Instanzenzug: SG Schleswig Az: S 5 KR 321/14 Gerichtsbescheidvorgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Az: L 5 KR 163/16 Urteil
Tatbestand
1Im Streit ist der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung mit einem Kompressionstherapiegerät.
2Die 1952 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin ist an einem Lymphödem und einem Lipödem erkrankt. Sie beantragte am bei der Beklagten die Versorgung mit dem Kompressionstherapiegerät unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags in Höhe von 2589,44 Euro. Die Beklagte leitete den Antrag dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Begutachtung der Notwendigkeit des Geräts weiter, ohne die Klägerin hierüber zu informieren. Der MDK kam zu der Einschätzung, dass aus medizinischer Sicht das verordnete Hilfsmittel nicht notwendig sei, da dessen Nutzen bei Lipödemen nicht hinreichend belegt sei. Die Beklagte lehnte hierauf die beantragte Versorgung ab (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ).
3Das dagegen angerufene SG hat die Beklagte unter Aufhebung der genannten Bescheide verurteilt, die Klägerin mit einem Kompressionstherapiegerät (SLK Pulse Press Multi 12 inklusive passender Kompressionshose) zu versorgen: Die beantragte Hilfsmittelversorgung gelte nach § 13 Abs 3a SGB V wegen Fristablaufs als genehmigt (Gerichtsbescheid vom ).
4Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte die Klägerin zur beabsichtigten Rücknahme einer nach § 13 Abs 3a SGB V fingierten Genehmigung angehört und die Genehmigung sodann mit Wirkung für die Zukunft nach § 45 SGB X zurückgenommen; die fiktive Genehmigung sei rechtswidrig, weil sie nicht mit der materiellen Rechtslage übereinstimme (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ).
5Nach dem Hinweis der Klägerin im Berufungsverfahren, dass das vom SG zugesprochene Kompressionstherapiegerät nicht mehr zu beziehen sei und ein Äquivalenzgerät begehrt werde, hat das LSG die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Versorgung mit einem AIK-Gerät mit 12-Kammer-System und Hosenmanschette zu erfolgen habe; es hat auf die Klage ferner den Bescheid vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufgehoben: Die Genehmigungsfiktion sei eingetreten. Der Anspruch auf die beantragte Versorgung mit dem nicht selbstbeschafften Hilfsmittel beziehe sich nun auf ein mit dem vom SG zugesprochenen Gerät vergleichbares Gerät. Die in das Berufungsverfahren einzubeziehende Rücknahme der fingierten Genehmigung sei rechtswidrig, weil diese nach § 13 Abs 3a SGB V rechtmäßig sei (Urteil vom ).
6Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V. Zwar sei die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V eingetreten, aber durch deren Rücknahme nach § 45 SGB X erloschen. Auf die von der Klägerin begehrte Hilfsmittelversorgung bestehe kein Anspruch, weil sie nicht notwendig sei.
7Nach einem Hinweis des Senats auf die Entscheidung des 1. Senats des im Verfahren B 1 KR 9/18 R (BSG-Terminvorschau 19/20 vom und Terminbericht 19/20 vom , jeweils unter 1) hat die Beklagte ihren Aufhebungsbescheid vom aufgehoben und die Revision insoweit zurückgenommen.
8Die Beklagte beantragt,das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schleswig vom aufzuheben und die Klage abzuweisen,hilfsweise,das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
9Die Klägerin beantragt,die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Gründe
10Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
11Die Klägerin hat entgegen der Auffassung der Vorinstanzen keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer fingierten Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V. Diese Regelung begründet für die Versicherten als Rechtsfolge keinen Sachleistungsanspruch, sondern allein einen (wie außer Streit ist) mangels erfolgter Selbstbeschaffung der beantragten Leistung nicht geltend gemachten Anspruch auf Erstattung bzw Freistellung von dafür entstandenen Kosten (dazu unten 3.). Ob die Klägerin einen Anspruch auf das Hilfsmittel nach Maßgabe des Sachleistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat - hier des § 33 SGB V -, kann der Senat auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden (dazu 4.).
121. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die zusprechenden Entscheidungen der Vorinstanzen, der Ablehnungsbescheid vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom und das Sachleistungsbegehren der Klägerin; die Beklagte erstrebt als Revisionsführerin die Aufhebung der vorinstanzlichen Entscheidungen sowie die Abweisung der Klage. Nicht mehr Gegenstand des Verfahrens ist der Rücknahmebescheid, den die Beklagte im Revisionsverfahren aufgehoben hat.
