Gründe

10Die zulässige Sprungrevision der Klägerin ist unbegründet und war daher zurückzuweisen (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses, den Antrag der Klägerin auf Ermächtigung einer Ambulanz an ihrer Ausbildungsstätte abzulehnen, ist nicht zu beanstanden.

111. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 4.10.2021 (Beschluss vom 12.5.2021) ist nicht aus formellen Gründen rechtswidrig. Insbesondere war der Beklagte nicht verpflichtet, seine Entscheidung auf der Grundlage einer mündlichen Verhandlung zu treffen.

12Gemäß § 45 Abs 3 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV beschließt der Berufungsausschuss über die Zulassung und die Entziehung von Zulassungen nach mündlicher Verhandlung. In allen anderen Fällen und damit auch für die hier getroffenen Entscheidung über die Erteilung einer Ermächtigung kann der Berufungsausschuss eine mündliche Verhandlung anberaumen (§ 37 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV). Entgegen der Auffassung der Klägerin kann die in § 45 Abs 3 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV speziell für die Erteilung und die Entziehung von vertragsärztlichen Zulassungen getroffenen Regelungen nicht auf alle anderen Entscheidungen der Zulassungsgremien zu Fragen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (Anstellungsgenehmigungen, Ermächtigungen) übertragen werden (dazu a). Mit der Entscheidung ohne mündliche Verhandlung hat die Beklagte auch nicht ermessensfehlerhaft gehandelt (dazu b).

13a) Ob die in § 45 Abs 3 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV getroffene Regelung in der von der Klägerin befürworteten weiten Auslegung über eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage verfügen würde (zu Regelungen in der Ärzte-ZV, die - anders als hier - in die Rechte der Betroffenen eingreifen vgl bereits BVerfG Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - SozR 4-5520 § 19 Nr 4 RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 7.9.2022 - B 6 KA 11/21 R - BSGE 134, 297 = SozR 4-5520 § 45 Nr 1, RdNr 16 ff mwN) kann offenbleiben. Als Ermächtigungsgrundlage käme insoweit allein § 98 Abs 2 Nr 3 SGB V in Betracht, der bestimmt, dass die Zulassungsverordnungen Vorschriften über "das Verfahren der Ausschüsse entsprechend den Grundsätzen des Vorverfahrens in der Sozialgerichtsbarkeit" enthalten müssen. Auf die Frage, ob die von der Klägerin befürwortete regelhafte Durchführung einer mündlichen Verhandlung "den Grundsätzen des Vorverfahrens in der Sozialgerichtsbarkeit" entspräche, kommt es hier im Ergebnis nicht an, weil § 45 Abs 3 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV die Verpflichtung zur Durchführung einer mündlichen Verhandlung nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut der Regelung allein für die Erteilung und die Entziehung vertragsärztlicher Zulassungen vorsieht. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung der Regelung auch auf die Erteilung von Ermächtigungen liegen nicht vor; es besteht weder eine planwidrige Regelungslücke noch eine Gleichartigkeit der zu regelnden Sachverhalte.

