Gründe

1I. Die Beteiligten streiten über die Entziehung der vertragspsychotherapeutischen Zulassung der Beigeladenen zu 1. wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

2Die 1963 geborene Beigeladene zu 1. ist seit dem 18.10.2010 mit hälftigem Versorgungsauftrag als zugelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin im Bezirk der klägerischen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) tätig. Trotz Erinnerungen durch die Klägerin erbrachte die Beigeladene zu 1. für den am 31.10.2015 endenden Fünfjahreszeitraum keine Fortbildungsnachweise. Ab dem Quartal 1/2016 kürzte die Klägerin das Honorar der Beigeladenen zu 1. zunächst um 10 Prozent und ab dem Quartal 1/2017 um 25 Prozent. Auf den Hinweis der Klägerin, dass sie verpflichtet sei, unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen, wenn der Nachweis der Fortbildung nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht werde (Schreiben vom 23.4.2018), teilte die Beigeladene zu 1. mit, dass sie von 250 Punkten bisher 130 Punkte erreicht habe. Später reichte sie einen Nachweis der Psychotherapeutenkammer Bayern (PTK Bayern) ein, wonach sie im Zeitraum vom 18.10.2010 bis 24.6.2018 250 Fortbildungspunkte erworben hat.

3Auf Antrag der Klägerin entzog der Zulassungsausschuss für Ärzte der Beigeladenen zu 1. wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung (Beschluss vom 25.10.2018). Auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 1., den diese ua damit begründete, sie habe in den Jahren 2014 bis 2016 etwa 250 Stunden an Selbsterfahrung bei einer Lehranalytikerin der M eV absolviert, hob der beklagte Berufungsausschuss den Bescheid des Zulassungsausschusses auf (Beschluss vom 28.2.2019/Bescheid vom 22.5.2019). Zwar reichten die Gründe für die Entziehung der Zulassung unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes grundsätzlich aus. Die vielfachen Schreiben der Klägerin sowie die Honorarkürzungen hätten nicht zu einem vertragskonformen Verhalten der Beigeladenen zu 1. geführt, sodass ihr wegen Ungeeignetheit die Zulassung entzogen werden könne. Gleichwohl werde nach eingehender Prüfung des Einzelfalles von einer Zulassungsentziehung abgesehen, da diese eine Lücke in die Versorgung der Versicherten reißen würde, auch wenn der einschlägige Planungsbereich für psychologische Psychotherapeuten überversorgt sei. Die Beigeladene zu 1. betreue eine spezifische Klientel, nämlich in der Regel jugendliche Flüchtlinge mit speziellen Diagnosen. Sie sei nach ihrem Vortrag die einzige Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in Bayern, die sich mit fast allen jugendlichen Flüchtlingen aus A in deren Muttersprache verständigen könne. Zwar habe nach der Rechtsprechung des BSG kein Patient Anspruch darauf, in seiner Muttersprache behandelt zu werden. Ebenso wenig bestehe ein Anspruch auf eine Zulassung allein wegen bestimmter Sprachkenntnisse. Zu beachten sei auch, dass die Beigeladene zu 1. einen Teil der Patienten ohne Zulassung behandeln könne, da diese nicht der gesetzlichen Krankenversicherung angehörten. Jedoch bestünde für den von ihr behandelten Personenkreis, sobald er den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung unterliege, faktisch keine Möglichkeit, psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es sei auch nicht so, dass die Beigeladene zu 1. keinerlei Anstrengungen unternommen habe, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

