Vertragsärztliche Versorgung - Umfang und Grenzen der Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses bei Aufnahme und Bewertung ärztlicher Leistungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (juris: EBM-Ä 2008) - kein punktueller Eingriff durch Gerichte - System autonomer Leistungsbewertung
Gesetze: EBM-Ä 2008, § 87 Abs 1 SGB 5, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG
Instanzenzug: Az: S 43 KA 113/15 Urteilvorgehend Bayerisches Landessozialgericht Az: L 12 KA 20/18 Urteil
Gründe
1I. Die Klägerin ist als Fachärztin für Humangenetik zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und ärztliche Leiterin der B. Sie wendet sich gegen die (nachträgliche) sachlich-rechnerische Richtigstellung ihres Honorars für die Quartale 1/2008 bis 3/2009 und 1/2010 bis 1/2013 in einem Gesamtumfang von 88 972,96 Euro.
2Mit Bescheiden vom und berichtigte die beklagte KÄV das Honorar der Klägerin in den genannten Quartalen. Die Berichtigung bezog sich auf die Streichung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 11320 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Hybridisierung menschlicher DNA"), 11321 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion) und 11322 ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA") des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die Klägerin habe diese GOP jeweils unter Missachtung eines entsprechenden Abrechnungsausschlusses "im Krankheitsfalle" neben der GOP 01793 ("Pränatale zytogenetische Untersuchung(en) im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge") abgerechnet. Die Widersprüche der Klägerin wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom ).
3Klage und Berufung, mit denen die Klägerin ua geltend gemacht hat, der in den GOP jeweils enthaltene Abrechnungsausschluss entbehre jedes sachlichen Grundes und sei daher willkürlich, blieben ohne Erfolg ( und des ). Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, in den Anmerkungen zu den jeweiligen Leistungslegenden sei geregelt, dass die GOP 11320 bis 11322 "im Krankheitsfalle" nicht neben der GOP 01793 abgerechnet werden dürften. Der Wortlaut des Abrechnungsausschlusses sei eindeutig: Er sei nur an das "Nebeneinanderabrechnen" der GOP sowie das Vorliegen eines Krankheitsfalles geknüpft. Dass diese Voraussetzungen in den abgerechneten Behandlungsfällen erfüllt seien, bestreite auch die Klägerin nicht. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin seien die Regelung des Abrechnungsausschlusses in den jeweiligen GOP auch nicht als willkürlich zu bewerten. Grundsätzlich dürften Gerichte nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen. Ausnahmen seien nach der Rechtsprechung des BSG nur denkbar, soweit der Bewertungsausschuss (BewA) den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt habe. Dies sei hier nicht der Fall.
4Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) geltend.
5II. A. Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.
61. Soweit die Klägerin den Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig. Die Klägerin hat eine Rechtsprechungsabweichung nicht in der erforderlichen Weise aufgezeigt.
7Zur Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG müssen abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden. Ferner ist darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB - juris RdNr 8; - juris RdNr 7, jeweils mwN). Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die fehlerhafte Anwendung eines als solchen nicht in Frage gestellten höchstrichterlichen Rechtssatzes durch das Berufungsgericht geltend gemacht wird (bloße Subsumtionsrüge), denn nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern nur eine Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen ermöglicht die Zulassung der Revision wegen Divergenz (stRspr; vgl - juris RdNr 6; B 10 ÜG 13/20 B - juris RdNr 8 ff, 11).
8Diesen Darlegungserfordernissen wird die Beschwerdebegründung der Klägerin nicht gerecht. Die Klägerin trägt vor, nach der Rechtsprechung des BSG sei es ausgeschlossen, dass der BewA ärztliche Leistungen nicht in den EBM-Ä aufnehme, die seit Jahrzehnten integraler Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien, oder solche, ohne die eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht denkbar sei (Hinweis auf - BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14). Auf dieser Linie habe auch der 1. Senat des - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32) entschieden, dass ein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung nach dem Grundsatz des Systemversagens bestehe, wenn der BewA eine nach positiver Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) mögliche Aufnahme einer Abrechnungsposition in dem EBM-Ä unterlasse, obwohl ohne eine solche Leistungsposition im EBM-Ä die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich sei. Auch sei geklärt, dass der GBA willkürlich handele, wenn er grundlos untätig bleibe und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (Hinweis auf - BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr 29, RdNr 28). Nach diesen Grundsätzen sei hier die Unterlassung der Befassung des BewA mit der Streichung des streitbefangenen Abrechnungsausschlusses sachfremd und daher willkürlich.