14Die Ermächtigung ist eine im Verhältnis zur Zulassung andere, subsidiäre Form der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (vgl BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R - BSGE 127, 109 = SozR 4-2500 § 95 Nr 35, RdNr 35). Während die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags primär den freiberuflichen, in eigener Praxis tätigen Vertragsärzten und den MVZ vorbehalten ist, die die Versicherten (im Rahmen der dafür maßgeblichen Rechtsvorschriften) kraft ihrer Zulassung umfassend ärztlich versorgen dürfen (§ 95 Abs 3 SGB V), sind Ermächtigungen nach § 116 SGB V, § 31 Ärzte-ZV regelmäßig von der qualifizierten Prüfung eines Versorgungsbedarfs abhängig (vgl BSG Urteil vom 12.9.2001 - B 6 KA 86/00 R - SozR 3-2500 § 116 Nr 23 S 102; BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R - BSGE 127, 109 = SozR 4-2500 § 95 Nr 35, RdNr 35 mwN). Damit wird dem grundsätzlichen Vorrang der niedergelassenen Ärzte bei der ambulanten Versorgung Rechnung getragen (BVerfG Kammerbeschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 3; BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R - BSGE 127, 109 = SozR 4-2500 § 95 Nr 35 RdNr 35 ff mwN; zur Ermächtigung als grundsätzlich nachrangigem Teilnahmestatus vgl auch Matthäus, GesR 2024, 416, 419). Der Vorrang der Zulassung besteht auch gegenüber der hier streitigen bedarfsabhängigen Ermächtigung einer Ambulanz auf der Grundlage von § 117 Abs 3a SGB V (vgl dazu 2 c aa). Der Umstand, dass dieser Vorrang nicht ausnahmslos gilt und dass etwa Hochschulambulanzen unter den in § 117 Abs 1 und 2 SGB V genannten Voraussetzungen unabhängig vom Ergebnis einer Bedarfsprüfung kraft Gesetzes unbefristet ermächtigt sind (mit der Folge, dass bereits ein Verwaltungsverfahren zur Erteilung der Ermächtigung nicht erforderlich ist), ändert nichts daran, dass der Normgeber bei der Ausgestaltung des Verwaltungsverfahrens an die strukturellen Unterschiede zwischen Zulassungen auf der einen Seite und Ermächtigungen auf der anderen Seite anknüpft. Ungeachtet dieser inhaltlichen Unterscheidung zwischen Zulassungssachen und Ermächtigungen findet eine verfahrensrechtliche Annäherung dadurch statt, dass der Widerspruch nach § 45 Abs 2 Ärzte-ZV ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden kann, wenn der Berufungsausschuss die Zurückweisung einstimmig beschließt. Diese Optionen ermöglichen insbesondere Fragen des Schwierigkeitsgrades und der Komplexität einer Entscheidung sowie Kommunikationserfordernisse im Rahmen des Ermessens zu berücksichtigen. Der grundsätzlich weite Gestaltungsspielraum des Berufungsausschusses wird bezogen auf die Erforderlichkeit einer mündlichen Verhandlung im Verwaltungsverfahren auch nicht durch Art 103 Abs 1 GG eingeschränkt, der nach seinem eindeutigen Wortlaut nur für das Verfahren "vor Gericht" und damit nicht für das Verwaltungsverfahren gilt (vgl BVerfG Beschluss vom 18.1.2000 - 1 BvR 321/96 - BVerfGE 101, 397, 404; BSG Beschluss vom 30.9.2020 - B 6 KA 7/20 B - juris RdNr 10; zu dem Verfahren vor den Berufungsausschüssen vgl BSG Beschluss vom 6.2.2008 - B 6 KA 9/07 B - juris RdNr 12).

15Soweit die Klägerin auf Literatur verweist, die eine analoge Anwendung von § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV auf Anstellungsgenehmigungen befürwortet (Clemens in Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 9. Aufl 2018, § 32b RdNr 97; aA Harwart/Thome in Schallen, aaO, § 37 RdNr 2; Rothfuß in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 37 RdNr 3), kommt es darauf für die Entscheidung nicht an. Richtig ist, dass eine Differenzierung bezogen auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung praktisch kaum durchführbar und jedenfalls nicht sinnvoll erscheint, wenn sich zB im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens auf ein und dieselbe Stelle ein Teil der Bewerber mit dem Ziel bewirbt, selbst zugelassen zu werden, ein anderer Teil dagegen mit dem Ziel, die Stelle mit einem Angestellten zu besetzen (§ 103 Abs 4b Satz 4 SGB V). Daraus kann jedoch nichts für die hier interessierende Frage abgeleitet werden, ob eine mündliche Verhandlung auch in Verfahren um die Erteilung einer Ermächtigung zwingend durchzuführen ist; insoweit kommt eine analoge Anwendung von § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV aus den oben genannten Gründen nicht in Betracht.