4Auf Klage der Klägerin hat das SG den Beschluss des Beklagten vom 28.2.2019 (Bescheid vom 22.5.2019) aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, die Zulassung der Beigeladenen zu 1. vollständig zu entziehen (Urteil vom 27.7.2020). Das LSG hat die Berufung der Beigeladenen zu 1. zurückgewiesen (Urteil vom 8.2.2023). Die Beigeladene zu 1. habe ihre Pflicht zur Erbringung eines Fortbildungsnachweises im Fünfjahreszeitraum vom 18.10.2010 bis 31.10.2015 unstreitig verletzt. Weder in diesem Zeitraum noch in der nachfolgenden Zweijahresfrist bis 31.10.2017, in der die Fortbildung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V hätte nachgeholt werden können, habe sie 250 Fortbildungspunkte nachgewiesen. Unerheblich sei dabei die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung nach Ablauf der Nachfrist. Auch die nach den Ausführungen der Beigeladenen zu 1. besondere Patientenklientel und die bei diesem vorliegenden Krankheiten führten nicht dazu, dass eine gröbliche Pflichtverletzung im Hinblick auf die Fortbildungsverpflichtung nicht angenommen werden könne. Etwas anderes ergebe sich nicht aus dem Vortrag betreffend die von Oktober 2014 bis August 2016 abgeleistete "Selbsterfahrung". Aus den beigezogenen Akten der PTK Bayern ergebe sich, dass die Beigeladene zu 1. diese Stunden als Krankenbehandlung gegenüber ihrer Krankenversicherung abgerechnet habe. Den von dem Bevollmächtigten der Beigeladenen zu 1. zunächst gestellten Beweisantrag, die Lehranalytikerin als sachverständige Zeugin dazu zu hören, dass die absolvierten Stunden mindestens 50 % Selbsterfahrung im Sinne der Fortbildungsordnung beinhaltet hätten, habe der Bevollmächtigte im Rahmen der Schlussanträge nicht aufrechterhalten. Dem Antrag sei auch deswegen nicht zu folgen gewesen, weil selbst wenn eine Einvernahme der Lehranalytikerin den Vortrag bestätigt hätte, es an einer Anerkennung dieser Fortbildung durch die PTK Bayern und an einer rechtzeitigen Erbringung des Nachweises fehlte. Die Frage, ob und in welchem Umfang anlässlich einer eigenen psychotherapeutischen Behandlung erlernte Fähigkeiten und Fertigkeiten angesichts der unterschiedlichen Zielrichtung von Krankenbehandlung und Fortbildung als Fortbildungsmaßnahme angesehen werden könnten, könne daher offen bleiben.

5Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Beigeladene zu 1. die grundsätzliche Bedeutung, eine Rechtsprechungsabweichung sowie einen Verfahrensmangel (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 bis Nr 3 SGG) geltend.

6II. Die Beschwerde der Beigeladenen zu 1. hat keinen Erfolg.

71. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und zudem aufgezeigt werden, inwiefern diese in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 30.8.2004 - B 2 U 401/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 5 RdNr 2 ff; BSG Beschluss vom 25.7.2011 - B 12 KR 114/10 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 22 RdNr 5; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5, jeweils mwN). Dem wird die Beschwerde der Beigeladenen zu 1. nicht gerecht.

8Die Beigeladene zu 1. bezeichnet als grundsätzlich bedeutsam,"ob die von der Bundesrepublik Deutschland eingegangenen internationalen Verpflichtungen (die zitierten Vorschriften der EU Richtlinien und Art. 39 UN-KRK) bei einer Zulassungsentziehung - auch bei Verhältnismäßigkeitsabwägung - beachtet werden müssen."

9Hierzu führt die Beigeladene zu 1. aus, sie behandele die von ihr betreuten Patienten - in der Regel Flüchtlinge aus A - in ihrer Muttersprache D, da die Kinder und Jugendlichen kein Deutsch sprächen. Die Bundesrepublik Deutschland sei durch verschiedene europarechtliche Vorschriften gehalten, besonders schutzwürdigen Personen psychotherapeutische Behandlungen zu ermöglichen. Art 19 der Richtlinie 2013/33/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26.6.2013 (EU-Aufnahmerichtlinie, ABl L 180 vom 29.6.2013, 96-116) sehe auch vor, schwere psychische Störungen zu behandeln. Ebenso sei in Art 13 Abs 4 der Richtlinie 2001/55/EG des Rates vom 20.7.2001 (Massenzustrom-Richtlinie, ABl L 212 vom 7.8.2001, 12-23) geregelt, dass Personen mit besonderen Bedürfnissen, beispielsweise unbegleiteten Minderjährigen oder Personen, die Opfer von Folter, Vergewaltigung oder sonstigen schwerwiegenden Formen psychischer, körperlicher oder sexueller Gewalt geworden sind, die erforderliche medizinische oder sonstige Hilfe zusteht. Schließlich besage die Richtlinie 2011/95/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13.12.2011 (Qualifikationsrichtlinie, ABl L 337 vom 20.12.2011, 9-26) in Art 30 Abs 2, dass die Mitgliedstaaten eine angemessene medizinische Versorgung, einschließlich der Behandlung psychischer Störungen, auf dem Niveau der Inländer gewährleisteten, wenn die Personen, denen Schutz zugesprochen wurde, besondere Bedürfnisse haben. Dies können beispielsweise Schwangere, Behinderte, Minderjährige oder Opfer von Missbrauch, Gewalt, Folter oder Ausbeutung sein (S 5 f der Beschwerdebegründung).

