Gründe
1I. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
2Das Krankenhaus in Trägerschaft der Klägerin wurde nach dem Feststellungsbescheid vom als Plankrankenhaus mit 547 Betten, davon 44 Planbetten für die Fachrichtung Kinder- und Jugendmedizin (KIN), zugelassen. Der Feststellungsbescheid wies für den Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) keine Planbetten oder teilstationären Behandlungsplätze aus. Teil der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Krankenhauses sind zwei Stationen für Kinder- und Jugendpsychosomatik. In der bis gültigen Entgeltvereinbarung der Klägerin mit den Sozialleistungsträgern bzw deren Arbeitsgemeinschaften war für die Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) U43Z ein krankenhausindividuelles Entgelt nach § 6 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vereinbart.
3Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 11.5. bis eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vollstationär auf einer ihrer psychosomatischen Stationen. Es stellte der Beklagten dafür auf der Grundlage der DRG U43Z (Psychosomatische Therapie, Alter < 18 Jahre) für 47 Tage insgesamt 16 043,33 Euro in Rechnung. Es kodierte nach ICD-10-GM als Hauptdiagnose F45.0 (Somatisierungsstörung), als Nebendiagnosen F83 (kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen), A09.0 (sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs), F50.8 (sonstige Essstörungen) und F93.8 (sonstige emotionale Störungen des Kindesalters) sowie als Prozedur ua Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 9-402.1 (integrierte klinisch-psychosomatische Komplexbehandlung). Die Beklagte zahlte den in Rechnung gestellten Betrag zunächst, machte aber nach Eingang des Gutachtens des von ihr beauftragten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen Erstattungsanspruch iHv 12 195,09 Euro geltend, den sie am mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aufrechnete. Die Verweildauer bei Abschluss der somatischen Diagnostik innerhalb von neun Tagen sei nicht in vollem Umfang begründet. Die kodierte Nebendiagnose A09.0 lasse sich nicht nachvollziehen. OPS 9-402.1 sei nur bei akuter somatischer Erkrankung zu kodieren. Abzurechnen sei DRG U64Z (Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen).
4Die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des aufgerechneten Betrages nebst Zinsen durch das SG hat das LSG auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es fehle der Klägerin an einem Versorgungsauftrag. Der Klägerin seien nach dem Krankenhausplan in Verbindung mit dem Feststellungsbescheid vom nur Planbetten für die Fachrichtung KIN zugewiesen, welche nach dem Krankenhausplan dem Gebiet "somatisch" zugeordnet sei. Der Krankenhausplan sei unter Einbeziehung der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachen (WBO) auszulegen. Aus der WBO ergebe sich zwar eine Überschneidung der Fachgebiete KIN und KJP in Bezug auf die Behandlung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen sowie Verhaltensauffälligkeiten. Aufgrund der im Krankenhausplan vorgenommenen Splittung der Gebiete in "somatisch" und "psychiatrisch" müssten die Fachrichtungen in Bezug auf den Versorgungsauftrag aber voneinander abgegrenzt werden. In der Fachrichtung KIN stehe die somatische Entwicklung des Kindes im Vordergrund. Der Versorgungsauftrag für KIN umfasse daher nur Behandlungen, bei denen eine somatische Erkrankung den Grund des medizinischen Tätigwerdens darstelle. Dies sei bei der streitigen Behandlung nicht der Fall gewesen (Urteil vom ).
5Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
6II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensmangels (dazu 1.), der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 2.) und der Divergenz (dazu 3.).
71. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Dem wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.
8a) Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund derer bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB - juris RdNr 5 mwN; - juris RdNr 3 mwN; - juris RdNr 5).
9Hierzu gehört die Darlegung, dass ein anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt und noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat (vgl zB - juris RdNr 5; B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Der Tatsacheninstanz soll dadurch vor Augen geführt werden, dass der Betroffene die gerichtliche Sachaufklärungspflicht noch nicht als erfüllt ansieht. Der Beweisantrag hat Warnfunktion (vgl - SozR 1500 § 160 Nr 67; - juris RdNr 9 mwN; - juris RdNr 8). Lediglich in der Berufungsschrift oder sonstigen Schriftsätzen enthaltene Beweisantritte werden dieser Warnfunktion nicht gerecht (vgl - juris RdNr 5; - juris RdNr 5).