16b) Die Klägerin kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass der Beklagte ermessensfehlerhaft gehandelt habe, indem er ohne mündliche Verhandlung über den Ermächtigungsantrag entschieden hat. Nach § 45 Abs 3 iVm § 37 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist es dem Berufungsausschuss - soweit kein Fall des § 37 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV (Erteilung oder Entziehung einer Zulassung) vorliegt - freigestellt, ob er eine mündliche Verhandlung durchführt (so bereits BSG Beschluss vom 6.2.2008 - B 6 KA 9/07 B - juris RdNr 9 zu § 37 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV). Für die Ausgestaltung des Verwaltungsverfahrens gelten nicht die für die Ausübung des materiellen Ermessens geltenden Maßstäbe (Neumann in Hauck/Noftz, SGB X, ErgLief August 2016, § 9 RdNr 24); insbesondere handelt es sich bei der Entscheidung über die Durchführung einer mündlichen Verhandlung nicht um eine Ermessensentscheidung über die Gewährung von Leistungen iS des § 39 SGB I, die den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X entsprechend zu begründen wäre, sondern um die Ausübung sog Verfahrensermessens (vgl dazu LSG Baden-Württemberg Beschluss vom 23.6.2015 - L 4 R 3235/14 - juris RdNr 26 mwN; Bayerisches LSG Urteil vom 10.9.2024 - L 8 SO 226/22 - juris RdNr 26 mwN; U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 10. Aufl 2023, § 39 RdNr 53 f; wohl aA mit Bezug auf die mit § 39 Abs 1 Satz 1 SGB I nicht vollständig übereinstimmende Regelung in § 40 VwVfG: Hill, NVwZ 1985, 449). In diesem Zusammenhang bestimmt § 9 SGB X, dass das Verwaltungsverfahren an bestimmte Formen nicht gebunden ist, soweit keine besonderen Rechtsvorschriften für die Form des Verfahrens bestehen. Es ist einfach, zweckmäßig und zügig zu gestalten. Das Verwaltungsverfahren als Entscheidungsprozess ist von einer Vielzahl von Ermessensentscheidungen geprägt, die jedoch nicht alle aktenkundig gemacht und begründet werden können (vgl Schmitz in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 10. Aufl 2023, § 10 RdNr 19). Auch ein Anspruch auf Ausübung des Verfahrensermessens in einer bestimmten Art und Weise besteht grundsätzlich nicht (Rixen/Goldhammer in Schoch/Schneider, VwVfG, § 10 RdNr 33c, Stand November 2023; Schmitz in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 10. Aufl 2023, § 10 RdNr 18). Etwas anderes kann nur im Einzelfall im Lichte des Art 3 Abs 1 GG unter dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der Verwaltung an die eigene Verfahrenspraxis gelten (Stein in Ory/Weth, jurisPK-ERV Band 3, 2. Aufl 2022, § 10 VwVfG RdNr 11; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, RdNr 135).

17Hinweise darauf, dass der Beklagte hier bezogen auf die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung, ohne sachlichen Grund anders verfahren wäre als in vergleichbaren Fällen, bestehen indes nicht. Der Beklagte hat seine dahingehende Absicht mit Schreiben vom 20.4.2021 unter Hinweis auf die durch die Corona-Pandemie bedingten Kontaktbeschränkungen gegenüber der Klägerin angekündigt. Die Klägerin hat dagegen keine Einwände erhoben und ist auf diese Frage in ihrer nachfolgend abgegebenen Widerspruchsbegründung (Schriftsatz vom 27.4.2021) nicht eingegangen. Unter diesen Umständen bestand für den Beklagten kein Anlass, seine Absicht, das Verfahren ohne mündliche Verhandlung abzuschließen, zu hinterfragen. Die Möglichkeit, Sitzungen der Zulassungsgremien mittels Videotechnik durchzuführen, ist im Übrigen erst durch das Gesetz zur Weiterentwicklung in der Gesundheitsversorgung (GVWG) vom 11.7.2021 (BGBl I 2754) mit Wirkung vom 20.7.2021 und damit nach der Entscheidung des Beklagten eingeführt worden.

182. Die Voraussetzungen für die Ermächtigung einer Ambulanz an der von der Klägerin betriebenen psychotherapeutischen Ausbildungsstätte lagen nicht vor, sodass die Entscheidung des Beklagten, die beantragte Ermächtigung abzulehnen, auch in der Sache nicht zu beanstanden ist.

19Ambulanzen an psychotherapeutischen Ausbildungsstätten, die - wie die Ausbildungsstätte der Klägerin - nach dem 26.9.2019 staatlich anerkannt worden sind, sind nicht kraft Gesetzes zur psychotherapeutischen Behandlung gesetzlich Versicherter ermächtigt; vielmehr bedürfen sie einer Ermächtigung durch den Zulassungs- bzw den Berufungsausschuss (dazu a). Der Anspruch der Klägerin auf Erteilung dieser Ermächtigung ist nach § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V auch vom Ergebnis einer Bedarfsprüfung abhängig, die sich auf den aktuellen Versorgungsbedarf der Versicherten bezieht; Ausbildungsaspekte sind bei der Prüfung dieses Versorgungsbedarfs nicht zu berücksichtigen (dazu b). Dabei ist sowohl der allgemeine psychotherapeutische Versorgungsbedarf als auch der Versorgungsbedarf speziell in den Therapieverfahren, die in der Ambulanz angeboten werden sollen, in die Prüfung einzubeziehen (dazu c).