10Mit diesem Vortrag wird die Beigeladene zu 1. jedoch nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen gerecht. Zwar trifft es zu, dass zu dieser Frage bisher keine Rechtsprechung des Senats vorliegt, jedoch durfte es die Beigeladene zu 1. nicht bei dieser Feststellung und der impliziten Behauptung eines - möglichen - Verstoßes gegen Europäisches Recht belassen. Vielmehr hätte es ihr oblegen, sich zunächst mit der Frage der verbindlichen Geltung von Europäischen Richtlinien für die Mitgliedstaaten (vgl Art 288 Abs 3 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union <AEUV>) auseinanderzusetzen und die konkrete Möglichkeit eines Verstoßes nachvollziehbar darzulegen. Inwieweit Richtlinien der EU überhaupt geeignet sind, unmittelbare innerstaatliche Rechtsansprüche zu begründen, erörtert die Beigeladene zu 1. aber nicht. Ebenso wenig geht die Beigeladene zu 1. auf die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung von der Bundesrepublik bereits ergriffenen Maßnahmen ein (zur Möglichkeit zur Ermächtigung zur psychotherapeutischen Versorgung von Menschen, die auf der Flucht nach Deutschland traumatisiert worden sind, vgl etwa § 31 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV und dazu BSG Urteil vom 4.11.2021 - B 6 KA 16/20 R - BSGE 133, 112 = SozR 4-5520 § 31 Nr 6).

11Zudem kann - unabhängig von der Frage der Erfüllung der Darlegungsanforderungen - den genannten Europäischen Vorschriften unter keinem Aspekt eine Verpflichtung entnommen werden, die Zulassung einer konkreten Person unabhängig davon aufrechtzuerhalten, ob sie ihre Fortbildungspflicht erfüllt.

122. Der Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) ist, soweit er hinreichend dargelegt wurde, nicht erfüllt. Hierfür ist erforderlich, dass das LSG seiner Entscheidung tragend einen Rechtssatz zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht. Eine Divergenz im Sinne der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer oberstgerichtlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung einer Revision wegen Divergenz (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - juris RdNr 13 mwN). Nach diesen Maßstäben kann die von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachte Divergenz nicht zu einer Revisionszulassung führen.

13Die Beigeladene zu 1. trägt vor, sie habe noch vor der Behandlung des Antrags auf Zulassungsentziehung durch den Zulassungsausschuss 250 Fortbildungspunkte erworben. Das LSG habe hierzu ausgeführt, der "nach Ablauf der maßgeblichen sieben Jahre erst nach Anhörung zum Antrag auf Entziehung der Zulassung innerhalb kurzer Zeit erfolgte Erwerb von Fortbildungspunkten führt nicht … dazu, dass die Pflichtverletzung nicht als gröblich einzustufen wäre" (Berufungsurteil S 18 unter c) bzw zur Unverhältnismäßigkeit "Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird … Dieser Fall liegt bei der Beigeladenen zu 1. nicht vor, da der Nachweis der Erbringung der 250 Fortbildungspunkte erst am 19.10.2018 erfolgt ist" (Berufungsurteil S 22 unter Ziffer 4). Diese Rechtsauffassung sei mit dem Beschluss des BSG vom 28.10.2015 (B 6 KA 36/15 B - juris RdNr 13) nicht vereinbar, wonach eine durchgreifende Verhaltensänderung bei der Zulassungsentziehung bei der Bewertung der Verhältnismäßigkeit zu Gunsten des bisher die Fortbildungsverpflichtung vernachlässigenden Arztes zu berücksichtigen sei.