132. Richtige Klageart für das Begehren der Klägerin ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG), gerichtet auf Aufhebung der Ablehnungsentscheidung zur beantragten Hilfsmittelversorgung und auf Verurteilung der Beklagten zur Hilfsmittelversorgung.
143. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer Genehmigungsfiktion, weil eine nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V gesetzlich fingierte Genehmigung keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Die Regelung vermittelt Versicherten allein eine Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt, und kann nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung bzw Kostenfreistellung führen (vgl ebenso aus der Literatur zB Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff, Stand ; Knispel, GesR 2017, 749, 753; aA zB Schifferdecker in Kasseler Komm, § 13 SGB V RdNr 134, 145, Stand Einzelkommentierung August 2019; Ulmer, SGb 2017, 567, 568 f).
15Der erkennende 3. Senat schließt sich insoweit nach eigener Prüfung der geänderten Rechtsprechung des 1. Senats des BSG an (Urteil verkündet am - B 1 KR 9/18 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, zitiert nach BSG-Terminbericht 19/20 vom , unter 1). Soweit dem Urteil des 3. Senats vom - B 3 KR 18/17 R - (BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr 41, RdNr 15) - im Anschluss an die frühere Rechtsprechung des 1. Senats ( - BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 12 f) - entnommen werden kann, dass der Senat bei Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 Satz 1 Var 1 SGB V) als Rechtsfolge einer fiktiven Genehmigung ebenfalls einen Sachleistungsanspruch in Betracht gezogen hat, hält der erkennende Senat daran nicht fest. Dafür, dass insoweit kein Sachleistungsanspruch besteht, sprechen entscheidend die systematische Einbindung des Abs 3a in § 13 SGB V und die Binnenstruktur des § 13 Abs 3a SGB V sowie die in den Gesetzesmaterialien niedergelegten Erwägungen (dazu im Folgenden a bis c); verfassungsrechtliche Gesichtspunkte stehen dieser Auslegung nicht entgegen (dazu d). Im Übrigen verbleibt es bei der Rechtsprechung des erkennenden Senats, dass Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung oder zum Ausgleich einer Behinderung als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu qualifizieren sind, für die von vornherein nicht die leistungsrechtliche Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V, sondern das Fristen- und Rechtsfolgenregime nach § 18 SGB IX Anwendung findet (Urteil vom - B 3 KR 18/17 R - aaO, Leitsatz und RdNr 14 ff).
16a) Gegen einen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch als Rechtsfolge einer Genehmigungsfiktion spricht zunächst die Gesetzessystematik des § 13 SGB V, in die auch Abs 3a seit 2013 eingebettet ist (§ 13 Abs 3a SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG> vom , BGBl I 277).
18§ 13 Abs 3a SGB V sieht eingebettet in diese - schon vor seinem Inkrafttreten geschaffenen und vorgefundenen - Kostenerstattungsregelungen übereinstimmend damit eine weitere Ausnahme bezogen auf die gleiche Rechtsfolge vor, nämlich nun auch erstreckt auf Versicherte, über deren Leistungsantrag die KK nicht fristgemäß entscheidet.
19bb) Für diese Einordnung spricht auch die Binnensystematik des § 13 Abs 3a SGB V. Dessen Sätze 1 bis 5 regeln das Fristenregime für die Entscheidung über einen Leistungsantrag. Hieran anschließend bestimmt Satz 6 die gesetzliche Fiktion, dass die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt gilt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist durch die KK erfolgt ist. Als Rechtsfolge dieser gesetzlich fingierten Genehmigung der beantragten Leistung verpflichtet sodann Satz 7 die KK zur "Erstattung der … Kosten", die durch die Selbstbeschaffung einer erforderlichen Leistung seitens des Leistungsberechtigten nach Ablauf der Frist entstanden sind. Nach Satz 8 berichtet die KK dem Spitzenverband Bund der KKn jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder "Kostenerstattungen vorgenommen wurden". § 13 Abs 3a SGB V ordnet sich mit diesem in Wortlaut und Systematik zum Ausdruck kommenden und angelegten Regelungsprogramm mithin auch insoweit stimmig in den Gesamtzusammenhang der Kostenerstattungsregelungen des § 13 SGB V ein.
21An dieser Grundkonzeption wurde auch im weiteren Gesetzgebungsverfahren festgehalten (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/11710 S 29 f, zu Art 2 Nr 1).