20a) Nach § 117 Abs 3 SGB V sind Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG ua zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung in den vom GBA in der Psychotherapie-Richtlinie anerkannten Behandlungsverfahren ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen. Die Übergangsregelung in § 28 PsychThG bestimmt, dass Ausbildungsstätten, die nach § 6 PsychThG in der bis zum 31.8.2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt sind, weiterhin als staatlich anerkannt gelten.

21Die in § 117 Abs 3 SGB V geregelte gesetzliche Ermächtigung gilt indes nicht für alle nach altem Recht (also nach § 6 PsychThG in der bis zum 31.8.2020 geltenden Fassung) staatlich anerkannten Ambulanzen, sondern nur noch übergangsweise für Ambulanzen an Ausbildungsstätten, die vor dem 26.9.2019 staatlich anerkannt worden sind. Für die nach dem 26.9.2019 anerkannten Ausbildungsstätten bestimmt § 117 Abs 3a Satz 1 Nr 2 SGB V in der hier maßgebenden zum 23.11.2019 in Kraft getretenen Fassung des Art 2 Nr 10 Buchst c des Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung vom 15.11.2019 (BGBl I 1604), dass die Ambulanzen - abweichend von § 117 Abs 3 SGB V - einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss bedürfen, also nicht mehr kraft Gesetzes ermächtigt sind. Für die genau am 26.9.2019 anerkannten Ausbildungsstätten trifft das Gesetz keine klare Regelung. Soweit die gesetzliche Regelung nach ihrem Wortlaut auf das Datum der staatlichen Anerkennung der "Ambulanzen" abstellt, sind damit ersichtlich die Ausbildungsstätten gemeint, an denen die Ambulanzen betrieben werden sollen; eine Anerkennung von Ambulanzen sieht § 6 PsychThG in der bis zum 31.8.2020 geltenden Fassung nicht vor (vgl Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, 19. Aufl, § 117 RdNr 155 f, Stand Februar 2022; Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, § 117 RdNr 23, Stand Januar 2021). Die Ambulanzen jedenfalls an Ausbildungsstätten, die nach dem 26.9.2019 staatlich anerkannt worden sind, unterfallen damit nicht mehr der nur noch übergangsweise geltenden Regelung in § 117 Abs 3 SGB V, nach der die Ermächtigung kraft Gesetzes besteht.

22Die Ausbildungsstätte der Klägerin ist mit Bescheid vom 26.3.2020 und damit nach dem 26.9.2019 gemäß § 6 Abs 2 und 3 PsychThG aF staatlich anerkannt worden. Die Erteilung hängt daher davon ab, dass ein entsprechender Bedarf besteht. Daran fehlt es hier.

