Tatbestand

Streitig ist, ob ein Teil der von der Klägerin erbrachten telefonischen Beratungsleistungen als Gesundheitsdienstleistungen gemäß § 4 Nr. 14 UStG von der Umsatzsteuer befreit ist.

Die Klägerin ist in der Rechtsform einer GmbH seit 2005 unternehmerisch tätig. Ihr Gesellschaftszweck ist unter anderem, im Auftrag von Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen, hier insbesondere Krankenkassen und -versicherungen, Versorgungsleistungen aktiv zu unterstützen und somit einen qualitativ hochwertigen Beitrag zur Gesunderhaltung der Bevölkerung leisten. Dies schließt auch den Handel mit elektronischen Endgeräten, Literatur sowie EDV-Systemen ein.

Im Rahmen dieses Gesellschaftszwecks übernimmt die Klägerin für Krankenkassen und Pharmaunternehmen Aufgaben im Bereich der Patientenbetreuung. Die Klägerin betreibt für einige gesetzliche Krankenkassen (z. B. …) ein sogenanntes „Gesundheitstelefon”, bei dem Versicherte in medizinischer Hinsicht beraten werden. Zudem führt die Klägerin sowohl für gesetzliche Krankenkassen, …. … , als auch für Pharmaunternehmen sog. Patientenbegleitprogramme durch, an denen Patienten teilnehmen, die unter chronischen oder lang andauernden Krankheiten leiden, um mit einer laufenden Betreuung zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation beizutragen.

Die Klägerin erbringt die Leistungen „Gesundheitstelefon” und die „Patientenbegleitprogramme” telefonisch. Die Mitarbeiter der Klägerin sind für die Anrufer in der Regel rund um die Uhr an jedem Tag erreichbar. Die telefonische Beratung wird mithilfe einer besonderen, von der Klägerin entwickelten Software (JCall) erbracht. Bei einem Anruf werden die Daten des Anrufers festgehalten, um sie bei jedem weiteren Anruf verfügbar zu haben. Die von den Anrufern genannten Erkrankungen werden nach dem Schlüssel der ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases) kodiert. Das Programm generiert Empfehlungen, die auf die Parameter des jeweiligen Anrufers zugeschnitten sind.

Die Klägerin erbringt die telefonischen Beratungsleistungen durch Krankenschwestern und medizinische Fachangestellte (Arzthelfer), die größtenteils auch als Gesundheitscoach ausgebildet sind. Im Februar 2014 waren 16 Arzthelferinnen, 19 Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie 2 Zahnarzthelferinnen bei der Klägerin fest angestellt. In mehr als einem Drittel aller Fälle wird zudem ein Arzt, regelmäßig ein Facharzt, hinzugezogen, der die Beratung übernimmt bzw. Anweisungen bei Rückfragen oder eine zweite Meinung erteilt. Im Februar 2014 standen der Klägerin hierzu 30 freiberufliche Fachärzte zur Verfügung. Zudem werden die Anrufe stichprobenartig durch den jeweiligen ärztlichen Leiter im Rahmen eines Qualitätscontrollings überprüft.

1. Gesundheitstelefon

Im Rahmen des Gesundheitstelefons richtet die Klägerin für die auftragerteilende Krankenkasse eine oder mehrere telefonische Informations-Hotlines ein, die für die Versicherungsnehmer rund um die Uhr erreichbar sind (…). Bei einem Anruf wird der Versicherungsnehmer automatisch an die Klägerin weitergeleitet, ohne darüber informiert zu werden, dass er mit einem externen Dienstleister und nicht mit der Krankenkasse spricht. Die Mitarbeiter der Klägerin melden sich mit ihrem Namen unter dem Namen der jeweiligen Krankenkasse.

Im Rahmen des Gesundheitstelefons ist die Klägerin zur Erbringung folgender Leistungen verpflichtet (…):

„Die fachgerechte Beantwortung allgemeiner sowie spezieller medizinischer Fragen aus allen medizinischen Fachgebieten (beispielsweise Krankheiten, Behandlungsmethoden, Behandlungsmöglichkeiten, Diagnoseverfahren, Vorsorgeuntersuchungen, physiotherapeutische Verfahren, Prophylaxe und gesunde Lebensführung, typengerechte Ernährung, Zahnprophylaxe, gesundheitsorganisatorische Fragen, alle Krankheiten und deren Symptome, allgemeine Beratungsleistungen zur ambulanten und stationären Versorgung).

Beratungen zu Prävention in relevanten Erkrankungsbildern (z. B. Diabetes mellitus, Rückenschmerzen, Asthma, Allergie, Herz-Kreislauferkrankungen, Mammakarzinom, Prostatakarzinom, etc.).

Themen rund um sportliche Belastung, insbesondere im Gebiet des Breiten- und Ausdauersports (u. a. Aspekte geeigneter Ernährung, sportartenspezifische Belastungen von Gelenken und Kreislauf, Möglichkeiten der Selbstkontrolle individualsportlicher Belastung und die Auswahl geeigneter Sportarten bei chronischen Erkrankungen).

Informationen zum Verlauf der Schwangerschaft- sowohl im Normalfall wie auch zu möglichen Komplikationen. Weitere Fragen zu Erziehung und Familie (u. a. Hilfe bei Erziehungsfragen, die ersten Lebensmonate, Essstörungen bei Kindern).

Fachgerechte Informationen über Arzneimittel (beispielsweise Wirkstoffe, Produktinformationen, Nebenwirkungen, Kontraindikationen im Vergleich mit mehreren Medikamenten, Verträglichkeit, Risiken bei der Einnahme mehrerer Medikamente, allergische Reaktionen, Nennung der Inhalts- und Wirkstoffe).