22c) Hierin fügt sich ein, dass der seit 2018 geltenden Regelung einer Genehmigungsfiktion in § 18 Abs 1 bis 5 SGB IX im Recht der Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen ebenfalls die gesetzliche Konzeption einer Kostenerstattungsregelung zu entnehmen ist (§ 18 SGB IX in der Fassung des Bundesteilhabegesetzes - BTHG vom , BGBl I 3234). Dort ist schon in der amtlichen Überschrift des § 18 SGB IX ebenfalls zweifelsfrei und unmissverständlich nur von der "Erstattung selbstbeschaffter Leistungen" die Rede. In den Gesetzesmaterialien zu dieser Regelung wird dazu explizit auf § 13 Abs 3a SGB V Bezug genommen, dem insoweit Vorbildcharakter beigemessen wird (vgl Entwurf der Bundesregierung eines BTHG, BT-Drucks 18/9522 S 238 f, zu Art 1 § 18).
23d) Verfassungsrecht steht dieser Auslegung von § 13 Abs 3a SGB V nicht entgegen. Insbesondere folgt aus dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG nichts Gegenteiliges.
24Art 3 Abs 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln, verwehrt dem Gesetzgeber aber nicht jede Differenzierung. Differenzierungen (ebenso wie Gleichbehandlungen) bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung (bzw Gleichbehandlung) angemessen sind. Der Gleichheitssatz ist verletzt, wenn eine Gruppe von Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen Gruppe anders (oder gleich) behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine (bzw zu bejahende) Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche (bzw gleiche) Behandlung rechtfertigen können. Dabei gilt ein am Verhältnismäßigkeitsgrundsatz orientierter, stufenloser Prüfungsmaßstab, der nach dem jeweils betroffenen Sach- und Regelungsbereich näher zu bestimmen ist. In diesem Zusammenhang kommt dem weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung der sozialstaatlichen Ordnung Bedeutung zu, wonach dessen Entscheidungen anzuerkennen sind, solange seine Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des GG unvereinbar sind (vgl zB BVerfGE 104, 126, 144 f = SozR 3-8570 § 11 Nr 5 S 48 f; BVerfGE 113, 167, 215 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 84 ff; BVerfGE 142, 353, 385 f = SozR 4-4200 § 9 Nr 15 RdNr 69; stRspr).
25Nach diesen Grundsätzen steht es dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht entgegen, wenn die in erster Linie zur Beschleunigung der Verwaltungsverfahren eingeführte (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art 2 Nr 1) gesetzliche Genehmigungsfiktion nicht auch zu einem Sachleistungsanspruch führt. Auf diesen Zweck bezogen macht es rechtlich keinen Unterschied, ob Versicherte mittellos sind oder über hinreichende Mittel verfügen, sich auch solche Krankenbehandlungsleistungen zunächst auf eigene Kosten zu verschaffen, für die das materielle Leistungsrecht des SGB V keine hinreichende Grundlage bietet. Insoweit stellen die tatsächlichen Auswirkungen des § 13 Abs 3a SGB V als ohnehin nur ausnahmsweise vorgesehene, vom Sachleistungsprinzip abweichende Kostenerstattungsregelung keine Besonderheit im Vergleich zu Kostenerstattungsregelungen in anderen Rechtsgebieten dar. In der GKV ist für eine Selbstbeschaffung und Kostenerstattung grundsätzlich eine vorhandene finanzielle Leistungsfähigkeit gefordert und von den Betroffenen das Risiko in Kauf zu nehmen, die Kosten einer nicht von der GKV abgedeckten Leistung letztendlich selbst tragen zu müssen (vgl dazu zB Knispel, GesR 2017, 749, 753). Entscheidend ist in verfassungsrechtlicher Hinsicht indes, dass alle Versicherten der GKV nach den gleichen rechtlichen Grundsätzen ungeschmälerten Zugang zu den Naturalleistungen haben und zwar unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit. Vor diesem Hintergrund erfordert Art 3 Abs 1 GG keine allgemeine und umfassende Einräumung von über das allgemeine Leistungsrecht des SGB V hinausgehenden Sachleistungsansprüchen.