23b) Die Ermächtigung ist nach § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V zu erteilen, soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom GBA nach § 92 Abs 6a SGB V anerkannten Therapieverfahren, sicherzustellen. Die danach vorzunehmende Bedarfsprüfung orientiert sich im Grundsatz an den für die Ermächtigung von Ärzten nach § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV und den für die Sonderbedarfszulassung gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V geltenden Maßstäben (zur Gleichartigkeit dieser Bedarfsprüfungen in den Grundzügen vgl BSG Urteil vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/10 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 21 mwN). Daraus folgt, dass - ebenso wie auch sonst bei der Entscheidung über Anträge auf Ermächtigung oder auf Sonderbedarfszulassung - der aktuelle Versorgungsbedarf der Versicherten maßgeblich ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist dagegen der Bedarf an Ausbildungsplätzen für die psychotherapeutische Ausbildung (bzw nach dem seit 1.9.2020 geltenden Recht: Weiterbildung) nicht zu berücksichtigen. Das folgt aus dem Wortlaut des § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V, der ausdrücklich auf die Sicherstellung einer ausreichenden "Versorgung der Versicherten" abstellt und auch aus der Entstehungsgeschichte: Nach § 117 Abs 2 Satz 1 SGB V in der seit dem 1.1.1999 geltenden Fassung von Art 2 Nr 14 Buchst b des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.6.1998 (BGBl I 1311) waren die Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG in der bis zum 31.8.2020 geltenden Fassung den poliklinischen Institutsambulanzen der Hochschulen (heute: Hochschulambulanzen nach § 117 Abs 1 und 2 SGB V) insoweit gleichgestellt, als sie unabhängig vom Versorgungsbedarf der Versicherten zu ermächtigen waren (vgl BT-Drucks 13/8035 S 22 f zu Art 2 Nr 13). Hochschulambulanzen sind nach § 117 Abs 1 Satz 1 SGB V unabhängig von einem im System des SGB V bereits befriedigten Versorgungsbedarf der Versicherten zu ermächtigen, weil ihnen nach § 117 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V (neben der im vorliegenden Zusammenhang nicht relevanten Versorgung bestimmter Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern, § 117 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) die Wahrnehmung ihrer gesetzlichen Aufgabe im Zusammenhang mit Forschung und Lehre ermöglicht werden soll (vgl BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 26/02 R - SozR 4-2500 § 117 Nr 1 RdNr 34 f = juris RdNr 44 f; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 27; BSG Urteil vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R - SozR 4-2500 § 117 Nr 9 RdNr 26). Bei den Ausbildungsstätten für Psychotherapie waren ersichtlich entsprechende Gesichtspunkte maßgeblich; ihnen sollte unabhängig vom Bedarf der gesetzlich Versicherten die Möglichkeit gegeben werden, ihre Aufgabe bei der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu erfüllen. Nach § 6 PsychThG in der bis zum 31.8.2020 geltenden Fassung werden die Ausbildungen zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten an Hochschulen oder an anderen Einrichtungen vermittelt, die als Ausbildungsstätten für Psychotherapie oder als Ausbildungsstätten für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie staatlich anerkannt sind.

24Dieser Gleichklang mit den Hochschulambulanzen nach § 117 Abs 1 und 2 SGB V ist mit den Änderungen durch das Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung vom 15.11.2019 (BGBl I 1604) aufgegeben worden. Hintergrund war nach der Begründung des Regierungsentwurfs (BT-Drucks 19/9770 S 66), dass "die Zahl der bisherigen Ausbildungsinstitute in der Vergangenheit enorm angestiegen ist", was wiederum mit einer starken Zunahme der in den Ambulanzen erbrachten Therapieleistungen einherging. Im Zusammenhang mit den eingeführten Regelungen zum Bestandsschutz, die den bereits bestehenden Ausbildungsstätten für Psychotherapie den Fortbestand der Ermächtigung unabhängig von einer Bedarfsprüfung sicherte und der Fortgeltung dieses Bestandschutzes auch für die Weiterbildung nach neuem Recht (vgl § 117 Abs 3b Satz 2 SGB V), ist der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass die Zahl der bestehenden Ambulanzen ausreicht, um den Bedarf im Bereich der Aus- bzw Weiterbildung für Psychotherapeuten zu decken. Deshalb sind Ermächtigungen nach Auslaufen der Übergangsregelung nur noch bedarfsabhängig zu erteilen (vgl BT-Drucks 19/9770 S 66 f; BT-Drucks 19/13585 S 87 zu Nr 10 Buchst c). Maßgebliches Kriterium sollte dabei - wie auch sonst bei der Erteilung bedarfsabhängiger Ermächtigungen - ausdrücklich "der Versorgungsbedarf der Versicherten" (BT-Drucks 19/9770 S 67) und damit nicht der Bedarf an Ausbildungsplätzen für Psychotherapeuten sein. Dass damit die Erteilung weiterer Ermächtigungen für Ambulanzen an Ausbildungsstätten jedenfalls im Bereich der etablierten Therapieverfahren nur noch in Ausnahmefällen in Betracht kommen würde, ist im Gesetzgebungsverfahren nicht übersehen worden, sondern war beabsichtigt (vgl BT-Drucks 19/13585 S 87; kritisch dazu Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 117 RdNr 69, Stand 21.6.2022; ähnlich auch Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, 19. Aufl, § 117 RdNr 167, Stand Februar 2022). Die in der Stellungnahme des Bundesrates (BT-Drucks 19/9770 S 87 Nr 30 zu Art 2 Nr 10 Buchst B DBuchst bb) geforderte Streichung der Regelung zum Bestandsschutz für bestehende Ausbildungsstätten mit dem Ziel, auch neuen Weiterbildungsstätten den Zugang zu ermöglichen, ist im Gesetzgebungsverfahren nur insoweit Rechnung getragen worden, als nach § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V Ermächtigungen zu erteilen sind, soweit sie notwendig sind, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, "insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen". Angesprochen wird damit in erster Linie die Systemische Therapie als Psychotherapieverfahren (vgl BT-Drucks 19/13585 S 87, zu Nr 10 Buchst c), deren Nutzen der GBA mit Beschluss vom 22.11.2018 anerkannt hatte (vgl dazu auch die nachfolgende Änderung der Psychotherapie-Richtlinie mit Beschluss des GBA vom 22.11.2019, BAnz AT 23.01.2020 B4).