10Einen bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellten oder hilfsweise aufrechterhaltenen Beweisantrag hat die Klägerin mit ihrer Beschwerde nicht dargelegt. Es kann dahinstehen, ob die von der Klägerin benannten Beweisantritte in Bezug auf die erfolgte Behandlung in der Klageschrift und einem weiteren Schriftsatz dem Erfordernis eines prozessordnungsgemäßen Beweisantrages genügt haben. Es fehlt an der Darlegung, dass diese zumindest hilfsweise bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem LSG aufrechterhalten worden sind.
11Hinsichtlich der von der Klägerin darüber hinaus geltend gemachten Versäumnisse des LSG, keine Stellungnahme der Planungsbehörde zu deren Regelungswillen im Feststellungsbescheid vom und kein Sachverständigengutachten zur Kodierung des OPS 9-402.1 eingeholt zu haben, ist aus der Beschwerdebegründung bereits nicht die Stellung eines entsprechenden Beweisantrages ersichtlich.
12b) Mit dem von der Klägerin gerügten Verstoß gegen das Willkürverbot legt sie keinen Verfahrensmangel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG dar.
13Mit der Verfahrensrüge kann im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren nicht die inhaltliche Unrichtigkeit der angegriffenen Entscheidung (sog "error in iudicando"), sondern allein die willkürliche Handhabung verfahrensrechtlicher Bestimmungen auf dem Weg zur Entscheidung (sog "error in procedendo") als Verfahrensmangel gerügt werden (vgl - juris RdNr 17; - juris RdNr 31; - juris RdNr 12; - juris RdNr 5; - juris RdNr 10; - juris RdNr 10). Gleichwohl kann im Ausnahmefall auch das Ergebnis einer Rechtsfindung und deren Begründung den Schluss auf einen error in procedendo zulassen. Willkürlich ist ein Richterspruch im Sinne des Weges zur Entscheidung jedenfalls auch dann, wenn er unter keinem denkbaren Aspekt rechtlich vertretbar ist und sich aufgrund der konkreten Umstände der Schluss aufdrängt, dass er auf sachfremden Erwägungen des Richters beruht. Es ist dabei aus objektiven Umständen auf eine mit der Prozessordnung nicht zu vereinbarende subjektive Haltung des Richters zu schließen, ohne dass diese vom Vorsatz geleitet sein muss, zugunsten oder zum Nachteil einer Partei das Recht zu beugen. Insoweit präzisiert der Senat seine Ausführungen in seinem Beschluss vom (B 1 KR 19/22 B - juris RdNr 10). Regelmäßig ist in einem solchen Fall der Grundsatz des fairen Verfahrens als Aspekt des Rechtsstaatsprinzips verletzt (vgl zur Verletzung des Grundsatzes des fairen Verfahrens - juris RdNr 10; B 10 ÜG 30/16 B - SozR 4-1500 § 183 Nr 14 RdNr 8; - juris RdNr 7; - juris RdNr 6; - juris RdNr 14; B 10 ÜG 3/20 B - juris RdNr 12; B 10 ÜG 2/22 B - juris RdNr 18), wenn keine anderen spezielleren Verfahrensvorschriften eingreifen, ohne dass deswegen bereits ein Fall der Rechtsbeugung iS eines elementaren Rechtsverstoßes vorliegen muss (§ 339 Strafgesetzbuch; vgl dazu zuletzt - juris RdNr 20). In Betracht kommt eine krasse Verkennung der Rechtslage, die jedes Bemühen vermissen lässt, mit den anerkannten Methoden der Rechtsauslegung zu einem Ergebnis zu gelangen. Dies kann die Annahme nahelegen, dass bereits der Weg zur Entscheidung durch sachfremde Erwägungen des Richters geprägt ist (vgl - juris RdNr 5 mwN auch zur dezidiert ablehnenden Auffassung des 13. BSG-Senats dazu, ob ausnahmsweise ein Verstoß gegen Denkgesetze im Verfahren nach § 160a SGG gerügt werden kann, wenn aus dem festgestellten Sachverhalt nur eine Schlussfolgerung gezogen werden kann, somit jede andere - also auch die, welche das Gericht tatsächlich gezogen hat - nicht denkbar ist).
