Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein - gesamtvertragliche Vergütungsvereinbarung - Abgeltungsregelung zu Honorarberichtigungen - Honorarkürzungen wegen fehlender Fortbildungsnachweise - Auslegung durch LSG - keine Revisibilität
Leitsatz
Die Auslegung einer gesamtvertraglichen Vergütungsvereinbarung durch das LSG, wonach Honorarkürzungen wegen fehlender Fortbildungsnachweise keine Honorarberichtigungen im Sinne dieser Vereinbarung sind und deshalb von deren Abgeltungswirkung nicht erfasst werden, ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
Gesetze: § 162 SGG, § 95d Abs 3 S 3 SGB 5, § 106d Abs 2 S 1 SGB 5, § 85 Abs 2 S 7 SGB 5, § 85 Abs 4e S 1 SGB 5 vom , § 81 Abs 5 SGB 5
Instanzenzug: Az: S 2 KA 404/15 Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Az: L 11 KA 6/18 Urteil
Tatbestand
1Zwischen der klagenden Ersatzkasse und der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) ist umstritten, ob die Beklagte Honorarkürzungsbeträge, die auf Vertragszahnärzte entfallen, die die Fortbildungsnachweise nach § 95d Abs 3 SGB V nicht rechtzeitig vorgelegt haben, an die Klägerin weitergeben muss oder behalten darf.
2Nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung verpflichtet, das Honorar eines Vertragszahnarztes, der die Fortbildungsnachweise nicht rechtzeitig erbringt, für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum, in dem der Nachweis zu erbringen war, folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vom Hundert. Zwischen den Krankenkassen, ihren Verbänden und den KZÄVen war streitig, ob und ggf unter welchen näheren Voraussetzungen die KZÄVen diese Honorarkürzungsbeträge an die Krankenkassen weiterzugeben haben oder einbehalten dürfen. Dazu hat der Senat mit Urteil vom (B 6 KA 60/17 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 2) entschieden, dass ein Auszahlungsanspruch der Krankenkassen besteht, wenn bei einer gesamtvertraglich vereinbarten Vergütung nach Einzelleistungen die maßgebliche Obergrenze des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V nicht überschritten wurde. In einer solchen Konstellation hat die Krankenkasse im Ergebnis vertragszahnärztliche Leistungen in voller Höhe vergütet, obwohl die KZÄV infolge der Honorarkürzung wegen fehlender Fortbildungsnachweise dem Zahnarzt nur eine Vergütung in Höhe von 90 Prozent bzw 75 Prozent leisten musste.
3Die Obergrenze iS des § 85 Abs 2 Satz 7 SGB V war nach den Feststellungen des LSG in dem hier streitigen Zeitraum ab dem ersten Quartal 2011 in keinem Jahr überschritten. Deshalb hat nach dem Bekanntwerden der Entscheidung des Senats vom die Beklagte an ihrer bisherigen Auffassung, der Klägerin grundsätzlich keine Zahlung leisten zu müssen, nicht mehr festgehalten. Sie steht lediglich auf dem Standpunkt, der grundsätzlich bestehende Anspruch der Klägerin sei infolge einer gesamtvertraglichen Vereinbarung zwischen ihr und den Verbänden der Krankenkassen ausgeschlossen.
4Nachdem die Beklagte während des als bundesweites Musterverfahren angesehenen Verfahrens aus dem Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (Az beim Senat B 6 KA 60/17 R) nicht auf die Einrede der Verjährung verzichtet hatte, hat die Klägerin im Dezember 2015 vor dem SG Klage erhoben und ursprünglich die Verpflichtung der Beklagten begehrt, ihr Auskunft über die von Kürzungen betroffenen Zahnärzte und die Höhe der Honorarkürzungen zu erteilen, hilfsweise zumindest Auskunft über die Summe der auf sie - die Klägerin - entfallenden Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 SGB V, sowie beantragt, die Beklagte zu verpflichten, die entsprechenden Beträge an sie auszuzahlen. Den Antrag auf namentliche Benennung der von Honorarkürzungen betroffenen Zahnärzte hat die Klägerin nicht mehr weiter verfolgt, hinsichtlich des Zahlungsantrags hat das SG das Verfahren mit Beschluss vom ausgesetzt; dem Auskunftsbegehren hat es durch Teilurteil vom gleichen Tag stattgegeben.
5Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach dem stelle die Beklagte zurecht ihre Verpflichtung nicht mehr in Frage, die Honorarkürzungsbeträge an die beteiligten Krankenkassen auszuzahlen. Der Anspruch sei nicht durch § 8 Abs 3 der maßgeblichen Vergütungsvereinbarung (VergV) ausgeschlossen. Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen iS des § 8 Abs 3 dieser gesamtvertraglichen Regelungen stellten die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V nicht dar (Urteil vom ).
6Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, das LSG habe den Begriff der Honorarberichtigung iS des § 8 Abs 3 VergV und damit mittelbar iS des § 106d SGB V verkannt. Gesamtvertraglich sei geregelt, dass Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen und Rückflüsse aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei ihr - der Beklagten - verblieben und zum Ausgleich die Gesamtvergütung um 0,4 bzw 0,3 Prozent zu vermindern sei. Der Rechtsprechung des BSG liege ein weites Verständnis der "Berichtigung" vertragszahnärztlicher Abrechnungen zugrunde. Die KZÄV sei danach immer dann berechtigt, Honorarbescheide zu Lasten der Vertragszahnärzte zu korrigieren, wenn sich herausstelle, dass diese mit den maßgebenden gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar seien. Ein solcher Fall liege auch hier vor, weil den Vertragszahnärzten ursprünglich die von ihnen erbrachten und abgerechneten Einzelleistungen in voller Höhe vergütet worden seien, während nachträglich festgestellt worden sei, dass die Vergütung nur in Höhe von 90 bzw 75 Prozent gerechtfertigt gewesen sei, weil die Vertragszahnärzte nicht nachgewiesen hätten, sich regelmäßig im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben fortzubilden. Ungeachtet des auch disziplinarischen Charakters der Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V lägen hier Honorarberichtigungen vor, die von der Regelung des § 8 Abs 3 VergV umfasst seien.
7Die Beklagte beantragt,die und des aufzuheben und die Klage abzuweisen.
8Die Klägerin beantragt,die Revision als unzulässig zu verwerfen, hilfsweise als unbegründet zurückzuweisen.
9Sie hält das Urteil des LSG für richtig und verweist darauf, dass das LSG § 8 Abs 3 VergV ausgelegt habe. Bei dieser Vorschrift handele es sich nicht um revisibles Recht.
Gründe
10Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Die Entscheidung des LSG, nach der die Ausgleichsklausel des § 8 Abs 3 VergV Honorarkürzungen wegen fehlender Fortbildungsnachweise iS des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V nicht erfasst, ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
111. Die Klägerin hat die Beklagte in zulässiger Weise auf die Erteilung einer Auskunft iS des § 254 ZPO iVm § 202 SGG darüber in Anspruch genommen, in welcher Höhe die Beklagte gegenüber Vertragszahnärzten ab dem Jahr 2011 die Vergütungsansprüche wegen des Fehlens von Fortbildungsnachweisen um 75 bzw 90 Prozent vermindert hat. Wenn der Klägerin im Zusammenhang mit diesen Honorarkürzungen ein Zahlungsanspruch zusteht, ist diese ohne die entsprechende Auskunft nicht in der Lage, den Anspruch zu quantifizieren und einen bezifferten Zahlungsantrag iS des § 253 Abs 2 Nr 2 ZPO zu stellen. Da zwischen den Beteiligten nur die Frage umstritten ist, ob die Beklagte insoweit überhaupt eine Auskehrungspflicht trifft, wird der Rechtsstreit unmittelbar mit Eintritt der Rechtskraft der Entscheidung über die Verpflichtung zur Auskunftserteilung erledigt. Insofern kommt der vom SG vorgenommenen Abtrennung des Teils des auf Zahlung gerichteten Klageantrags im Revisionsverfahren keine weitere Bedeutung mehr zu.