Reise- und tropenmedizinische Beratung für Kurzzeitreisende, Urlauber und Ex-Patriots. Fragen zur Reisemedizin und zu reisebezogenen Impfungen. Diese Fragen werden von Mitarbeitern beantwortet, die in den Fachgebieten Innere Medizin und Kinderheilkunde eingesetzt und weitergebildet werden. Als Grundlage hierzu werden die Datenbanken des Bernhard-Nord-Instituts in Hamburg verwandt, die von der Klägerin aktualisiert und gepflegt werden. Zudem werden auf der Grundlage amtlicher Quellen wie dem Auswärtigen Amt Informationen zu ambulanten und stationären Einrichtungen der jeweiligen Reiseregion recherchiert.

Suchdienst nach Ärzten, Fachärzten, Physiotherapeuten, Krankenhäusern, Fach-, Spezial- und Rehabilitationskliniken, Selbsthilfegruppen und vieles mehr.

Die medizinischen Auskünfte und andere Informationen werden nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin entsprechend dem aktuellen Stand von der Klägerin recherchiert und ausschließlich von medizinischem Fachpersonal (First Level) erbracht. Beim First Level werden die Anfragen durch nicht ärztliche Mitarbeiter (examinierte Krankenschwestern und medizinische Assistenten) erbracht. Beim Second Level werden die Anfragen durch ärztliche Mitarbeiter und Apotheker beantwortet.”

Die A bewirbt ihre telefonische Dienstleistung () auf ihrer Internetseite wie folgt:

„Wir beraten Sie kompetent zu medizinischen Themen! Unser qualifiziertes medizinisches Fachpersonal ist an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr für Sie erreichbar. Die Arzneimittel- und Medizinberatung beantwortet ihre Fragen zu allen medizinischen Fachgebieten wie Krankheiten und deren Symptome, Behandlungsmethoden, Behandlungsmöglichkeiten, Diagnoseverfahren, Vorsorgeuntersuchung, Pflege, physiotherapeutische Verfahren, Prophylaxe und gesunde Lebensführung, typengerechte Ernährung, Zahnprophylaxe, allgemeine Beratungsleistungen zur ambulanten und stationären Versorgung, sowie zur Prävention bei chronischen Erkrankungen, zu Themen rund um die sportliche Belastung, zu Arzneimitteln, zu Reisemedizin und zu Impfungen.

Unsere Spezialisten der medizinischen Familienberatung freuen sich auf ihre Fragen rund um die Schwangerschaft, zu möglichen Komplikationen während der Schwangerschaft, rund um die Geburt, zur Erziehung und Familie, rund um die ersten Lebensmonate ihres Kindes und zu Essstörungen bei Kindern.

Bitte halten Sie für das Telefonat ihre Krankenversicherungskarte mit ihrer Versicherungsnummer bereit. Vielen Dank!

Beachten Sie bitte: Natürlich kann ein medizinisches Informationsgespräch den Besuch beim Arzt nicht ersetzen. Bei Notfällen und akuten Erkrankungen wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Arzt oder die örtlichen Notdienste.”

B bewirbt ihren telefonischen Informations-Service unter der Bezeichnung () auf ihrer Internet-Seite wie folgt:

„()” ist ein exklusiver Informations-Service für Versicherte der B. Dort steht täglich an 365 Tagen im Jahr ein Team von Medizinexperten (z. B. Ärzte, Krankenschwestern, Pharmakologen) zur Verfügung, das telefonisch kompetente Auskünfte erteilt. B übernimmt die Kosten dieser Dienstleistung für ihre Versicherten.

Das Ärzte-Team

- gibt Auskünfte und Informationen zu medizinischen Fragen

- erläutert Diagnosen und Therapiemöglichkeiten

- recherchiert für Sie Fachärzte und Spezialisten

- gibt Informationen zum richtigen Impfschutz im In- und Ausland...

Das Expertenteam unterliegt selbstverständlich der Schweigepflicht - auch gegenüber der B. Der Schutz Ihrer Daten ist jederzeit gewährleistet.

Diese Informationen ersetzen nicht den Haus- oder Facharzt und auch nicht den Apotheker. Es werden keine Ferndiagnosen gestellt. Es handelt sich um ein Angebot für B-versicherte Patienten, die sich über eine Erkrankung weitergehend informieren möchten oder vor beziehungsweise nach einem Arztbesuch Auskünfte zu Diagnosen oder ähnlichem suchen.

Bei akuten Symptomen ist der Hausarzt, dessen Vertreter (ärztlicher Notdienst) oder in lebensbedrohlichen Situationen der Rettungsdienst (Telefon 112) zu informieren.”

Nach den Dienstanweisungen der Klägerin, Gesprächsleitfäden und dem Handbuch zum Umgang mit der Software JCall stellt sich der Verlauf eines Anrufs bei einem Gesundheitstelefon durch einen Versicherten wie folgt dar:

Bei jedem Anruf wird zu Beginn gefragt, ob der Anrufer eine medizinische Beratung wünscht (vgl. Gesprächsleitfaden für die Demand-Telefonie Bl 147ff BE II). Wird dies verneint, wird keine Befunderhebung durch den Mitarbeiter durchgeführt, der Anruf wird auch nicht als therapeutischer Anruf erfasst (vgl. Demand Handbuch first level Bl 1 - 81 BE II, hier Bl 19 ff). Dies gilt für versicherungstechnische Anfragen (zu Versicherungsleistungen), Strukturanfragen (zu Fachärzten, Kliniken, Reha-Einrichtungen), Terminservice- oder Pharmaanfragen.