14Fehlerhafte Rechtsanwendung allein begründet allerdings noch keinen Verstoß gegen das aus Art 3 Abs 1 GG folgende, verfahrensrechtlich beachtliche Willkürverbot, wenn das Gericht sich mit der Rechtslage eingehend auseinandergesetzt hat und seine Auffassung nicht jedes sachlichen Grundes entbehrt (vgl - juris RdNr 10 mwN).
15Aber selbst eine objektiv willkürliche Rechtsanwendung iS der Rechtsprechung des BVerfG dürfte noch keinen error in procedendo darstellen, wenn besondere Umstände des Einzelfalls nicht dafür sprechen, dass der Richter unwillig war, das dem Recht gemäße Ergebnis zu finden. Denn objektiv willkürlich ist eine fehlerhafte Rechtsanwendung bereits dann, wenn sie nicht mehr verständlich ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruht. Das Willkürverbot ist nur verletzt, wenn sich das Berufungsgericht so weit von den gesetzlichen Vorgaben entfernt hat, dass sich ein vernünftiger, sich aus der Natur der Sache ergebender oder sonst wie sachlich einleuchtender Grund für die gewählte Auslegung nicht finden lässt (vgl - BVerfGE 89, 132, 141 f = SozR 3-4100 § 186c Nr 1 S 5 mwN; - BSGE 120, 289 = SozR 4-2500 § 268 Nr 1, RdNr 43; - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 24; - juris RdNr 23). Dabei enthält die verfassungsgerichtliche Feststellung von Willkür keinen subjektiven Schuldvorwurf, sondern sie bedeutet in einem objektiven Sinne die tatsächliche und eindeutige Unangemessenheit einer Maßnahme im Verhältnis zu der Situation, derer sie Herr werden will. So liegt eine objektive Willkür dann vor, wenn eine offensichtlich einschlägige Norm nicht berücksichtigt, der Inhalt einer Norm in krasser Weise missverstanden oder sonst in nicht mehr nachvollziehbarer Weise angewendet wird, die Rechtslage also in krasser Weise verkannt wird (vgl - BVerfGE 70, 93, 97 = juris RdNr 13; BVerfG <Kammer> vom - 2 BvR 1154/21 - juris RdNr 26; insoweit eventuell teilweise zu weitgehend die zuvor zitierten BSG-Entscheidungen zum Verstoß gegen den Grundsatz des fairen Verfahrens).
16Nach diesen Maßstäben legt die Klägerin nicht einmal ansatzweise eine willkürliche Handhabung im Sinne des Weges zur Entscheidungsfindung dar. Sie rügt zwar die Heranziehung einer willkürlichen Auslegungsmethode, auch unter Bezug auf die Ansicht der Planungsbehörde, auf die Ansicht der Fachgesellschaften und auf die kodierrechtlichen Hintergründe. Die Klägerin legt aber nicht dar, dass die vom LSG vorgenommene Auslegung des Krankenhausplans und des Feststellungsbescheides vom nicht von dem Streben geprägt war, mit den anerkannten Methoden der Rechtsfindung zu einer Entscheidung zu gelangen.
17Die Klägerin stützt sich im Wesentlichen darauf, dass für die Festlegung des Umfangs des Versorgungsauftrages grundsätzlich der Feststellungsbescheid heranzuziehen sei, dieser einen Versorgungsauftrag für die Fachrichtung KIN enthalten habe und nach der WBO das Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin die Behandlung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen einschließe. Es bestehe daher keine Notwendigkeit für die willkürliche Auslegung durch eine Schwerpunktfestlegung. Allerdings ergibt sich der Versorgungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aus dem Feststellungsbescheid, sondern aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung (vgl zB - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 70; - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 14). Davon ist das LSG zutreffend ausgegangen (siehe unten 2. b) aa) RdNr 28) und hat den Krankenhausplan zur Bestimmung von Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrages ausgelegt. Anhaltspunkte schon für eine "nur" objektiv willkürliche Auslegung sind nicht ersichtlich und von der Klägerin, die bereits von einem falschen Maßstab zur Bestimmung des Versorgungsauftrages ausgeht, auch nicht dargelegt.