14Die geltend gemachte Abweichung liegt nicht vor, weil der Senat den von der Beigeladenen zu 1. formulierten Rechtssatz in dem genannten Beschluss nicht aufgestellt hat. Vielmehr hat er in der zitierten RdNr 13 betont, dass die Bewertung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung "einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig" sei. Nur ergänzend hat der Senat ausgeführt, dass in dem damaligen Fall die Bewertung, nach der die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig gewesen sei, nicht zu beanstanden sei, nachdem der damalige Kläger weder die wiederholten Hinweise und Warnungen der zuständigen KÄV noch die Honorarkürzungen oder eine Vertagung der Sitzung des Zulassungsausschusses "zu einer durchgreifenden Verhaltensänderung genutzt" habe. Hieraus kann aber schon denklogisch nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass eine Zulassungsentziehung in jedem Fall unverhältnismäßig wäre, wenn eine solche Verhaltensänderung - zu welchem Zeitpunkt auch immer - eingetreten ist. Im Gegenteil hat der Senat bereits entschieden, dass die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden kann, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde (BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris RdNr 18).

153. Die Verfahrensrüge ist bereits unzulässig. Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für die Bezeichnung des Verfahrensmangels (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht. Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG kann der geltend gemachte Verfahrensmangel allerdings nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 Satz 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

16Ausgehend von diesen Maßgaben hat die Beigeladene zu 1. einen Verfahrensfehler schon nicht hinreichend aufgezeigt. Sie trägt zwar vor, sie habe in der mündlichen Verhandlung in Bezug auf die Vernehmung der Lehranalytikerin als sachverständige Zeugin, dass die dort absolvierte Behandlung mindestens 50 % Selbsterfahrung im Sinne der Fortbildungsordnung beinhaltet habe, einen Beweisantrag gestellt und verweist insofern auf die Sitzungsniederschrift (S 9 der Beschwerdebegründung). Es fehlt jedoch an einer hinreichenden Schilderung, dass und warum die Entscheidung des LSG auf der angeblich fehlerhaft unterlassenen Beweisaufnahme beruhen kann, das LSG mithin bei Kenntnis des behaupteten Ergebnisses der unterlassenen Beweisaufnahme von seinem Rechtsstandpunkt aus zu einem anderen, dem Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis hätte gelangen können (vgl BSG Beschluss vom 22.2.2023 - B 6 KA 24/22 B - juris RdNr 11 mwN). Dies umfasst in jedem Fall die Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, aufgrund der die konkrete Tatfrage als klärungsbedürftig hätte erscheinen müssen (vgl BSG Beschluss vom 13.8.2021 - B 6 KA 40/20 B - juris RdNr 11; BSG Beschluss vom 22.2.2023, aaO). Die Beigeladene zu 1. behauptet lediglich, dass die Frage, ob und in welchem Umfang anlässlich einer eigenen psychotherapeutischen Behandlung erlernte Fähigkeiten und Fertigkeiten angesichts der unterschiedlichen Zielrichtung von Krankenbehandlung und Fortbildung als Fortbildungsmaßnahme angesehen werden könnten, "daher" nicht habe offenbleiben können und dass das LSG bei Durchführung der Beweisaufnahme möglicherweise zu einem für sie günstigeren Ergebnis gekommen wäre (S 9 der Beschwerdebegründung). Das LSG hat jedoch begründet, weshalb dem Beweisantrag - unabhängig davon, dass dieser nicht bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten worden sei - nicht zu folgen gewesen sei. Damit befasst sich die Beigeladene zu 1. in ihrer Beschwerdebegründung nicht.

174. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beigeladene zu 1. die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der anderen Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).