25c) Vergleichbar dem quantitativ-allgemeinen und dem qualitativ-speziellen Versorgungsbedarf, der als Voraussetzung für eine Ermächtigung eines Krankenhausarztes nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV zu prüfen ist (vgl dazu BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 40/07 R - BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 14; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 = juris RdNr 19 ff; vgl Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, RdNr 1120 ff) wird von § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V sowohl der allgemeine psychotherapeutische Versorgungsbedarf als auch der Versorgungsbedarf speziell in einem Therapieverfahren erfasst.

26aa) Einem allgemeinen psychotherapeutischen Versorgungsbedarf steht hier die Überversorgung mit niedergelassenen Psychotherapeuten im maßgebenden Planungsbereich der Stadt H entgegen (zur grundsätzlichen Maßgeblichkeit des Bedarfsplans vgl BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 = juris RdNr 19; BSG Urteil vom 22.6.1994 - 6 RKa 46/93 - SozR 3-2500 § 116 Nr 10 = juris RdNr 21). Der Versorgungsgrad betrug zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten 110,6 % und zum Zeitpunkt der Entscheidung des SG, gegen die sich die Sprungrevision richtet, 112 % (Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Sachsen-Anhalt vom 6.12.2022). Zwar hatte der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Sachsen-Anhalt Überversorgung noch nicht zum Zeitpunkt des Eingangs des Ermächtigungsantrags der Klägerin am 28.4.2020, sondern erst am 16.2.2021 (38. Versorgungsstandmitteilung) nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V festgestellt. Zum Zeitpunkt der Antragstellung war der Versorgungsgrad mit 107,5 % festgestellt worden und hatte die nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V maßgebliche Grenze von 110 % damit noch nicht überschritten. § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V, § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV, die bestimmen, dass der Antrag auf Zulassung nur dann aufgrund von Zulassungsbeschränkungen abgelehnt werden darf, wenn diese bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung bestanden, ist auf Ermächtigungen jedoch nicht übertragbar. Das folgt auch aus dem Nachrang bedarfsabhängiger Ermächtigungen gegenüber Zulassungen (vgl BVerfG Kammerbeschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 3; BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R - BSGE 127, 109 = SozR 4-2500 § 95 Nr 35, RdNr 36 f; vgl auch oben 1 b), der seinen Ausdruck ua darin findet, dass bedarfsabhängig zu erteilende unbefristete Ermächtigungen - anders als die Gesetzesbegründung zur Einführung des § 117 Abs 3a SGB V suggeriert (BT-Drucks 19/13585 S 87) - nach § 95 Abs 4 Satz 3 und Abs 6 SGB V zurückzunehmen sind, wenn der Bedarf nicht oder nicht mehr vorliegt (vgl BSG Urteil vom 9.6.1999 - B 6 KA 70/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 20 = juris RdNr 17 f; Ladurner, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2017, § 31 Ärzte-ZV RdNr 63; Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, 19. Aufl, § 117 RdNr 164, Stand Februar 2022; Rademacker in Hauck/Noftz SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 28; anders dagegen bei befristeten Ermächtigungen: BSG Urteil vom 2.12.1992 - 6 RKa 54/91 - BSGE 71, 280; BSG Urteil vom 27.2.1992 - 6 RKa 15/91 - BSGE 70, 167 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 = juris RdNr 32; vgl auch BSG Urteil vom 9.6.1999 - B 6 KA 70/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 20 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 26/12 R - SozR 4-2500 § 116 Nr 8 RdNr 23). Vor diesem Hintergrund ist von vornherein kein Raum für die Erteilung einer Ermächtigung zu einem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen nicht oder jedenfalls nicht mehr vorliegen. Daher muss es insoweit bei dem für Vornahmesachen geltenden Grundsatz (vgl zB BSG Urteil vom 5.11.2003 - B 6 KA 52/02 R - SozR 4-2500 § 117 Nr 2 RdNr 8 = juris RdNr 16; vgl auch BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 22 mwN zum Sonderbedarf) bleiben, dass Tatsachenänderungen und damit auch Änderungen der Bedarfslage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz (hier: Verhandlung vor dem SG am 18.1.2023) zu berücksichtigen sind.

