § 22, S. 412).

Nichts anderes gilt für die veranlassten Leistungen externer Ärzte, die nur in Betracht kommen, wenn ein Krankenhaus bestimmte Kapazitäten nicht vorhält. Auch solche Leistungen bleiben, sofern medizinisch notwendig, Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen und damit nach der Konzeption der Bundespflegesatzverordnung mit dem Pflegesatz oder der Fallpauschale abgegolten (vgl. § 7 Satz 1 KHEntgG, § 7 Abs. 1 Satz 1 BPflV). Der Patient verknüpft in diesem Fall mit der Vereinbarung von Wahlleistungen ebenso wie bei der wahlärztlichen Behandlung im Krankenhaus selbst lediglich die zusätzliche Erwartung, von einem besonders qualifizierten Arzt bevorzugt behandelt zu werden (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O.). Für den Patienten ist es letztlich ohne Belang, ob die notwendigen Behandlungen im Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden.

bb) Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Bundesgerichtshof den Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte privatautonome Gebührenbeziehung zwischen Wahlleistungspatient und Arzt aus der konkreten Ausgestaltung der Beziehungen zwischen dem Krankenhaus, den Privatpatienten und dem Beschwerdeführer rechtfertigt.

Bei der gewählten Konstruktion handelt es sich um ein typisches "Outsourcing im Krankenhauswesen" (vgl. Schlarmann/Schieferdecker, MedR 2000, S. 220). Dabei werden insbesondere Abteilungen mit kostenintensiven Leistungen organisatorisch ausgegliedert. Die Leistungen werden auf externe (Vertrags)Ärzte verlagert und belasten damit das Budget des Krankenhauses nur noch insoweit, als sie tatsächlich benötigt und extern zugekauft werden. Gleichzeitig können sich dadurch, wie im Fall des Beschwerdeführers, neue Erwerbsmöglichkeiten für die Krankenhausärzte ergeben.

Für den Wahlleistungspatienten hat das "Outsourcing" zur Folge, dass ihm einerseits Leistungen des Krankenhauses und andererseits Leistungen eines externen Arztes statt eines Krankenhausarztes in Rechnung gestellt werden. Er wäre durch die Organisationsentscheidung benachteiligt, wenn § 6 a GOÄ nicht zur Anwendung käme. Wirtschaftliche Einbußen durch die Honorarminderung nach § 6 a GOÄ gilt es deshalb gegebenenfalls im Verhältnis des externen Arztes zum veranlassenden Krankenhaus auszugleichen, das die Leistung nicht nur nachfragt, sondern sich insoweit auch wirtschaftlich entlastet (vgl. auch Hess, Deutsches Ärzteblatt 1999, B 1693 <1694>). Kein niedergelassener Arzt muss diese mit einem Gebührenabschlag versehenen Wahlleistungen zugunsten eines Krankenhauses erbringen, wenn er der Meinung ist, infolgedessen mit der Behandlung von Krankenhauspatienten nur ein unangemessenes Entgelt erzielen zu können.

cc) Vor diesem Hintergrund ist nach dem Vortrag des Beschwerdeführers auch nicht ersichtlich, dass ihn die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs unverhältnismäßig trifft.

(1) Soweit der Beschwerdeführer einwendet, das mildere Mittel liege in einer Absenkung des Pflegesatzes, mag er auf eine systemgerechtere Ausgestaltung verweisen, die allerdings dem Gesetzgeber vorbehalten wäre. Angesichts seiner Verhandlungsposition gegenüber einem Krankenhaus, das auf Leistungen aus dem Gebiet der Pathologie angewiesen ist, richten sich seine Einnahmen aber nicht zwingend nur nach § 6 a GOÄ. Zu welchen Konditionen die externe Leistung gegenüber dem Krankenhaus erbracht wird, beruht auch auf den Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhaus und externem Arzt.

(2) Im Übrigen fehlt es für eine unangemessene Belastung schon an konkretem Vortrag. Der Abschlag betrifft den Beschwerdeführer nur im Nebenberuf, weil er zunächst Chefarzt der Pathologie seines Anstellungskrankenhauses ist. Zwar werden nach den vom Beschwerdeführer vorgelegten Zahlen in der Tat erhebliche Dimensionen beim Umsatz und damit auch beim Gebührenabschlag erreicht - etwa 2.900.000 DM Einnahmen aus Privatliquidationen gegenüber Wahlleistungspatienten anderer Krankenhäuser für die Jahre 1998 bis 2000 -, die allerdings bei einem Gesamtumsatz von etwa 11.000.000 DM und einem nach Abzug der Kosten verbleibenden Honorar von etwa 3.000.000 DM für diese drei Jahre relativiert werden. Letztlich bedeutet die Kooperation mit den anderen Krankenhäusern zugleich einen nicht zu unterschätzenden Wettbewerbsvorteil, sichert sie doch in ganz erheblichem Umfang die "Akquisition" von Aufträgen, die allesamt - auch soweit sie gesetzlich versicherte Krankenhauspatienten betreffen - nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden.

(3) Schließlich wird der Bereich der Privatpatienten mit Wahlleistungen nicht "sozialisiert", wenn § 6 a GOÄ auch auf den externen Arzt angewendet wird. Zum einen betrug das nach den vom Beschwerdeführer vorgelegten Zahlen zu errechnende durchschnittliche Honorar pro Privatpatient aus einem anderen Krankenhaus 150,73 DM, bei den Kassenpatienten aber nur 115,77 DM (vgl. zu diesem Befund Henkel, MedR 2002, S. 573 <577>: "Denn erfahrungsgemäß werden Wahlleistungspatienten 'teurer' behandelt"), so dass auch bei einem Gebührenabschlag die Leistung für den Privatpatienten mehr einbringt. Zum anderen wurde der Beschwerdeführer auf Veranlassung eines Krankenhauses tätig und nicht von einem Patienten in seiner Praxis kraft eigener Entschließung aufgesucht oder durch "Überweisung" eines niedergelassenen Arztes eingeschaltet. Die Leistungen werden durch unterschiedliche Nachfrager verursacht. Wenn Geschäftsbeziehungen mit Krankenhäusern einem Rabatt unterliegen, werden unterschiedliche Sachverhalte unterschiedlich behandelt. Die Gründe, die der Bundesgerichtshof für eine gleichmäßige Berechnung von Wahlleistungen im Interesse der Patienten aufgeführt hat, sind auch insoweit tragfähig.

3. Diese Entscheidung ist unanfechtbar.