13Das LSG ist der Auffassung, die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V seien keine "Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen"; der Komplex der Wirtschaftlichkeitsprüfungen spiele insoweit von vornherein keine Rolle. Diese Rechtsauffassung hat der Senat seiner Entscheidung zugrunde zu legen, weil die Regelung des § 8 Abs 3 VergV kein Bundesrecht iS des § 162 SGG ist.
14a. Die Vergütungsvereinbarung ist nur für den Bezirk der beklagten KZÄV Nordrhein geschlossen und erstreckt sich nicht iS des § 162 SGG über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus, der das Land Nordrhein-Westfalen umfasst. Satzungsrecht einer KZÄV und Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner sind nur dann revisibel, wenn in verschiedenen LSG-Bezirken inhaltlich gleiche Vorschriften gelten und diese Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern im Interesse einer Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist (Senatsurteil vom - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr 7 RdNr 14 und zuletzt Senatsurteil vom - B 6 KA 19/19 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, und die Beklagte macht das auch nicht geltend.
15Danach könnte der Senat die Richtigkeit der Auslegung des § 8 Abs 3 VergV durch das LSG nur dann nachprüfen, wenn die Auslegung des Berufungsgerichts in dem Sinne objektiv willkürlich erschiene, dass sie mit Systematik und Zweck des § 95d schlechthin unvereinbar wäre (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 162 RdNr 7a). Das hat die Beklagte mit ihrer Revisionsbegründung sinngemäß geltend gemacht, indem sie anführt, das LSG habe den bundesrechtlich geprägten Begriff der Honorarberichtigung, auf den in § 8 Abs 3 VergV Bezug genommen wird, grundsätzlich verkannt. Diese Auffassung trifft indessen nicht zu.
16b. Allein dadurch, dass eine landesrechtliche Regelung auf einen bundesrechtlich geprägten Rechtsbegriff Bezug nimmt, wird die landesrechtliche Regelung nicht selbst revisibel. Wenn für die Auslegung irrevisibler landesrechtlicher Vorschriften Bundesrecht heranzuziehen ist, so wird dadurch nicht Revisibilität des betreffenden Landesrechts begründet ( - mwN). Würde dies anders gesehen, wären nahezu alle Verträge auf der regionalen Ebene der Gesamtvertragspartner revisibel, weil diese notwendigerweise nach ihrer Zielsetzung auf bundesrechtlichen Vorschriften und Tatbestandsmerkmalen des Vertragsarztrechts iS des SGB V und der Vorschriften der Bundesmantelverträge und des einheitlichen Bewertungsmaßstabs beruhen und deren Anwendung auf der Ebene der Gesamtvertragspartner steuern. Die Regelungsgegenstände der Gesamtverträge sind vielfach bundesrechtlich vorgegeben (Honorarverteilung, Honorarberichtigung uä), und allein dadurch werden die konkreten gesamtvertraglichen Vereinbarungen nicht revisibel.