27bb) Nach § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V kann ein Versorgungsbedarf insbesondere mit Blick auf die Sicherstellung der Versorgung in einem neuen vom GBA nach § 92 Abs 6a SGB V anerkannten Therapieverfahren bestehen. Wie oben ausgeführt, wird damit vor allem die seit dem 1.7.2020 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung erbringbare Systemische Therapie bei Erwachsenen (vgl dazu die Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs mit Wirkung zum 1.7.2020 durch Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 66. Sitzung am 10.6.2020, Deutsches Ärzteblatt 2020, A 1402) angesprochen. Vor dem Hintergrund der Einführung der Bedarfsabhängigkeit der Ermächtigung von Ambulanzen an Ausbildungsstätten für Psychotherapie bei gleichzeitig dauerhaftem Bestandsschutz der bereits bestehenden Ambulanzen an Ausbildungsstätten, die in der Regel in den bereits etablierten Therapieverfahren ausbilden, war in der Anhörung zum Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung die Sorge geäußert worden, dass damit neuen Ausbildungsinstituten, die im neuen Therapieverfahren der Systemischen Therapie ausbilden, der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung weitgehend versperrt würde. Darauf hat der Gesundheitsausschuss mit der Empfehlung reagiert, die jetzt in § 117 Abs 3a Satz 2 Nr 1 SGB V enthaltene Wendung ("insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren") einzuführen (vgl BT-Drucks 19/13585 S 87). Diese Anknüpfung an das jeweilige Therapieverfahren bei der Bedarfsprüfung entspricht im Übrigen der Rechtsprechung des Senats zur Sonderbedarfszulassung aus der Zeit vor der Aufnahme der Systemischen Therapie in die Psychotherapie-Richtlinie, nach der es sich bei den psychoanalytisch begründeten und dem verhaltenstherapeutischen Verfahren sowie beim Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie um unterschiedliche Versorgungsangebote handelt (BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 30; BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 29 ff; vgl auch Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, RdNr 1194). Zugleich wird klargestellt, dass die Systemische Therapie jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang eigenständig zu betrachten ist. Dem ist bei der durchzuführenden Bedarfsprüfung dadurch Rechnung zu tragen, dass auf den ungedeckten Bedarf speziell in dem Therapieverfahren abzustellen ist, das in der zu ermächtigenden Ambulanz angeboten werden soll.

28Bei der Prüfung des Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erteilung einer Ermächtigung steht den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr vgl BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 14/05 R - SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 6/15 R - BSGE 120, 254 = SozR 4-2500 § 119 Nr 2, RdNr 33; BSG Urteil vom 29.6.2022 - B 6 KA 3/21 R - SozR 4-2500 § 118 Nr 3 RdNr 15, jeweils mwN; ebenso zur Bedarfsprüfung beim Sonderbedarf vgl BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 24). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 21 mwN). Dies trifft auch auf die Ermächtigung nach § 117 Abs 3a SGB V zu.

29cc) Der Beklagte hat den ihm zukommenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten und seiner Einschätzung, dass die von der Klägerin beantragte Ermächtigung nicht notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten sicherzustellen, liegt auch ein ausreichend ermittelter Sachverhalt zugrunde.

30Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (zur Sonderbedarfszulassung vgl BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 22 mwN; zur Ermächtigung einer psychiatrischen Institutsambulanz vgl BSG Urteil vom 29.6.2022 - B 6 KA 3/21 R - SozR 4-2500 § 118 Nr 3 RdNr 23).