18Damit rügt die Klägerin allein ein nach ihrer Auffassung unzutreffendes Auslegungsergebnis, wendet sich also gegen die im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren unbeachtliche Fehlerhaftigkeit der LSG-Entscheidung, ohne jedoch einen error in procedendo im Sinne einer krassen Verkennung der Rechtslage darzulegen und als Verfahrensfehler im oben beschriebenen Sinn zu rügen (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG).
19c) Die Klägerin rügt ferner eine Verletzung der Begründungspflicht. Nach § 136 Abs 1 Nr 6 SGG enthält das Urteil die Entscheidungsgründe. Gemäß § 128 Abs 1 Satz 2 SGG sind in dem Urteil die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. Das bedeutet, aus den Entscheidungsgründen muss ersichtlich sein, auf welchen Erwägungen in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht die Entscheidung beruht. Dafür muss das Gericht aber nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, abhandeln (vgl BVerfG <Dreier-Ausschuss> vom - 1 BvR 1387/83 - SozR 1500 § 62 Nr 16 S 14; BVerfG <Kammer> vom - 1 BvR 2446/09 - juris RdNr 11; - juris RdNr 25). Die Klägerin legt bereits nicht dar, welche Gesichtspunkte sie in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils vermisst. Sie nimmt vielmehr an zahlreichen Stellen ihrer Beschwerdebegründung auf die vorhandenen Entscheidungsgründe Bezug, hält diese aber letztlich für unzutreffend. Damit kann die Darlegung einer Verletzung der Begründungspflicht nicht gelingen. Denn die Begründungspflicht wäre selbst dann nicht verletzt, wenn die Ausführungen des Gerichts zu den rechtlichen Voraussetzungen und tatsächlichen Gegebenheiten falsch, oberflächlich oder wenig überzeugend sein sollten (vgl - juris RdNr 7; - juris RdNr 25).
202. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
22a) Bei der von der Beschwerde aufgeworfenen Frage zu 3. handelt es sich bereits nicht um eine hinreichend konkret gestellte Rechtsfrage. Die Konkretisierung setzt regelmäßig voraus, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (stRspr; vgl zB - juris RdNr 6 mwN; - juris RdNr 10).
23Die Frage ist bereits so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde. Sie könnte offensichtlich nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden. Eine in dieser Weise unkonkrete Frage kann jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein (vgl hierzu auch - juris RdNr 8). Die mit der Frage angesprochene Reichweite des Versorgungsauftrages eines Plankrankenhauses ergibt sich nach der ständigen Rechtsprechung des Senats aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung (vgl - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 12; - juris RdNr 12). Die Beantwortung der Frage würde den Rückgriff auf existierende oder denkbare Festlegungen in den Krankenhausplänen erfordern.
24b) Es fehlt an der Klärungsfähigkeit der unter 1. und 2. gestellten Rechtsfragen. Grundsätzliche Bedeutung für die Zulassung der Revision kann nur solchen Fragen zukommen, zu deren Klärung das Revisionsgericht berufen ist. Dies als grundsätzlich bezeichnete Rechtsfrage muss daher eine der Entscheidung des Revisionsgerichts zugängliche Vorschrift betreffen. Daran fehlt es.
25Das LSG hat die Entscheidung, dass der der Klägerin erteilte Versorgungsauftrag für KIN die Behandlung von neurologischen, psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsstörungen und Behinderungen nur umfasse, solange eine somatische Erkrankung vorliegt, auf die Auslegung der Festlegungen des Niedersächsischen Krankenhausplans gestützt. Der Krankenhausplan habe die Fachrichtung KIN dem Bereich "somatisch" und die Fachrichtung KJP dem Bereich "psychiatrisch" zugeordnet. Dies werde dadurch bestätigt, dass mindestens einem anderen Krankenhaus sowohl Planbetten für die Fachrichtung KIN als somatische Planbetten als auch Planbetten für die Fachrichtung KJP als psychiatrische Planbetten zugewiesen seien. Deshalb sei trotz der festgestellten Überschneidungen der Gebiete nach der WBO eine Abgrenzung erforderlich. Anderenfalls liefen die Bestimmungen des Krankenhausplans zur Zuordnung von Planbetten als "somatische" oder "psychiatrische" ins Leere.
