Gründe

10Die zulässige Sprungrevision des Klägers ist begründet. Die angefochtenen Bescheide waren rechtswidrig.

11A. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist zulässig und insbesondere statthaft. Wenn sich ein Verwaltungsakt vor dem Urteil durch Zurücknahme oder anders erledigt, so stellt das Gericht nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG fest, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger daran ein berechtigtes Interesse hat. Nachdem die zweijährige Vorbereitungszeit des Zahnarztes M. beendet war, hat die Beklagte dem Kläger die begehrte Genehmigung für die Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin erteilt. Damit hat sich die Ablehnung der Genehmigung, die der Kläger zunächst angefochten hatte, iS des § 39 Abs 2 SGB X erledigt. Die Genehmigung zur Beschäftigung eines zweiten Vorbereitungsassistenten vor dem Ende der Vorbereitungszeit des Zahnarztes M. kann auch nicht mehr erteilt werden, weil eine rückwirkende Genehmigung ausgeschlossen ist (vgl BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 30/06 R - SozR 4-2500 § 98 Nr 4 RdNr 12 = juris RdNr 11 ff; ebenso zu anderen Statusentscheidungen im Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 28 RdNr 42 mwN). Das erforderliche besondere Feststellungsinteresse des Klägers folgt aus der Wiederholungsgefahr: Der Kläger beabsichtigt weiterhin, mehrere Vorbereitungsassistenten parallel in Vollzeit zu beschäftigen, und die Beklagte hat zum Ausdruck gebracht, dass sie dies auch künftig ablehnen wird.

12B. Die Klage ist auch begründet. Entgegen der Auffassung des SG lagen die Voraussetzungen für die Genehmigung der Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin bereits in der Zeit der Beschäftigung des Zahnarztes M. als Vorbereitungsassistent vor.

131. Rechtsgrundlage für die Genehmigung der Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin ist § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV (in der unverändert seit dem 1.1.1993 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom 21.12.1992, BGBl I 2266). Danach bedarf die Beschäftigung eines Assistenten nach § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV - also zur Ableistung der mindestens zweijährigen praktischen Vorbereitungszeit, die einer Eintragung in das Zahnarztregister und damit einer Zulassung vorangehen muss - der Genehmigung durch die KZÄV. Gesetzliche Ermächtigungsgrundlage dafür sind § 95 Abs 2 Satz 4, § 98 Abs 1, Abs 2 Nr 13 SGB V. Hiernach regelt die Zahnärzte-ZV ua das Nähere zur Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte als Voraussetzung für die Eintragung in das Zahnarztregister; die Zulassungsverordnungen müssen ferner Vorschriften über die Voraussetzungen enthalten, unter denen Vertragsärzte nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes angestellte Ärzte, Assistenten und Vertreter in der vertragsärztlichen Versorgung beschäftigen dürfen. Die auf Ärzte bezogene Regelung gilt nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V für Zahnärzte und auch für MVZ entsprechend.

14Die Vorbereitung muss nach § 3 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer "Kassenzahnärzte" umfassen; eine Tätigkeit als Vertreter darf nur anerkannt werden, wenn der Zahnarzt eine vorausgegangene mindestens einjährige Tätigkeit in unselbstständiger Stellung als Assistent eines Kassenzahnarztes oder in Einrichtungen nach Satz 2 nachweisen kann. Nach Satz 2 kann die Vorbereitung für die übrige Zeit durch Tätigkeiten in unselbstständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden. Bis zu drei Monate der Vorbereitung nach Satz 1 können durch eine Tätigkeit von gleicher Dauer in einer Universitätszahnklinik oder einer Zahnstation der Bundeswehr ersetzt werden (Satz 3). Tätigkeiten nach den Sätzen 1 bis 3 können nicht angerechnet werden, wenn sie in kürzeren Zeitabschnitten als drei Wochen oder bei gleichzeitiger Ausübung einer eigenen Praxis abgeleistet werden (Satz 4). Nach § 32 Abs 3 Zahnärzte-ZV darf die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der "Kassenpraxis" oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen.