9Eine zur Revisionszulassung führende Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG ist damit nicht dargetan. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin mit diesem Vortrag überhaupt abstrakte Rechtssätze in den Entscheidungen des BSG benannt hat. Jedenfalls stellt sie den von ihr zusammengefassten Urteilen keine abweichenden Rechtssätze gegenüber, die das LSG aufgestellt habe. Die Klägerin beschränkt sich vielmehr auf die Darlegung, dass das LSG - aus ihrer Sicht fehlerhaft - entschieden habe, dass der BewA seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich ausgeübt und seinen Regelungsspielraum nicht überschritten habe. Sie gibt ergänzend die Ausführungen des LSG hierzu wieder (Beschwerdebegründung S 19 f) und führt dazu abschließend aus: "Die Entscheidung des LSG Bayerns beruht auf diesem Rechtssatz." Damit legt die Klägerin aber lediglich dar, dass das LSG die seiner Entscheidung zugrunde gelegte und im Urteil benannte einschlägige Rechtsprechung des BSG - aus Sicht der Klägerin - unrichtig angewandt habe. Dies gilt auch, soweit die Klägerin in ihrer Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde weiter ausführt, das "Untätigbleiben des Bewertungsausschusses beruhte nicht auf rechtmäßigen Gründen" und "die Blockade des Bewertungsausschusses und damit dessen Nichtbefassung mit der Thematik" stelle sich "im konkreten Fall als sachfremd dar" (Beschwerdebegründung S 23). Auch damit rügt die Klägerin lediglich die - ihrer Auffassung nach falsche - Entscheidung im Einzelfall. Das reicht zur Darlegung einer Divergenz nicht aus, da es schon an der schlüssigen Darlegung eines tragenden abstrakten Rechtssatzes des LSG fehlt, der von der Rechtsprechung des BSG divergiert.
102. Soweit die Klägerin eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet.
11Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt ( - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB - juris RdNr 7).
13a) Gegen eine grundsätzliche Bedeutung der formulierten Fragen spricht bereits die zwischenzeitlich zum erfolgte, umfassende Neustrukturierung der humangenetischen Leistungen im Kapitel 11 des EBM-Ä. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, die bereits außer Kraft getreten ist, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist ( - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10; - juris RdNr 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit daher nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat ( - juris RdNr 8 mwN). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung darzulegen ( - juris RdNr 6; - juris RdNr 20; - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 mwN).
14Der BewA hat in seinen 372. und 376. Sitzungen die Weiterentwicklung der humangenetischen Leistungen und deren Anpassung an den Stand von Wissenschaft und Technik mit Wirkung zum beschlossen. Während zuvor alle humangenetischen Leistungen im Kapitel 11 des EBM-Ä zusammengefasst waren, sind die Leistungen nunmehr in konstitutionelle genetische (neugefasster Abschnitt 11.4 in Kapitel 11: "In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen"), tumorgenetische (neuer Abschnitt 19.4 in Kapitel 19: "In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen") und immungenetische Leistungen (neuer Abschnitt 32.3.15 in Kapitel 32: "Immungenetische Untersuchungen") unterteilt. Auch die Leistungsbeschreibung der GOP wurde überarbeitet und an den aktuellen wissenschaftlichen Stand angepasst: Beschrieben werden nunmehr pathogenetische und nicht wie bisher methodische Leistungsinhalte. Im Rahmen dieser weitreichenden Änderungen wurden auch die bisherigen - hier streitigen - GOP 11320 bis 11322 gestrichen und in differenzierte GOP für Leistungen der konstitutionellen genetischen und der tumorgenetischen Diagnostik überführt (vgl nunmehr GOP 11511 bis 11518 EBM-Ä).