Wünscht der Anrufer eine medizinische Beratung, weil eine bestimmte Krankheitsdiagnose gegeben ist (nach Angaben der Klägerin sind rund 60 % - 70 % der beim Gesundheitstelefon eingehenden Anfragen durch eine vorhergehende Krankheitsdiagnose initiiert), wird der Anruf als ein therapeutischer erfasst. In diesem Fall erfolgt zunächst eine sogenannte Befunderhebung durch die Mitarbeiter der Klägerin, die in speziellen Fachteams zusammengefasst sind. Das Ergebnis wird ebenso wie die Fragestellung des Anrufers in der Datenbank festgehalten. Zur Befunderhebung gehört eine Kontexteinstufung (Grund des Anrufs) sowie ein Fragenkatalog mit gezielten Fragen zur Thematik. Die JCall-Software unterstützt die Fragen durch entsprechende Vorschläge zum jeweiligen Erkrankungs- und Beschwerdebild. Soweit der Anrufer zustimmt, werden beispielsweise auch seine Blutdruck- oder Blutzuckerwerte dokumentiert. Soweit Versicherungsnehmer mehrfach anrufen, kann an die früheren Anrufe und die entsprechenden Daten angeknüpft werden.

Nach der Befunderhebung erfolgt eine Beratung zu der vom Anrufer angegebenen therapeutischen Versorgungssituation. Es werden Diagnosen und mögliche Therapien erklärt und Ratschläge zu Verhaltens- und Behandlungsänderungen erteilt. Nach den Vorgaben der Klägerin soll der Anrufer mit Einfühlungsvermögen dazu geführt werden, dass er selbst die Notwendigkeit bestimmter Verhaltens- oder Therapieänderungen in Bezug auf Ernährung oder Bewegung erkennt und diese vornimmt. Das Ergebnis der Beratung wird festgehalten. Hierbei wird dokumentiert, welche Beratung erfolgte, welche Informationen erteilt wurden und ob eine ärztliche Zweitmeinung eingeholt wurde. So kann der Anrufer bei bestimmten Fragen von einem Facharzt seiner Wahl oder anderen Mitarbeitern der Klägerin zurückgerufen werden. Auf Wunsch werden zudem Informationsbroschüren versandt. Auf die Beispiele der Gesprächsdokumentationen (Bl 82 - 84 BE II) wird Bezug genommen. Bei Rückrufen durch Mitarbeiter der Klägerin wird am Ende des Telefonats festgehalten, ob das Gespräch im Zusammenhang mit den geschilderten Krankheitssymptomen oder einer bereits bestehenden Diagnose stand, wird dieser Punkt mit Ja angeklickt, wird auch dieser Anruf als Heilbehandlung erfasst (vgl. Demand Handbuch first level, Bl 65 BE II für sog. Outbound-Verfahren).

Die Einstufung der Gespräche wird im Rahmen der Qualitätssicherung der Klägerin laufend geprüft. Dem ärztlichen Leiter der Qualitätssicherung werden hierzu bei dem sog. „Case monitoring” die als „medizinisch” abgeschlossenen Fälle stichprobenartig eingespielt und insbesondere auf die medizinisch fachliche Nachvollziehbarkeit der dokumentierten Angaben überprüft.

2. Patientenbegleitprogramme

Die Auftraggeber der Klägerin bei den sogenannten Patientenbegleitprogrammen sind gesetzliche Krankenversicherungen und Pharmaunternehmen.

Die Krankenkassen verfolgen das Ziel, die Kosten bei Versicherten mit chronischen oder psychischen Erkrankungen besser zu managen und insbesondere die Anzahl weiterer Krankenhausaufenthalte zu verringern. Die Teilnehmer sollen dazu motiviert werden, gesundheitsbewußt zu leben (Bl. 210 BE I). Die Teilnehmer werden auf der Basis von Abrechnungsdaten und Krankheitsbildern von den Krankenkassen ermittelt, von diesen angeschrieben und auf Wunsch in das Programm eingeschrieben. Die Teilnahme ist freiwillig. So wurden z.B. in den Jahren 2008 bis Anfang 2014 über 150.000 Patienten von der () angesprochen, wovon 35.000 Patienten sodann an einem Telefon-Coachingprogramm teilgenommen haben (Bl 210 BE I).

Die Pharmaunternehmen wollen den Heilungserfolg der Teilnehmer dokumentieren, in dem sie eine konsequente Einnahme der Medikamente gemäß ärztlicher Anordnung unterstützen. Die Teilnehmergewinnung obliegt ausschließlich den Pharmaunternehmen. Die Pharmaunternehmen arbeiten hierbei mit Ärzten zusammen, die ihre in Frage kommenden Patienten über die Möglichkeit der Teilnahme an dem Patientenbegleitprogramm informieren und den Patienten die Teilnahmeunterlagen aushändigen. Die Teilnahme ist freiwillig; die erforderlichen Daten werden nach Einschreibung in das Patientenbegleitprogramm von den Teilnehmern an die Klägerin übermittelt. Die Klägerin tritt gegenüber den Teilnehmern nicht in Erscheinung.

Die Betreuung durch die Klägerin erfolgt telefonisch, hierbei werden die Teilnehmer aktiv über einen Zeitraum von drei bis zwölf Monaten von Mitarbeitern der Klägerin angerufen. Jeder Versicherte, der im Rahmen des Patientenbegleitprogramms betreut wird, kann bei Fragen jederzeit die medizinische Hotline anrufen und erhält dort rund um die Uhr situationsbezogene Informationen zu seinem Krankheitsbild. Schwerpunkt der Patientenbegleitprogramme ist es, das Verständnis der Teilnehmer für ihre Krankheit und die regelmäße und vorschriftsgemäße Einnahme der Medikamente oder der Teilnahme an anderen Therapien zu verbessern.