17Für eine willkürliche Auslegung des § 8 Abs 3 VergV durch das Berufungsgericht bestehen hier keine Anhaltspunkte. Das LSG hat in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats den rechtlichen Doppelcharakter der Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V berücksichtigt. Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24) haben die Honorarkürzungen iS des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V einerseits den Charakter einer Disziplinarmaßnahme, weil sie außerhalb des förmlich geregelten Disziplinarverfahrens nach § 81 Abs 5 SGB V eine "Sanktion" für den Vertragszahnarzt bewirken, der den Nachweis der Fortbildung nicht regelmäßig führt. Im Übrigen trägt die Honorarkürzung dem Gedanken Rechnung, dass bei typisierender Betrachtungsweise Leistungen von Vertragszahnärzten, die keine Fortbildungsnachweise vorlegen und von denen deshalb nicht gesichert angenommen werden kann, dass sie qualitativ hochwertige Behandlungsleistungen erbringen, nur vermindert zu vergüten sind. Dieser zuletzt genannte Aspekt weist Parallelen zu einer Honorarberichtigung iS des § 106d Abs 2 Satz 1 SGB V auf, weil etwa auch Leistungen, die Vertragsärzte außerhalb ihres Fachgebietes oder ohne Nachweis einer von § 135 Abs 2 SGB V geforderten speziellen Befähigung erbringen, nach § 106d Abs 2 Satz 1 SGB V zu berichtigen, also nicht zu vergüten sind (vgl - SozR 4-2500 § 135 Nr 27 RdNr 16 und vom - B 6 KA 45/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 28 RdNr 14). Im Hinblick auf den auch disziplinarischen Charakter der Honorarminderung nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V ist es gleichwohl nicht zu beanstanden, dass das LSG die Auffassung vertreten hat, die entsprechenden Kürzungsbeträge seien nicht von dem Begriff der Honorarberichtigungen iS der gesamtvertraglichen Regelung erfasst. Für diese Auffassung durfte sich das LSG auch darauf stützen, dass die hier maßgebliche gesamtvertragliche Regelung schon 1999 vereinbart worden war, während die Regelungen über die Fortbildungspflicht und die Sanktionierung einer Missachtung der Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V erst seit dem gelten; die entsprechende Vorschrift ist durch das GMG vom eingeführt worden.
18c. Der Entscheidung des LSG liegt schließlich die Auffassung zu Grunde, dass die Gesamtvertragspartner eine explizite Regelung über die Zuordnung der Kürzungsbeträge nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V treffen müssen, wenn von der gesetzlich vorgegebenen Weitergabe der Beträge an die Krankenkassen (Senatsurteil vom - B 6 KA 60/17 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 2) abgewichen werden soll. Auch in den strukturell dem § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V zumindest vergleichbaren Regelungen zur Degression (§ 85 Abs 4b-f SGB V in der bis zum geltenden Fassung; die Vorschriften sind mit dem TSVG vom <BGBl I 646> aufgehoben worden) war ausdrücklich bestimmt, dass die Einsparungen aus den Honorarminderungen an die Krankenkassen weiterzugeben sind (§ 85 Abs 4e Satz 1 SGB V). Eine entsprechende Regelung enthält § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V nicht, sodass insoweit Gestaltungspielräume der Gesamtvertragspartner eröffnet werden. Es begegnet deshalb keinen bundesrechtlichen Bedenken, dass die Vertragspartner im Primärkassenbereich in Nordrhein nach Mitteilung der Beklagten in der mündlichen Verhandlung des Senats für die Zeit ab dem eine Regelung getroffen haben, wonach die Kürzungsbeträge des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V auch pauschal abgegolten und wie Rückflüsse aus Honorarberichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfmaßnahmen behandelt werden. Ohne eine solche ausdrückliche, in Kenntnis des spezifischen Charakters der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V getroffenen Vereinbarung kann jedenfalls mit guten Gründen angenommen werden, dass diese Beträge von einer in anderen Zusammenhängen lange vor Inkrafttreten des § 95d SGB V geschlossenen Vereinbarung nicht erfasst sind. So hat das LSG die Regelung des § 8 Abs 3 VergV aus dem Jahr 1999 verstanden, und der Senat hält das für naheliegend, jedenfalls aber ersichtlich nicht für willkürlich. Deshalb scheidet eine abweichende Auslegung dieser gesamtvertraglichen Vereinbarung durch den Senat nach § 162 SGG aus.
19Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG. Die Beklagte hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Teilung der Kostenentscheidung ist nicht veranlasst, weil der Senat über den ihm allein angefallenen Auskunftsanspruch in vollem Umfang entschieden hat.
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2020:300920UB6KA519R0
Fundstelle(n):
OAAAH-64911