15Dass trotz dieser grundlegenden Neuregelungen im EBM-Ä ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse an der Klärung der formulierten Rechtsfragen bestehen würde, hat die Klägerin in der innerhalb der Beschwerdebegründungsfrist eingereichten Begründung vom nicht dargelegt. Soweit die Klägerin in ihrem nachfolgenden Schriftsatz vom - in Reaktion auf die Beschwerdeerwiderung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung - zu dieser Problematik kurz Stellung nimmt, ist dieser Schriftsatz außerhalb der Begründungsfrist des § 160a SGG eingegangen und jedenfalls als eigenständige, tragende Begründung nicht mehr zu berücksichtigen (vgl - juris RdNr 14; - juris RdNr 12). Im Übrigen macht die Klägerin mit diesem Schriftsatz lediglich geltend, dass Gegenstand der gestellten Rechtsfragen nicht die Auslegung "zwischenzeitlich außer Kraft getretener Vorschriften des EBM, sondern das Verhalten des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen im Speziellen und des Bewertungsausschusses im Allgemeinen und damit die Auslegung der §§ 87 Abs. 2 Satz 2, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V" sei. Die Frage des Gestaltungsspielraums des BewA sei immer noch "aktuell". Damit kann eine fortwirkende allgemeine Bedeutung bezogen auf die Auslegung des hier streitigen Abrechnungsausschlusses in den "alten" GOP 11320 bis 11322 aber nicht begründet werden (vgl - SozR 4-2500 § 106 Nr 64 RdNr 22).
16b) Jedenfalls aber besteht keine Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Fragen. Die Fragen zielen im Kern alle auf den Umfang und die Grenzen der Gestaltungsfreiheit des BewA bei Aufnahme und Bewertung ärztlicher Leistungen in den EBM-Ä. Hierzu hat der Senat - wie vom LSG zutreffend ausgeführt - bereits entschieden, dass die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (s die Ausführungen LSG-Urteil S 13 ff; vgl dazu nur - BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; - BSGE 58, 35, 37 = SozR 5557 Nr 1 S 3 f). Das vom BewA erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl - SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 38), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der BewA den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (s die Ausführungen LSG-Urteil S 13 ff; vgl dazu - SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23; - SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 27; - SozR 4-2500 § 87 Nr 32 RdNr 23; - SozR 4-5540 § 5 Nr 1 RdNr 31). Dies ist nach der Rechtsprechung des Senats insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben ( - SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; - BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 betr Vergütung einer Betreuungsleistung nur für internistische Rheumatologen).
17Diese Maßstäbe gerichtlicher Kontrolle gelten auch hinsichtlich der Entscheidung des BewA, durch Aufnahme in den EBM-Ä die Abrechenbarkeit einer ärztlichen Leistung vorzusehen. Die Grenze der von den Gerichten zu respektierenden Gestaltungs- und Entscheidungsfreiheit des BewA kann insoweit allenfalls überschritten sein, wenn er einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode durch die Verweigerung der Aufnahme der für ihre Anwendung unerlässlichen Leistungspositionen in den EBM-Ä die Einsetzbarkeit in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung versagt, obwohl an der medizinisch-fachlichen Eignung der Methode, ihrer Unentbehrlichkeit für eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten, an ihrer Wirtschaftlichkeit sowie der Finanzierbarkeit ihres Einsatzes auch unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung vernünftige Zweifel nicht bestehen ( - BSGE 79, 239, 246 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53).
18Auf der Grundlage dieser bereits vorhandenen Rechtsprechung des BSG hat das LSG hier eine missbräuchliche Ausübung der Bewertungskompetenz des BewA hinsichtlich des streitigen Abrechnungsausschlusses verneint. Die Klägerin beanstandet diese Auffassung des LSG als fehlerhaft und legt in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde ausführlich dar, warum aus ihrer Sicht hier der - in den streitigen Quartalen enthaltene - Abrechnungsausschluss der GOP gegen höherrangiges Recht verstoße. Insoweit stellen sich aber keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung. Dies gilt auch soweit die Klägerin argumentiert, dass der in den GOP enthaltene Abrechnungsausschluss dazu führe, dass sie in bestimmten Konstellationen für molekulargenetische Untersuchungen keine Vergütung erhalte. Sie verweist insoweit selbst auf die Entscheidung des Senats vom (6 RKa 51/95 - BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12), wonach die vertraglichen Vereinbarungen über die Gesamtvergütung, der EBM-Ä und die Regelungen in den Honorarverteilungsmaßstäben so ineinander eingreifen müssen, dass die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen einerseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ermöglicht und andererseits den Vertragsärzten eine angemessene Vergütung sichert (BSG aaO - juris RdNr 25). Einen Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen hat das LSG unter Heranziehung der Rechtsprechung des Senats verneint (Urteilsumdruck S 15). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann zudem im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre ( - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; - juris RdNr 30; - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 RdNr 35; - juris RdNr 31).
19B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
20C. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist. Oppermann Just Loose
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2022:060422BB6KA1421B0
Fundstelle(n):
AAAAJ-19048