31Der Beklagte hat sich mit seiner Auffassung, dass kein ungedeckter Bedarf der Versicherten bezogen auf die von der Klägerin angebotenen Therapieverfahren besteht, maßgeblich auf die vom Zulassungsausschuss durchgeführten Ermittlungen gestützt. Der Zulassungsausschuss hatte die im maßgeblichen Planungsbereich niedergelassenen Psychotherapeuten, den Kreisstellensprecher und die Ausbildungsinstitute im Land Sachsen-Anhalt zum Versorgungsbedarf befragt und die eingegangenen Antworten ausgewertet. Von den beim Zulassungsausschuss eingegangenen insgesamt dreizehn Stellungnahmen haben nur vier die Erteilung der Ermächtigung unterstützt und dies im Wesentlichen mit dem - hier nicht relevanten - Ausbildungsbedarf begründet. In den anderen Stellungnahmen wurde dagegen angegeben, dass der Bedarf an Therapieangeboten durch die niedergelassenen Psychotherapeuten gedeckt sei und dass längere Wartezeiten nicht mehr bestünden; die in der Vergangenheit angespannte Situation habe sich in den letzten Jahren entspannt.

32Zwar dürfen sich die Sachverhaltsermittlungen typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte bzw -psychotherapeuten erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte bzw Psychotherapeuten in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19; BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 28). Daher fordert der Senat in ständiger Rechtsprechung, dass die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen und sie objektivieren und verifizieren (BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 24 mwN). Anders stellt sich die Sachlage jedoch dar, wenn eine Situation vorliegt, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssen, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben zu zweifeln. Eine Behörde muss einem Tatumstand nicht durch weitere Ermittlungen nachgehen, wenn sich aus der Gesamtlage des Falles keine Bedenken aufdrängen (vgl BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 28 f; BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 28). So liegt der Fall hier.

33Der hier maßgebliche Planungsbereich war zum Zeitpunkt der Entscheidung des SG und auch bereits bei der Entscheidung des Beklagten für die Zulassung von Psychotherapeuten wegen Überversorgung gesperrt. Bereits zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten waren nach den Feststellungen des SG ferner die Sollzahlen für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (20 %-Quote für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V; zu der mit dem Regierungsentwurf eines Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes - GVSG - vorgesehenen separaten Bedarfsplanung von Ärzten und Psychotherapeuten, die Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch behandeln, vgl BT-Drucks 20/11853 S 21 und 54, jeweils zu Art 1 Nr 12 Buchst b) erfüllt. Die Klägerin bietet auch keine Leistungen im neuen Therapieverfahren der Systemischen Therapie an, für den am ehesten Versorgungsdefizite in Betracht gezogen werden könnten, sondern allein in den seit langem etablierten psychoanalytisch begründeten Verfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie) sowie im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie.

34Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass trotz der Überversorgung mit psychotherapeutischen Angeboten gerade im Bereich der von der Klägerin angebotenen analytisch begründeten Therapieverfahren ein ungedeckter Versorgungsbedarf bestünde, sind auch dem Vorbringen der Klägerin nicht zu entnehmen. Vor diesem Hintergrund teilt der Senat nicht die von der Klägerin erhobenen Einwände und folgt insbesondere nicht deren Auffassung, dass die Zulassungsgremien wegen einer zu geringen Rücklaufquote weitere Befragungen niedergelassener Psychotherapeuten hätten durchführen müssen. Ferner ist der Senat mit dem SG der Auffassung, dass der Beklagte den von der Klägerin vorgelegten, eine Ermächtigung befürwortenden Erklärungen kein Gewicht beimessen musste. Nach den Feststellungen des SG setzte die Klägerin im Rahmen ihrer eigenen Bedarfsabfrage keine neutralen Fragebögen, sondern drei Varianten von Vordrucken ein, deren Zielrichtung jeweils eine Unterstützung der von der Klägerin beantragten Ermächtigung war. Zudem waren die von der Klägerin vorformulierten Erklärungen teilweise von Personen abgegeben worden, die bei ihr abhängig beschäftigt waren. Der Beklagte durfte annehmen, dass die auf diese Weise zustande gekommenen Erklärungen mit Wahrscheinlichkeit interessengeleitet und wenig geeignet sind, den wahren Sachverhalt zu erforschen.

353. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).