Krankenversicherung - Krankengeldanspruch und Pflichtmitgliedschaft bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit nach Ende des Beschäftigungsverhältnisses - Fehlen einer rechtzeitigen ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung - grundsätzlich diesbezügliche Obliegenheit des Versicherten - ausnahmsweise Zulassung von rückwirkenden Nachholungen - Ursächlichkeit vertragsärztlichen Handelns für den unterbliebenen Arzttermin - Zurechenbarkeit - Krankengeldbewilligung als unbefristeter Dauerverwaltungsakt
Gesetze: § 44 Abs 1 SGB 5, § 46 S 1 Nr 2 SGB 5, § 46 S 2 SGB 5, § 192 Abs 1 Nr 2 SGB 5, § 33 SGB 10
Instanzenzug: SG Speyer Az: S 19 KR 449/16 Urteilvorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Az: L 5 KR 32/19 Urteil
Tatbestand
1Im Streit steht die Zahlung von weiterem Krankengeld vom 5.4. bis .
2Die 1957 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin bezog fortlaufend und über das Ende ihres Beschäftigungsverhältnisses zum hinaus Krankengeld wegen Arbeitsunfähigkeit, zuletzt ärztlich festgestellt bis voraussichtlich Montag, dem . Die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit durch - wie schon zuvor - ihren Hausarzt am war nicht möglich, weil dessen Praxis wegen eines Trauerfalls in dessen Familie geschlossen war. Die am Folgetag auf den rückdatierte Feststellung der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit erachtete die Beklagte wegen der eingetretenen Feststellungslücke als nicht ausreichend zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft aus dem Beschäftigungsverhältnis der Klägerin und lehnte den Antrag auf weiteres Krankengeld ab (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ).
3Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, der Klägerin weiteres Krankengeld für die Zeit vom 5.4. bis zu zahlen (Urteil vom ). Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der zuerkannte Krankengeldanspruch bestehe nicht. Die Klägerin habe nicht alles in ihrer Macht Stehende getan, um die dem Anspruch entgegenstehende Lücke ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit am zu schließen. Ein Ausnahmefall nach der Rechtsprechung des BSG (Verweis auf - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8) liege nicht vor; der Klägerin sei das Aufsuchen eines anderen Arztes zumutbar gewesen (Urteil vom ).
4Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 SGB X und § 46 Satz 2 SGB V. Die Krankengeldbewilligung sei ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Jedenfalls sei wegen des plötzlichen Trauerfalls eine Ausnahme von der Obliegenheit zur lückenlosen Beibringung von Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen zu machen.
5Die Klägerin beantragt,das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom zurückzuweisen.
6Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,die Revision zurückzuweisen.
Gründe
7Die zulässige Revision der Klägerin, über die der Senat in Abwesenheit der ordnungsgemäß zum Termin geladenen Beklagten verhandeln und entscheiden konnte, ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen, ob die Klägerin einen Anspruch auf Krankengeld dem Grunde nach über den 4.4. hinaus bis hat.
81. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die vorinstanzlichen Entscheidungen und die einen Krankengeldanspruch ablehnenden Bescheide der Beklagten, gegen die sich die Klägerin zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage wendet (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG). Mit ihrer Revision begehrt die Klägerin, das Urteil des SG wiederherzustellen, mit dem ihr Krankengeld vom 5.4. bis zugesprochen worden ist.
92. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krankengeld ist § 44 Abs 1 iVm § 46 Satz 1 Nr 2 und Satz 2 SGB V (diese idF des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes - GKV-VSG vom , BGBl I 1211) iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V (idF des Gesetzes zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf vom , BGBl I 2462), der den Erhalt der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bei Anspruch auf oder Bezug von Krankengeld bestimmt.
10Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld ua dann, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für das Krankengeld vorliegt (stRspr; vgl etwa - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, RdNr 14 mwN). Nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V entsteht dieser Anspruch auf Krankengeld von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Dies gilt auch für an die ärztliche Erstfeststellung von Arbeitsunfähigkeit anschließende Folgefeststellungen (so die stRspr schon zur Rechtslage bis zum , vgl nur - BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 13 ff; - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 20). Der durch das GKV-VSG neu eingefügte § 46 Satz 2 SGB V bestimmt, dass der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen bleibt, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.
113. Anders als die Klägerin unter Bezugnahme auf die Entscheidung des SG meint, handelt es sich bei der Bewilligung von Krankengeld nicht um einen unbefristeten Dauerverwaltungsakt, sondern es erfolgt eine abschnittsweise Bewilligung (stRspr; vgl nur - BSGE 85, 271 = SozR 3-2500 § 49 Nr 4, juris RdNr 17 ff; - BSGE 127, 53 = SozR 4-2500 § 49 Nr 8, RdNr 12 mwN).
124. Hiernach hängt der Anspruch der Klägerin auf Krankengeld ab dem Grunde nach davon ab, ob an diesem ersten Werktag nach dem Ende der zuletzt bis ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit ihre Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld aus der vorangegangenen Beschäftigung fortbestand.