Die Krankheitsbilder, für die sich die Versicherte der Krankenkassen einschreiben können, bzw. die Medikamenteneinnahme, die zur Teilnahme berechtigt, werden mit den beauftragenden Krankenkassen bzw. Pharmaunternehmen vertraglich festgelegt. Zu den Krankheiten gehören Depressionen, psychotische und bipolare Störungen, Hypertonie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Herzinsuffizienz, Epilepsie. Verträge mit Pharmaunternehmen betrafen z. B. Medikamente zur Diabetesbehandlung oder kardiovaskuläre Produkte (Verträge mit Krankenkassen Bl 45 bis 95 BE I, Verträge mit Pharmaunternehmen Bl 96 bis 118 BE I).

Nach den von der Klägerin übermittelten Unterlagen (Bl Bl 30 ff, insbes. Bl 33-34 BE I) werden bei einem Anruf im Rahmen eines Patientenbegleitprogramms Fragen zur Identifizierung von Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Therapie im Alltag gestellt und die möglichen äußeren Umstände der Schwierigkeiten (Bewegung, Arbeitsplatz, Familie etc.) abgefragt. Die Mitarbeiter der Klägerin fragen nach aktuellen Beschwerden, Vorerkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf), Schlafverhalten und vorangegangene Behandlungen, nach der Medikamenteneinnahme und etwaigen (Psycho-)Therapien. Es werden Auskünfte zum sozialen Umfeld der Teilnehmer und zu Art und Umfang von Bewegung und Sport (z. B. regelmäßig, inkl. Alltagsbewegungen, z. B. mit dem Fahrrad zur Arbeit) eingeholt.

Im Rahmen der Patientenbegleitprogramme ist die Klägerin gegenüber den Krankenkassen zu folgenden Leistungen verpflichtet (exemplarisch hierzu die Verträge der Klägerin mit mehreren Betriebskrankenkassen, Bl 45 - 95 BE I):

Die Krankenkassen identifizieren die Teilnehmer und schreiben sie in das mit der Klägerin vereinbarte Coachingprogramm ein, nachdem die Teilnehmer wegen folgender Krankheiten stationär behandelt wurden: Depression, psychotische Störung, bipolare Störung, Hypertonie, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Herzinsuffizienz, Epilepsie; oder wenn bei Kindern ADS oder ADHS bzw. Verdacht auf diese Erkrankung diagnostiziert wurde.

Ziel des Coachingprogrammes ist es, die Anzahl erneuter stationärer Aufnahmen der Teilnehmer deutlich zu reduzieren bzw. bei ambulanter Verdachtsdiagnose im Zusammenhang mit ADS oder ADHS die Eltern zu unterstützen und zur Verringerung von Sekundär-Erkrankungen („Burn out”) zu entlasten sowie die Medikamenten-Compliance zu erreichen und Fehlmedikation zu vermeiden. Bei Hypertonie (Bluthochdruck) soll auch die Therapie aus Bewegung, Ernährung und Medikamentencompliance optimiert und die Lebensqualität des Teilnehmers erhöht werden. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen soll den Teilnehmern ein erfolgreicher Umgang mit Stress-Situationen vermittelt und die Medikamentencompliance optimiert werden.

Die Teilnehmer werden idR 12 Monate durch die Klägerin telefonisch betreut. Im Rahmen des sog. Outboundverfahren (aktive Anrufe der Klägerin) soll das Verständnis der Teilnehmer und ihrer Angehörigen für die regelmäßige und vorschriftsmäßige Einnahmen der Medikamente verbessert und ein adäquate Reaktion auf Symptomzunahme und soziale Isolation herbeigeführt werden. Zudem stellt die Klägerin eine Inbound-Hotline zur Verfügung, die die Teilnehmer bei Fragen zum Programm sowie zu den Krankheitsbildern nutzen können.

Bei einem begründeten medizinischen Verdacht auf eine Notfallsituation (Erfordernis eines Notarztes, Suizidversuch) wird ein gesondert vereinbartes Notfallmanagement eingeleitet.

Für die telefonische Betreuung setzt die Klägerin medizinisches Fachpersonal mit einer abgeschlossenen Zusatzausbildung als Gesundheitscoach ein. Diese Fachteams werden von Fachärzten unterstützt, die als Eskalations- und Beratungsinstanz zur Verfügung stehen.

Ausweislich einer Studie der D Krankenkasse (D-Studie, Bl 5 - 7 BE I) hilft das von der Klägerin für die D durchgeführte Telefon-Coaching Schwerkranken und spart Kosten. Man ist überzeugt, dass die Krankenversicherungen in Zukunft stärker eine beratende Funktion für ihre Versicherten werden einnehmen müssen. Seit 2008 bietet die D bestimmten Diabetikern, Herzkranken und Bluthochdruck-Patienten ein Coaching an, das alle zwei Wochen ein halbstündiges Telefonat mir ihrem persönlichen Coach beinhaltet. Im Mittelpunkt des Telefonates steht, die Patienten zu motivieren, sich gesundheitsbewußt zu verhalten. Gemeinsam mit ihrem Coach definieren sie ihre persönlichen und individuell erreichbaren Ziele und vereinbaren die Schritte dorthin. Feste Bestandteile der Gespräche sind neben dem Selbstmanagement die Themen Bewegung und Ernährung, die Einnahme von Medikamenten, das Trinkverhalten und auch das Rauchen (vgl. auch Psychologische Evaluation Bl 212 (213) BE I).