26Zudem stellt sich die gleiche rechtstatsächliche Situation im Kern schon seit jeher in vergleichbarer Weise auch bei der Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V (= Kostenerstattung für selbstbeschaffte unaufschiebbar benötigte Leistungen oder bei nach vorherigem Antrag rechtswidrig von der KK abgelehnter Leistung). Die vorliegende umfangreiche Rechtsprechung des 1. und des 3. Senats des BSG zu dieser Kostenerstattungsregelung hat deren gesetzliche Ausgestaltung bislang ebenfalls nicht für verfassungswidrig gehalten und nicht etwa finanziell schlechter gestellten Versicherten einen quasi "übergesetzlichen" Sachleistungsanspruch zuerkannt. Ergänzt hat das BSG den durch § 13 Abs 3 SGB V eingeräumten Kostenerstattungsanspruch allerdings um einen Anspruch auf Freistellung von bereits rechtsgültig vom Versicherten eingegangenen Zahlungsverpflichtungen; dieser Anspruch erfordert nicht zwingend, dass bereits tatsächlich Zahlungen des Versicherten erbracht (sondern etwa gestundet) wurden und ermöglicht so in gewisser Weise auch bei geringerer finanzieller Leistungsfähigkeit des Versicherten grundsätzlich eine Selbstbeschaffung (vgl zB bereits - BSGE 85, 287, 289 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37 S 212; - BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4, RdNr 17; - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 22, 24; vgl allgemein zu § 13 Abs 3 SGB V und zur BSG-Rspr hierzu aus der Kommentarliteratur nur: Helbig in jurisPK-SGB V, aaO, § 13 RdNr 46 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 RdNr 42 ff, Stand August 2019; Schifferdecker in Kasseler Komm, aaO, § 13 SGB V RdNr 53 ff). Auch kommt in Betracht, dass betroffene Versicherte zur zeitnahen Erlangung einer begehrten Sachleistung ihren Kostenerstattungsanspruch gegen die KK sicherungshalber an den Leistungserbringer abtreten, wie dies bislang in der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu § 13 Abs 3 SGB V anerkannt ist (vgl insoweit zu den Möglichkeiten und Grenzen zB - BSGE 86, 66, 75 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 21 S 96 f; - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 ff, 18, 24). Hier - wie auch im Rahmen des § 13 Abs 3a SGB V - sind die Versicherten der GKV im Übrigen zur Durchsetzung ihrer materiell-rechtlich nach dem SGB V bestehenden Sachleistungsansprüche zumutbar auf die Inanspruchnahme von Rechtsschutz, auch von einstweiligem sozialgerichtlichen Rechtsschutz, gegen ablehnende oder bei nicht fristgemäßen (ablehnenden) Entscheidungen ihrer KK verwiesen.
27e) Es kann vor dem geschilderten rechtlichen Hintergrund im Falle der Klägerin offenbleiben, ob hier eine Genehmigungsfiktion eingetreten war und bedarf keiner Entscheidung, unter welchen weiteren Voraussetzungen eine Genehmigungsfiktion zur Selbstbeschaffung berechtigt sowie zum Anspruch auf Kostenerstattung bzw auf Kostenfreistellung führt. Kostenerstattung oder Kostenfreistellung begehrt die Klägerin ausdrücklich nicht. Nach den für den Senat im Revisionsverfahren maßgebenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ist eine Selbstbeschaffung des beantragten Hilfsmittels bislang nämlich nicht erfolgt.
284. Ein Sachleistungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf das Hilfsmittel kann jedoch nach Maßgabe des § 33 SGB V bestehen.
29Rechtsgrundlage für die begehrte Hilfsmittelversorgung als Naturalleistung ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG vom , BGBl I 378). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Var 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Var 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Var 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.
30Der sachliche Anwendungsbereich des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V ist hier eröffnet, weil es sich nach revisionsrechtlicher Würdigung der Feststellungen des LSG bei dem beantragten Kompressionstherapiegerät nach dessen allgemeiner Einordnung um ein Hilfsmittel im Rechtssinne handelt. Ob - entgegen der angefochtenen Entscheidung der Beklagten (zur Berechtigung und Verpflichtung der KK, über den Antrag auf die Sachleistung auch bei Eintritt einer Genehmigungsfiktion zu entscheiden, vgl - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) - nach Maßgabe der weiteren Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel besteht (vgl zu diesen Voraussetzungen erneut - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr 41, RdNr 23 ff; zuletzt - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen), kann der Senat indes nicht abschließend selbst entscheiden. Das LSG hat - nach seiner von einem Sachleistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung ausgehenden Rechtsauffassung folgerichtig - hierzu keine Feststellungen getroffen.
31Das LSG wird die fehlenden Feststellungen im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben und muss gestützt hierauf über den geltend gemachten Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung neu entscheiden.
325. Das LSG wird im wiedereröffneten Berufungsverfahren auch über die Kosten des Revisionsverfahrens mit zu entscheiden haben.
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2020:180620UB3KR619R0
Fundstelle(n):
BAAAH-65935