13a) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt abweichend von den Beendigungstatbeständen des § 190 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Für den Anspruch auf Krankengeld ist hier erforderlich, dass dieser Versicherungsschutz am noch fortbestand. Dies erforderte einen lückenlosen Anspruch auf Krankengeld oder einen Krankengeldbezug, der nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V erst vom Tag der ärztlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung an entsteht, und nach § 46 Satz 2 SGB V fortbesteht, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt.
14b) Im Falle der Klägerin erfolgte keine erneute ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit. Die letzte Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung endete zum (Montag), sodass die erneute Feststellung spätestens am (Dienstag) hätte erfolgen müssen; tatsächlich erfolgte sie jedoch erst am . Das Fehlen einer lückenlosen, für die weitere Bewilligung von Krankengeld nötigen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung beendete damit an sich die nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V aufrechterhaltene Pflichtmitgliedschaft und den Krankenversicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld ab . Grundsätzlich hat der Versicherte iS einer Obliegenheit dafür Sorge zu tragen, dass eine rechtzeitige ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung erfolgt (stRspr; vgl nur - BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7, RdNr 17, 22; - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8, RdNr 20). Sinn und Zweck all dessen ist es, beim Krankengeld Leistungsmissbrauch und praktische Schwierigkeiten zu vermeiden, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Hieran ist auch die ausnahmsweise Zulassung von rückwirkenden Nachholungen von Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen bzw von nicht lückenlosen Feststellungen zu messen (vgl - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, RdNr 18 mwN).
15c) Allerdings sind in der Rechtsprechung des BSG enge Ausnahmen anerkannt worden, bei deren Vorliegen der Versicherte so zu behandeln ist, als hätte er von dem aufgesuchten Arzt rechtzeitig die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erhalten (vgl hierzu grundlegend - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8 zur Rechtslage bis ). Eine Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ist danach nicht nur bei medizinischen Fehlbeurteilungen, sondern auch bei nichtmedizinischen Fehlern eines Vertragsarztes im Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeits-Feststellung für den Versicherten unschädlich, wenn sie der betroffenen Krankenkasse zuzurechnen ist (dazu im Einzelnen BSG aaO, RdNr 34).
16Einem "rechtzeitig" erfolgten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit steht es gleich, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat und rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden zeitlichen Grenzen versucht hat, eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erhalten, und es zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus dem Vertragsarzt und der Krankenkasse zurechenbaren Gründen erst verspätet, aber nach Wegfall dieser Gründe gekommen ist (vgl hierzu im Einzelnen - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, RdNr 22 ff; so auch - SozR 4-2500 § 46 Nr 11 RdNr 27 ff, jeweils für die Rechtslage bis ).
175. Gemessen hieran kann der Senat auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen, ob die Klägerin einen Anspruch auf Krankengeld ab dem Grunde nach hat. Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen und daher für den Senat revisionsrechtlich bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hatte die Klägerin zwar bis zum keinen zur ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitigen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Mit der Forderung nach einer rechtzeitigen persönlichen Vorstellung der Klägerin bei einem Arzt hat das LSG indes seine rechtliche Prüfung vorzeitig beendet, weil es noch nicht die Vorgaben aus dem erst später ergangenem Urteil des Senats vom (B 3 KR 9/19 R - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10) zugrunde legen konnte. Es hat das Vorbringen der Klägerin zum Vorliegen der Voraussetzungen für eine Ausnahme vom grundsätzlich erforderlichen rechtzeitigen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus diesem Grund nicht hinreichend geprüft und hierfür erforderliche Feststellungen - ausgehend von seinem Rechtsstandpunkt konsequent - unterlassen. Dies führt zur Aufhebung und Zurückverweisung.
18Das LSG wird insbesondere zu prüfen haben, ob die Gründe dafür, dass ein Arzttermin am nicht zustande kam, auf vertragsärztliches Handeln zurückzuführen sind und ob diese der Beklagten und nicht der Klägerin zuzurechnen sind, und ob die Klägerin darauf vertrauen durfte, dass ihr diese Gründe gegenüber der Beklagten in Bezug auf ihre Krankengeld-Ansprüche nicht schadeten (zu Kriterien hierfür s - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, RdNr 29; s auch Parallelentscheidung - juris RdNr 30).
19Weiter wird das LSG festzustellen haben, ob die Klägerin ihre Rechte bei der Beklagten unverzüglich, spätestens innerhalb der Wochenfrist des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V, geltend gemacht hat. Nach dem zeitlichen Ablauf (Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung vom ; Ablehnungsbescheid vom ) scheint die Einhaltung der Frist naheliegend, Feststellungen zum Zeitpunkt der Geltendmachung fehlen jedoch bislang.
20Das LSG wird im wiedereröffneten Berufungsverfahren auch über die Kosten des Revisionsverfahrens mit zu entscheiden haben.
Schütze Flint Richterin Behrend ist krankheitsbedingt an der Unterschrift gehindert Schütze
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2022:070422UB3KR1620R0
Fundstelle(n):
NJW 2023 S. 711 Nr. 10
NJW 2023 S. 712 Nr. 10
VAAAJ-22608