26Die Auslegung der landesrechtlichen Vorschriften über den Krankenhausplan unterliegt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats jedoch nur in den durch § 162 SGG vorgegebenen Grenzen einer revisionsgerichtlichen Kontrolle. Für eine eigene Auslegung von Landesrecht durch die Revisionsinstanz besteht danach kein Raum, soweit das LSG das Landesrecht selbst ausgelegt hat, die Auslegung des LSG kein Bundesrecht verletzt, kein nach § 162 SGG revisibles Landesrecht vorliegt oder das LSG nicht das grundgesetzliche Willkürverbot verletzt hat (vgl hierzu im Einzelnen zB - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 14 ff mwN; - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Jenseits der allgemeinen Regeln wie etwa den Auslegungsregeln über die Auslegung von Feststellungsbescheiden über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan aus dem Empfängerhorizont (vgl hierzu zB OVG NRW vom - 13 A 1745/10 - juris RdNr 22) und der Achtung des Willkürverbots (vgl zB - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 27) gibt es keine speziellen bundesrechtlichen Vorgaben, die für das Krankenhausplanungsrecht der Länder bestimmte Fachgebietszuordnungen gebieten würden (vgl - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 19 mwN; vgl zum Ganzen - juris RdNr 8 zu mit Frage 1 und Frage 2 nahezu identischen Rechtsfragen).
27Die Klägerin macht einen Verstoß gegen die bundesgesetzlichen Regelungen zur Festlegung des Umfangs des Versorgungsauftrages gemäß § 108 Nr 2 SGB V und § 11 Abs 1 Satz 1 KHEntgG iVm § 8 Abs 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz, § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 KHEntgG geltend, nach denen die Reichweite des Versorgungsauftrages aus dem Feststellungsbescheid ableitbar sein muss (dazu aa), sowie einen Verstoß des LSG gegen das Willkürverbot, indem eine untaugliche Methode der Schwerpunktfestlegung der Behandlung herangezogen werde (dazu bb).
28aa) Ein Verstoß gegen bundesgesetzliche Regelungen ist nicht dargelegt. Nach der von der Klägerin als verletzt gerügten Vorschrift des § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Die Beschwerdebegründung lässt bereits nicht erkennen, dass das LSG davon abgewichen wäre. Sie gibt vielmehr die Begründung des LSG dahingehend wieder, dass dieses eine Überschneidung der Definitionen der im Krankenhausplan vorgesehenen Fachgebiete KIN und KJP nach der WBO, welche für die Bestimmung von Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrages heranzuziehen sei, festgestellt habe. Das LSG habe bei der Auslegung des Krankenhausplans zur Bestimmung des Versorgungsauftrages eine Abgrenzung der Fachrichtungen für erforderlich gehalten, wenn im Krankenhausplan die Fachrichtung KJP gesondert ausgewiesen sei und zumindest einem anderen Krankenhaus Planbetten sowohl für KIN als auch für KJP zugewiesen worden seien. Diese Abgrenzung habe das LSG danach getroffen, welche Erkrankungen im Rahmen der Behandlung im Vordergrund stünden (vgl Seite 7 und 8 der Beschwerdebegründung). Ausgehend von den so in der Beschwerdegründung dargestellten Entscheidungsgründen ist nicht erkennbar, inwiefern das LSG § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 KHEntgG verletzt haben sollte. Anders als die Beschwerde meint, können sich Grenzen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses nach dieser Vorschrift nicht allein aus dem Feststellungsbescheid ergeben, sondern auch bereits aus dem Krankenhausplan selbst. Von einer solchen Grenze des Versorgungsauftrages durch den Krankenhausplan für die Fachrichtung KIN durch den im Wege der Auslegung ermittelten notwendigen somatischen Behandlungsschwerpunkt ist das LSG ausgegangen.