Nach den Feststellungen der Klägerin bewirkte die Teilnahme an dem Patientenbegleitprogamm für psychisch Kranke eine Senkung der Krankenhausbehandlungskosten um ca. 25 % (Bl 119 ff BE I).

Im Rahmen der Patientenbegleitprogramme ist die Klägerin gegenüber Pharmaunternehmen zu folgenden Leistungen verpflichtet (exemplarisch Verträge der Klägerin mit E GmbH, Bl 96 - 118 BE I):

Das Pharmaunternehmen rekrutiert die Teilnehmer, die die Medikamente Byetta (Injektionslösung zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei Erwachsenen mit nicht insulinabhängiger Diabetes) und Efient (Tablette zur Blutverdünnung bei Koronarpatienten mit eingesetztem Stent) nehmen. Das Ziel des Vertrages ist es, die Bereitschaft der Patienten, die Therapieempfehlungen des Arztes zu befolgen, zu erhöhen. Die Teilnahme an dem Programm erfolgt freiwillig.

Die Klägerin setzt für die telefonische Betreuung medizinisches Fachpersonal (First Level Mitarbeiter) ein. Die Klägerin ist dazu verpflichtet, dem Auftraggeber unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Produktmängel, die die Teilnehmer bekunden, kurzfristig mitzuteilen. Sie darf nur solche Anfragen beantworten, die sich gemäß des im Rahmen des Trainings ihrer Mitarbeiter übermittelten Antworten-Katalogs beantworten lassen. Andere Anfragen sind an die Medizinische Information von E weiterzuleiten.

Im Rahmen der sog. Outboundtelefonie ruft die Klägerin den Teilnehmer insgesamt 8 mal an (Erstgespräch und 7 Folgegespräche). Die Klägerin übermittelt den Teilnehmern per Email einen Welcome Brief, Therapiebriefe und Newsletter. Die Teilnehmer können die Klägerin bei Fragen zum Medikament und zur Erkrankung in einem vorgegebenen zeitlichen Rahmen telefonisch erreichen (sog. Inboundtelefonie). Auf Wunsch werden Infomaterialien zum Medikament und zur Erkrankung übersandt.

Die Klägerin war zunächst der Auffassung, dass (auch) die von ihr im Rahmen des Gesundheitstelefons und der Patientenbegleitprogramme erbrachten sonstigen Leistungen umsatzsteuerpflichtig seien und erstellte demgemäß in den Jahren 2007 bis 2009 Rechnungen mit offenem Umsatzsteuerausweis. Im Jahr 2011 gelangte die Klägerin zu der Auffassung, dass diese Leistungen tatsächlich umsatzsteuerfrei iSv § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG seien, und erteilte den Leistungsempfängern entsprechend korrigierte Rechnungen.

Im Rahmen einer bei der Klägerin für die Jahre 2007 bis 2009 durchgeführten Betriebsprüfung vertrat der Prüfer die Auffassung, dass die von der Klägerin im Rahmen des Gesundheitstelefons und der Patientenbegleitprogramme erbrachten sonstigen Leistungen nicht umsatzsteuerfrei iSv § 4 Nr. 14 a UStG seien. Selbst wenn die Leistungen steuerfrei sein sollten, schulde die Klägerin die offen ausgewiesene Umsatzsteuer gemäß § 14c UStG, weil die Klägerin erst im Jahre 2011 korrigierte Rechnungen erstellt habe und eine Rückwirkung insoweit nicht möglich sei.

Die Klägerin reichte im April 2014 eine Umsatzsteuer-Voranmeldung für Februar 2014 ein, in denen die Umsätze aus dem Betrieb des Gesundheitstelefons iHv 28.648,50 € und aus dem Betrieb der Patientenbegleitprogramme iHv 111.837,17 €, insgesamt iHv 140.486 € als steuerfreie Umsätze erklärt wurden. Auf der Grundlage der ebenfalls von der Klägerin übermittelten Angaben setzte der Beklagte, das Finanzamt C -FA-, die Umsatzsteuer für Februar 2014 mit Bescheid vom 08.05.2015 abweichend von der Steuererklärung fest, beurteilte die streitigen Umsätze als steuerpflichtig (Umsatzsteuer hierauf 28.648,50 €) und ließ zugleich die mit diesen Umsätzen zusammenhängenden Vorsteuern iHv 7.201,27 € zum Abzug zu.

Hiergegen hat die Klägerin am 16.05.2014 Sprungklage erhoben. Sie sei auf die Klärung der Rechtsfrage, ob die streitigen Leistungen steuerfrei sind, dringend angewiesen, weil es Konkurrenten am Markt gebe, die vergleichbare Leistungen ohne Umsatzsteuer abrechneten. Die Klägerin erleide hierdurch gegenüber den nicht zum Vorsteuerabzug berechtigten Krankenkassen einen Wettbewerbsnachteil. Das FA hat der Sprungklage mit Schreiben vom 12.06.2014 zugestimmt.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass es sich bei den von ihr erbrachten telefonischen Beratungsleistungen im Bereich des Gesundheitstelefons und der Patientenbegleitprogramme um umsatzsteuerfreie Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin handele. Die Mitarbeiter der Klägerin, die die Leistungen erbringen, seien Ärzte, Krankenschwestern und medizinische Fachangestellte, bei denen es sich um begünstigte Heilberufe handele.

Nach der Rechtsprechung des EuGH habe sich die Auslegung der begünstigten Tätigkeit iSv § 4 Nr. 14 a UStG ausschließlich an Art. 132 Abs. 1 Buchst. c MwStSystRL zu orientieren. Hierzu werde auf die Entscheidungen des EuGH,

Urteil vom 11.01.2001 Rs C-76/99, Kommission/Frankreich, Slg 2001, I-5123 Rz 23;

Urteil vom 10.09.2002 Rs C- 141/00, Kügler, Slg 2002, I-6833, Rz 40;

Urteil vom 20.11.2003 Rs C- 307/01, d'Ambrumenil, in DStRE 2004, 47 Rz 65;

Urteil vom 20.11.2003 Rs C-212/01, Unterpertinger, in DStRE 2004, 44 Rz 40;

Urteil vom 08.06.2006 Rs C- 106/05, L.u.P., Slg 2006, I-5123 Rz 29;

Urteil vom 10.06.2010 Rs C-262/08, CopyGene, UR 2010, 526 Rz 26

Urteil vom 18.11.2010 Rs C-156/09, Verigen, UR 2011, 215 Rz 24

Bezug genommen.

a. Hauptzweck der steuerbegünstigten Leistung „Heilbehandlung” sei der Schutz der Gesundheit der Betroffenen, hierzu zählten neben einer Therapie auch Maßnahmen zur Krankheitsvorbeugung und Erkennung sowie der Beobachtung des Gesundheitszustandes. Unbeachtlich sei hierbei, wenn die Maßnahmen im Auftrag Dritter stattfänden und auch Eigeninteressen der Arbeitgeber oder Versicherer dienen könnten.

Begünstigte vorbeugende Maßnahmen hätten den Zweck, die Kosten ärztlicher Heilbehandlung zu senken. Dementsprechend diene hierbei das Kriterium eines hinreichend konkreten, individuellen, der Diagnose, Behandlung, Vorbeugung und Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienenden Leistungskonzeptes der Abgrenzung zu Leistungen, die keinen unmittelbaren Krankheitsbezug hätten.

Die Dienstleistungen der Klägerin dienten dem Ziel, durch vorbeugende Maßnahmen neue Krankheitsschübe oder Verschlechterungen des Gesundheitszustandes der Anrufer zu verhindern. Sei seien Kern einer ärztlichen bzw. arztähnlichen vorsorgenden Tätigkeit, denn jeder Arzt, der chronisch kranke Patienten betreue, könne und sollte mit diesen in laufendem Kontakt stehen, ihnen Informationen für eine den Krankheitsverlauf verbessernde Lebensführung geben und zur Einhaltung von Therapieplänen ermuntern.

Auch die Patientenbegleitprogramme, deren Auftraggeber Pharmaunternehmen seien, verfolgten einen therapeutischen Zweck. Die Beratung ziele darauf, die Teilnehmer zur Therapietreue anzuhalten, Komplikationen herauszufinden und die Medikamentenwirksamkeit durch ein begleitendes Verhalten zu erhöhen.

b. Eine beratende Tätigkeit könne steuerfrei sein. Eine durch einen Arzt erbrachte Heilbehandlung liege auch dann vor, wenn ein Arzt einen Patienten in gesundheitlichen Fragen berate, ohne dass es darauf ankäme, dass dieser den ärztlichen Rat befolge. Jeder Arzt könne solche Leistungen als Beratungsleistungen umsatzsteuerfrei abrechnen. Dementsprechend ordne die Klägerin nur solche Anrufe des Gesundheitstelefons den umsatzsteuerfreien Leistungen zu, die einen konkreten Krankheitsbezug aufwiesen. Die Patienten sollten ihre Krankheiten in den Griff bekommen. Auf das Stellen einer Diagnose komme es nicht an.

Unbeachtlich sei das Fehlen einer unmittelbaren Vertragsbeziehung zwischen Anrufer und Klägerin. Eine solche sei keine Voraussetzung für die Steuerbefreiung einer erbrachten Heilbehandlung, ein heilberufliches Tätigwerden genüge, unabhängig davon, ob die Leistung durch den Patienten oder durch einen Dritten veranlasst worden sei.

c. Ein Kriterium für die Heilbehandlung sei zudem die Erstattungsfähigkeit einer Maßnahme durch die Sozialversicherungsträger, welches hier gegeben sei.

Das Serviceangebot der Klägerin diene auch dem Zweck, die Kosten ärztlicher Heilbehandlung zu senken und die Sozialversicherungsträger zu entlasten. Zum einen erbringe die Klägerin Leistungen, die auch Ärzte erbringen könnten. Wenn jedoch alle Ärzte dies in dem Umfange erbrächten wie die Klägerin, würde dies die Kosten der Krankenkassen deutlich erhöhen. Zum anderen werde durch die Betreuung durch die Klägerin ein späterer ärztlicher Behandlungsaufwand reduziert.

Die Klägerin ermögliche durch ihre Patientenbetreuungsprogramme eine effektive und kostengünstige Langzeitbetreuung. Durch die laufende Betreuung würden akute Ausbrüche und Verschlechterungen der Krankheit verhindert bzw. das Risiko hierzu vermindert.

d. Ein persönliches Vertrauensverhältnis sei lediglich bei einer Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin (Art. 132 Abs. 1 Buchst. c MwStSystRL, § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG) erforderlich, nicht hingegen bei einer ärztlichen Heilbehandlung iSv Art. 132 Abs. 1 Buchst. b MwStSystRL. Ein solches sei bereits dann gegeben, wenn wenn mehrere Patienten den Vortrag eines Arztes zu einem Thema hörten, das lediglich auf den Gesundheitszustand zugeschnitten ist.

Zudem sei auch ein persönliches Vertrauensverhältnis des Anrufers zu dem medizinischen Personal der Klägerin zu bejahen. Ansonsten würden die Patienten die von den Versicherungen und Pharmaunternehmen angegebenen Telefonnummern gar nicht anrufen. Auf den Arbeitgeber der auskunftserteilenden Person komme es dem Anrufer nicht an, sondern allein auf dessen medizinische Qualifikation.