29bb) Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung auf die von ihr gerügte willkürliche Auslegung stützt, kann diese allenfalls unter den oben aufgezeigten engen Voraussetzungen einer Verfahrensrüge eines errors in procedendo geltend gemacht werden. Selbst bei Unterstellung einer objektiv willkürlichen Sachentscheidung (error in iudicando) könnte die Klägerin daraus keine grundsätzliche Bedeutung des LSG-Urteils ableiten, sondern allenfalls dessen im Verfahren der Beschwerde nach § 160a SGG unbeachtliche besonders grobe Fehlerhaftigkeit.
30c) Hinsichtlich der von der Klägerin unter 4. aufgeworfenen Rechtsfrage fehlt es an der Darlegung ihrer Klärungsbedürftigkeit.
31Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB - juris RdNr 7 mwN). An der Klärungsbedürftigkeit fehlt es hier bereits deshalb, weil der Vergütungsanspruch, dessen Höhe sich nach dem auf Grundlage von § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG vereinbarten Fallpauschalenkatalog, der auf Grundlage des § 9 Abs 1 Nr 3 KHEntgG geschlossenen Fallpauschalenvereinbarung und weiteren Regelungen des KHEntgG bestimmt, voraussetzt, dass das Krankenhaus seine Leistungen innerhalb des ihm zugewiesenen Versorgungsauftrages erbracht hat (stRspr; vgl - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 9; - SozR 4-5562 § 8 Nr 14 RdNr 10). Dieses öffentlich-rechtliche Preisrecht regelt nur die Maßstäbe zur Ermittlung der Höhe der Krankenhausvergütung sowie die Einzelheiten ihrer Abrechnung, nicht aber den Rechtsgrund für einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses (vgl ua - SozR 4-2500 § 109 Nr 59 - juris RdNr 14). Ist der Versorgungsauftrag Voraussetzung für das Bestehen eines Vergütungsanspruchs, können die allein die Vergütungshöhe betreffenden Bestimmungen des Fallpauschalenkataloges zur Ermittlung der abzurechenden DRG durch ein automatisches Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert, nicht maßgebend für den Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrages sein. Auf die von der Klägerin dargestellte Groupierungslogik des Definitionshandbuches G-DRG-Version 2015 kommt es damit nicht an.
32Im Übrigen fehlt es auch an Darlegungen zur Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl - juris RdNr 10 mwN). Voraussetzung für die Kodierung der Prozedur nach OPS-Kode 9-402.1, die in Kombination mit der Hauptdiagnose F45.0 in die DRG U43Z führen würde, ist ua eine stationäre somatische und psychosomatische Behandlung bei akuten und chronischen somatischen Erkrankungen mit psychischer Komorbidität und Copingstörungen. Die Beschwerdebegründung verhält sich nicht dazu, dass diese Voraussetzungen ausgehend von den Feststellungen des LSG überhaupt erfüllt waren und damit die der Frage zugrunde liegende Ansteuerung der DRG U43Z überhaupt zutreffend war.
333. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB - juris RdNr 6; - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG <Dreierausschuss> vom - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat; dies hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB - juris RdNr 8).
34a) Es fehlt bereits an der Darstellung eines entscheidungstragenden abstrakten Rechtssatzes im Urteil des LSG.