Die Klägerin sei im Rahmen des Gesundheitstelefons berufsrechtlich zum Schutz des von den Anrufern entgegen gebrachten Vertrauens und zur Verschwiegenheit auch gegenüber den Krankenkassen verpflichtet. Auf das beigebrachte Privatgutachten (Bl 183 ff BE I) werde Bezug genommen.

e. Soweit die Beratungsleistungen von Ärzten erbracht würden, erfüllten diese die personellen Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG, ebenso, wenn die Beratungstätigkeit der Mitarbeiter von Ärzten begleitet würden, wie dies in mehr als einem Drittel der Anrufe der Fall sei. In diesem Fall erfolge die Beratungstätigkeit der Mitarbeiter unter ärztlicher Aufsicht.

Aber auch soweit die Beratungstätigkeit nicht unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht erfolge, seien die personellen Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG erfüllt. Zum einen würden die Leistungen der Mitarbeiter von Ärzten auf diese delegiert, wie dies auch in Arztpraxen üblich sei. Sämtliche Auswahl-, Anleitungs- und Überwachungspflichten würden erfüllt. Zum anderen seien auch die Umsätze aus ähnlichen heilberuflichen Tätigkeiten von der Umsatzsteuer befreit. Sowohl Krankenschwestern als auch medizinische Fachangestellte übten einen arztähnlichen Beruf aus.

Krankenschwestern übten stets eine ähnliche heilberufliche Tätigkeit aus, sofern sie unter ihrer Berufsbezeichnung tätig würden. Wie das Berufsbild des Arztes, so sei auch das einer Krankenschwester durch die Behandlung erkrankter Menschen charakterisiert. Das Tätigwerden unter der Berufsbezeichnung Krankenschwester bedürfe gemäß § 1 S. 1 Krankenpflegegesetz einer Erlaubnis. Diese berufsrechtliche Zulassung sei ein ausreichendes Indiz für das Vorliegen einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit.

Entsprechendes gelte für die medizinischen Fachangestellten. Auch dies sei ein staatlich anerkannter Ausbildungsberuf. Die Ausbildung umfasse die Beratung von Patienten sowie das Assistieren bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Verordnung über die Berufsausbildung zum medizinischen Fachangestellten (Bl 161 BE I). Es würden weitreichende medizinische Kenntnisse vermittelt, so dass es auf die ebenfalls erfolgte Vermittlung von Verwaltungskenntnissen nicht ankomme.

Die Umsatzsteuerbefreiung des Art. 132 Abs. 1 Buchst. a MwStSystRL dürfe nicht unter der Bedingung stehen, dass die Leistung unter ärztlicher Aufsicht erbracht werde.

f. Aufgrund der Rechtsformneutralität des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG sei es irrelevant, dass die Leistungen nicht selbständig von Ärzten, Krankenschwestern und medizinischen Fachangestellten, sondern von diesen als Angestellte und freie Mitarbeiter der Klägerin erbracht würden.

g. Die Aufteilung und Abgrenzung der von der Klägerin erbrachten Telefondienstleistungen in umsatzsteuerfreie und umsatzsteuerpflichtige Leistungen könne anhand der für die Auftraggeber gefertigten Dokumentationen der Anrufe vorgenommen werden.

Die Klägerin klassifiziere seit dem Jahr 2010 jeden eingehenden Anruf im Bereich des Gesundheitstelefons danach, ob diesem eine Heilbehandlung oder eine allgemeine steuerpflichtige Auskunft zugrunde liege. Eine Schätzung auf der Basis von Stichproben sei lediglich in der Vergangenheit notwendig gewesen, weil die Klägerin ursprünglich von einer Umsatzsteuerpflicht ihrer Leistungen ausgegangen und erst durch das Verhalten unmittelbarer Wettbewerber auf die Umsatzsteuerfreiheit eines Teil ihrer Dienstleistungen aufmerksam geworden sei.

Die Klassifizierung erfolge anhand objektiver, nachprüfbarer Kriterien nach der Dienstanweisung und der Software JCall wie folgt:

Zu Beginn jeden Gespräches werde der Anrufer gefragt, ob er eine medizinische Beratung wünsche. Verneine er dieses, werde bereits keine Anamnese durchgeführt. Nur bei einer Bejahung der Frage werde das Gespräch als Heilbehandlung erfasst. Durch das medizinische Fachpersonal werde eine eingehende Anamnese durchgeführt. Diese werde in der verwandten Software (JCall) festgehalten. Dabei führe JCall den Mitarbeiter durch die Fragen. Es werden das Fachgebiet, die Erkrankung und das Beschwerdebild festgehalten. Zudem gebe es Fragen zur allgemeinen sowie (abhängig von der konkreten Erkrankung) zur speziellen Anamnese. In Freifeldern werde das Gespräch dokumentiert. Erfolge auf Wunsch des Anrufers ein Rückruf, werde am Ende des Telefonats festgehalten, ob das Gespräch im Zusammenhang mit den geschilderten Krankheitssymptomen oder einer bereits bestehenden Diagnose gestanden habe. Nur wenn dieser Punkt mit „Ja” angeklickt werde, werde das Gespräch als Heilbehandlung erfasst und gegenüber dem Auftraggeber als umsatzsteuerfreie Leistung abgerechnet. Ansonsten erfolge eine Abrechnung mit Ausweis der Umsatzsteuer.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf das Handbuch für das Gesundheitstelefon, Stand: 30. April 2014, Anlage 1 (Bl 1 - 81 BE II), insbesondere „Anamnese” Punkt 6., S. 26 ff.; und"Fallabschluss” 10.4., S. 65 sowie auf fünf Beispiele von (in JCall hinterlegten) Gesprächsdokumentationen, Anlage 2 (Bl 82 - 84 BE II) hingewiesen.

Damit lasse sich die vorgenommene Klassifizierung in jedem Einzelfall auch von der Finanzverwaltung überprüfen. Zudem überprüfe die Klägerin selbst die Einstufung im Rahmen der laufenden Qualitätssicherung beim sog. Case Monitoring.

Die Klägerin beantragt:

Der Bescheid über die Festsetzung der Umsatzsteuer-Vorauszahlung für Februar 2014 vom 08.05.2014 wird dahingehend abgeändert, dass die festgesetzte Umsatzsteuer um 19.482,07 € auf 97.929,27 € reduziert wird.

Hilfsweise:

Das Verfahren wird ausgesetzt und dem EuGH gem. Art. 267 Buchst. a AEUV folgende Frage zur Auslegung des Art. 132 Abs. 1 Buchst. c Mehrwertsteuersystem-Richtlinie (2006/112/EG) vorgelegt: Ist Art. 132 Abs. 1 Buchst. c Mehrwertsteuersystem-Richtlinie dahingehend auszulegen, dass die Leistungserbringung durch einen Gesundheitsdienstleister mittels einer telefonischen Beratung von Patienten zu konkreten Krankheitsbildern umsatzsteuerfrei erfolgt, soweit der Gesundheitsdienstleister seine Leistungen durch medizinisches Fachpersonal (Ärzte, Krankenschwestern, medizinische Fachangestellte) erbringt?

Hilfsweise:

Die Revision wird zugelassen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Voraussetzungen für eine Steuerbefreiung der sonstigen Leistungen der Klägerin aus dem Bereich Gesundheitstelefon und der Patientenbegleitprogramme gemäß § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG lägen nicht vor, zumal Leistungsempfänger der von der Klägerin erbrachten Dienstleistungen nicht die sogenannten Patienten, sondern die beauftragenden Krankenkassen und Pharmaunternehmen seien.

Die von der Klägerin im Rahmen des „ Gesundheitstelefons „ erbrachten Dienstleistungen seien bereits aufgrund der mangelnden Abgrenzbarkeit zwischen auch nach Auffassung der Klägerin allgemeinen - umsatzsteuerpflichtigen - Auskünften und die Heilbehandlung betreffenden, nach Auffassung der Klägerin umsatzsteuerfreien Auskünften in Gänze steuerpflichtig.

Das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sei bei den telefonischen Beratungsleistungen nicht gegeben. Der Anrufer wisse nicht, dass es sich um die Mitarbeiter eines Call-Centers, und nicht um Mitarbeiter der Krankenkasse handele. Bereits diese Unkenntnis schließe das erforderliche Vertrauensverhältnis aus.

Die telefonischen Auskünfte der Klägerin seien keine Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin, weil sie nicht auf tatsächlichen Diagnosen des Gesundheitszustandes des Anrufers beruhten. Die Mitarbeiter der Klägerin erteilten die Auskünfte ausschließlich auf der Basis der vom Anrufer zur Verfügung gestellten Informationen, nicht aufgrund von Krankenunterlagen, und dürften bereits deswegen keine Diagnosen stellen oder Behandlungen durchführen. Sie könnten lediglich die Bandbreite der allgemein denkbaren medizinischen Möglichkeiten darstellen und damit neben allgemeiner Information lediglich eine Entscheidungshilfe für den Anrufer bieten.

Die Mitarbeiter der Klägerin erfüllten nicht sämtlich die persönlichen Voraussetzungen der Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG. Hierzu zählten zwar Krankenschwestern und Krankenpfleger, nicht aber Zahnarzthelferinnen, Arzthelferinnen oder medizinische Fachangestellte. Der Schwerpunkt der Tätigkeit eines medizinischen Fachangestellten liege in der Wahrnehmung von Assistenz- bzw. Vor- und Nachbereitungsaufgaben in ärztlichen Praxen, und damit im kaufmännisch-organisatorischen Bereich. Auch die von der Klägerin eingeführte Ausbildung zum Gesundheitscoach reiche hierzu nicht aus. Die Ausbildung umfasse lediglich 8 Unterrichtstage und ein praktisches Training.

Da nur ein Teil des Personals der Klägerin die persönlichen Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG erfülle, aber sämtliches Personal für die Tätigkeiten der Klägerin eingesetzt würden, seien die Leistungen des Gesundheitstelefons auch mangels Trennbarkeit insgesamt steuerpflichtig.

Die von der Klägerin mit den Patientenbegleitprogrammen erbrachten Dienstleistungen seien keine Heilbehandlung iSv § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG.

Soweit Pharmaunternehmen die Auftraggeber der Klägerin seien, sei Ziel des Auftrages die Förderung des Medikamentenabsatzes, ein Erfolg, der nicht unter § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG zu subsumieren sei. Zudem unterstütze die Informationspflicht der Klägerin auch die Durchführung von Wirksamkeitsstudien der genannten Medikamente, welche ebenfalls nicht zu Heilbehandlungen zählten.

Auch bei den Patientenbegleitprogrammen wüssten die Anrufer nicht, dass sie ein Callcenter, und nicht das Pharmaunternehmen oder die Krankenkasse anriefen. Die Ausführungen zur fehlenden Qualifikation des Personals träfen auch in diesem Zusammenhang zu.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten einschließlich der übermittelten Anlagen sowie auf die übersandten Steuerakten Bezug genommen.