36Die Beschwerde zitiert damit keine wörtlichen Aussagen der angegriffenen Entscheidung des LSG, sondern fasst aus ihrer Sicht wesentliche Erwägungen der Entscheidung abstrakt zusammen. Eine dem so dargestellten Rechtssatz auch nur sinngemäß entsprechende Aussage lässt sich dem Urteil des LSG selbst in der Zusammenschau der Entscheidungsgründe nicht entnehmen. Nach den Entscheidungsgründen (Urteilsabdruck S 9, 10) ist das LSG in Übereinstimmung mit der von ihm zitierten ständigen Rechtsprechung des Senats davon ausgegangen, dass sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt (vgl zB - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 70; - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 14) und zur Ermittlung von dessen Inhalt der Feststellungsbescheid ggf ausgelegt werden muss (vgl - juris RdNr 12). Es hat eine Abgrenzung der im Krankenhausplan gesondert ausgewiesenen Fachrichtungen KIN und KJP für notwendig erachtet, weil sonst die Unterscheidung in "somatisch" und "psychiatrisch" mit jeweils eigener Zuweisung von Planbetten im Krankenhausplan ins Leere laufen würde. Zur Auslegung des erteilten Versorgungsauftrages hat das LSG, gestützt auf Ziff 1. III. des Krankenhausplans, die WBO herangezogen und die von der Beschwerde referierten Überschneidungen der Fachgebiete Kinder- und Jugendmedizin und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie festgestellt. Den mittels Auslegung der WBO herausgearbeiteten somatischen Schwerpunkt der Kinder- und Jugendmedizin hat es als bestimmend für die nach seiner Auslegung des Krankenhausplans notwendige Abgrenzung der Fachrichtungen KIN und KJP angesehen und daraus abgeleitet, dass der Grund des medizinischen Tätigwerdens bei einer Behandlung in der Fachrichtung KIN eine somatische Erkrankung sein muss (Urteilsabdruck S 12). Damit hat es keinen der Divergenzrüge zugänglichen Rechtssatz aufgestellt, sondern in Anwendung höchstrichterlicher Rechtssätze eine Auslegung der Festlegungen des Krankenhausplans und des Feststellungsbescheides im Einzelfall vorgenommen.
37b) Der von der Beschwerde dargestellte bundesgerichtliche Rechtssatz, "dass sich der Umfang des Versorgungsauftrags aus den Maßgaben des Feststellungsbescheides gemäß § 8 Absatz 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG" ergibt und zur Konkretisierung "hinsichtlich der Inhalt des Leistungsumfangs einer Fachrichtung […] eine Hinzuziehung der Weiterbildungsordnung der einschlägigen Ärztekammer möglich" ist, stellt zum einen eine nur unvollständige Wiedergabe aus der dazu benannten Entscheidungen vom und dar. Der Senat hat dort folgenden Rechtssatz in Wiederholung seiner ständigen Rechtsprechung aufgestellt: "Dementsprechend ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung" ( - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 12 und - juris RdNr 12; - juris RdNr 14). Zum anderen führt die Beschwerde nicht aus, inwiefern das LSG bei seiner Auslegung, die sich im Wesentlichen auf die Bestimmungen des Krankenhausplans stützt, von diesem Rechtssatz des BSG abgewichen ist.
38In den genannten Entscheidungen hat der Senat im Hinblick auf die Festlegung des Umfangs eines Fachgebietes durch Einbeziehung einer Weiterbildungsordnung auch keinen Rechtssatz aufgestellt, sondern allein die Auslegung von Landesrecht durch das LSG nicht beanstandet ( - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 14).
39c) Die Beschwerde hätte überdies darauf eingehen müssen, dass das LSG im angefochtenen Urteil nicht lediglich die Tragweite der höchstrichterlichen Rechtsprechung verkannt, sondern dieser Rechtsprechung bewusst einen eigenen Rechtssatz entgegengesetzt hat (vgl - SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 73 mwN; - juris RdNr 6), der objektiv von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweicht (vgl zB - juris RdNr 8). Dem LSG muss es dabei aber nicht subjektiv bewusst gewesen sein, dass es einen objektiv abweichenden Rechtssatz aufstellt (vgl - juris RdNr 12; vgl auch - juris RdNr 18). Es genügt für eine Abweichung, dass das LSG andere rechtliche Maßstäbe aufstellt (vgl - SozR 1500 § 160a Nr 67 S 91). Dies legt die Beschwerdebegründung nicht dar.
40d) Die von der Beschwerde gerügte Unvereinbarkeit des Auslegungsergebnisses des LSG mit Grundsätzen der Krankenhausplanung ist im Rahmen der Divergenzrüge unbeachtlich.
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2024:111124BB1KR124B0
Fundstelle(n):
VAAAJ-82821