15Dass die Voraussetzungen für die Beschäftigung als Vorbereitungsassistentin in der Person der approbierten Zahnärztin P. erfüllt waren, unterliegt keinem Zweifel und wird auch von der Beklagten nicht in Frage gestellt. Dem entsprechend hat sie dem Kläger die Genehmigung zur Beschäftigung der Frau P. für die Zeit nach dem Ausscheiden des Vorbereitungsassistenten M. zum 31.10.2017 erteilt. Die Beteiligten streiten allein um die Frage, ob die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten die Erteilung einer Genehmigung für die Beschäftigung eines weiteren Vorbereitungsassistenten ausschließt. Das ist entgegen der Auffassung der Beklagten und des SG nicht der Fall. Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt nicht mehr als einen Vorbereitungsassistenten beschäftigen (nachfolgend 2.). Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung auf MVZ bedeutet das jedoch nicht, dass auch in einem MVZ - unabhängig von seiner Größe - nur ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden dürfte; die Höchstzahl der Vorbereitungsassistenten richtet sich vielmehr nach der Zahl der Versorgungsaufträge, die das MVZ erfüllt (nachfolgend 3.).

162. Durch die vom Vorstand der Beklagten beschlossene Richtlinie für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten im Bereich der KZÄV Nordrhein wird eine Beschränkung auf höchstens einen Vorbereitungsassistenten pro Vertragszahnarzt nicht wirksam geregelt und auch der Wortlaut der insoweit einschlägigen Bestimmungen (§ 32 Abs 2 Satz 1 iVm § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV) ist nicht eindeutig. Die Beschränkung auf höchstens einen Vorbereitungsassistenten durch einen in Einzelpraxis tätigen Vertragszahnarzt ergibt sich aber aus dem erkennbaren Sinn dieser Regelungen, dem Regelungszusammenhang und der Entstehungsgeschichte.

17a) Der Vorstand der Beklagten hat am 9.5.1989 Richtlinien beschlossen, die unter 2.7 folgendes bestimmen: "Zur Sicherung des Ausbildungszweckes kann keine Genehmigung für mehr als einen Vorbereitungsassistenten erteilt werden." Dabei handelt es sich indes nicht um eine wirksame Regelung, weil es keine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gibt, auf die sich die Beklagte mit dieser Regelung stützen könnte (so bereits SG Marburg Urteil vom 31.1.2018 - S 12 KA 572/17 - MedR 2018, 1002 = juris RdNr 29 f zu einer teilweise vergleichbaren im Bezirk der KZÄV Hessen ergangenen Richtlinie; SG München Beschluss vom 6.3.2019 - S 38 KA 5009/19 ER - juris RdNr 36 zu den im Bezirk der KZÄV Bayerns ergangenen "Angestellten-Richtlinien"; ebenso Frigger, MedR 2020, 74, 75). Im Übrigen bedürften Regelungen, die gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten als Mitglieder der K(Z)ÄV verbindlich wirken, gemäß § 79 Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V einer Beschlussfassung durch die Vertreterversammlung (vgl BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210; zu den mit § 79 Abs 3 Satz 1 Nr 1 vergleichbaren Regelungen des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB IV und des § 197 Abs 1 Nr 1 SGB V vgl BSG Urteil vom 9.6.1988 - 4/11a RLw 3/87 - BSGE 63, 220, 223 = SozR 5850 § 9 Nr 2 S 6; BSG Urteil vom 19.12.2012 - B 12 KR 20/11 R - BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 38, 41 mwN). Auch dafür ist nichts ersichtlich. Nach dem Inhalt der Veröffentlichung im Rheinischen Zahnärzteblatt (7/1989, 35) hat "der Vorstand der KZV-Nordrhein" die Richtlinie "zur … Auslegung der Zahnärzte-ZV bei der Assistentengenehmigung" beschlossen. Eine für die Mitglieder verbindliche Regelung war damit also offenbar nicht beabsichtigt.

18b) Nach § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV bedarf "die Beschäftigung eines Assistenten nach § 3 Abs 3" der Genehmigung der KZÄV. Bei dem Wort "eines" kann es sich sowohl um ein Zahlwort (wie zwei oder drei), als auch um einen unbestimmten Artikel handeln, dem gerade keine Begrenzung auf eine bestimmte Zahl zu entnehmen wäre.

19Bereits der Umstand, dass die Beschäftigung "eines Assistenten" nach § 32 Abs 3 Zahnärzte-ZV nicht der Vergrößerung der "Kassenpraxis" oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf, spricht indes dafür, dass ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt nicht mehrere Vorbereitungsassistenten in Vollzeit beschäftigen darf. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass der anstellende Vertragszahnarzt nach § 15 Abs 1 Satz 1 SGB V, § 32 Abs 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV grundsätzlich verpflichtet ist, seine Tätigkeit persönlich auszuüben. Ferner kann das Ziel, dem in Vollzeit beschäftigten Vorbereitungsassistenten praktische Erfahrung mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zu vermitteln, nur erreicht werden, wenn er entsprechend dem Umfang seiner Anstellung eingesetzt wird, und auch der anstellende Zahnarzt wird daran typischerweise ein Interesse haben.

20Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Regelungen zur Punktwertdegression in § 85 Abs 4b bis 4f SGB V aF vor deren Aufhebung durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 6.5.2019 (BGBl I 646) der Beschäftigung eines Assistenten durch eine Erhöhung der Punktmengengrenze um 25 % Rechnung getragen hatten. Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des weiterhin geltenden § 32 Abs 3 Zahnärzte-ZV, der eine Vergrößerung der vertragszahnärztlichen Praxis oder die Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs durch die Beschäftigung eines Assistenten ausschließt, muss davon ausgegangen werden, dass in einer Einzelpraxis neben dem Vertragszahnarzt nicht mehrere Vorbereitungsassistenten in Vollzeit zum Einsatz kommen können (so im Ergebnis auch Hessisches LSG Beschluss vom 14.4.1999 - L 7 KA 1234/98 ER - juris; LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 10.5.2006 - L 11 KA 68/05 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 10.5.2006 - L 11 KA 69/05 - juris; Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 3 Zahnärzte-ZV RdNr 6; Harwart/Thome in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 32 Ärzte-ZV RdNr 82; aA Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2008, § 32 RdNr 71; zu der ganz uneinheitlichen Praxis in den verschiedenen KZÄV-Bezirken vgl Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, ErgLfg IV/2019, RdNr E 32-31).

21c) Auch die Entstehungsgeschichte und der Regelungszusammenhang sprechen dafür, dass der in Einzelpraxis und ohne Angestellte nach § 32b Zahnärzte-ZV tätige Vertragszahnarzt zeitgleich nur einen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit beschäftigen darf: Bereits in einer Entscheidung vom 21.11.1958 (6 RKa 21/57 - BSGE 8, 256, 260 = juris RdNr 14 f) hat der Senat dargelegt, dass eine beliebige Verwendung von Hilfskräften mit der Ausübung des freien Berufs als Arzt nicht zu vereinbaren ist. Die Zahl der beschäftigten Hilfskräfte müsse sich im angemessenen Rahmen halten, wobei zweifelhaft sei, ob die Grenze für alle Gruppen von freien Berufen einheitlich gezogen werden könne. Einem Arzt werde man die Beschäftigung eines Assistenten oder Vertreters jedenfalls insoweit nicht verwehren können, als sie zur Fortführung einer Praxis während eines vorübergehenden - teilweisen oder völligen - Ausfalls des Praxisinhabers notwendig sei, zumal in diesen Fällen die Tätigkeit der Hilfsperson nicht dazu diene, den wirtschaftlichen Ertrag der Praxis zu "vervielfältigen".

22Mit der Einführung des § 32b Abs 1 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV durch das GSG vom 21.12.1992 ist Vertrags(zahn)ärzten die Möglichkeit zur regulären und dauerhaften Anstellung von (Zahn-)Ärzten unabhängig von Fällen der Vertretung oder der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung eröffnet worden, allerdings mit der Maßgabe, dass ein Vertrags(zahn)arzt "einen ganztags beschäftigten (Zahn-)Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Zahn-Ärzte" anstellen kann. Die für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten geltenden Regelungen in § 3 Abs 3, § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV blieben dagegen unverändert. Da Vorbereitungsassistenten anders als die nach § 32b Zahnärzte-ZV angestellten Zahnärzte noch nicht über die für die selbstständige Behandlung gesetzlich Versicherter erforderliche praktische Erfahrung verfügen, die ihnen erst durch die Vorbereitungszeit vermittelt werden soll, verstand es sich von selbst, dass der Zahnarzt erst recht nicht mehrere Vorbereitungsassistenten beschäftigen durfte. Dass in § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV eine § 32b Abs 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV entsprechende klare Regelung zur Begrenzung auch bezogen auf halbtags beschäftigte Zahnärzte fehlte, konnte am ehesten auf den Umstand zurückgeführt werden, dass Halbtagsbeschäftigungen bei Einführung des § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV generell noch nicht Gegenstand der Zahnärzte-ZV waren.

23Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) sind die Möglichkeiten zur dauerhaften Anstellung von Zahnärzten nach § 32b Zahnärzte-ZV erweitert worden; die gesetzliche Beschränkung auf einen ganztags oder zwei halbtags beschäftigte Zahnärzte wurde gestrichen. Die nähere Regelung "über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung angestellter Zahnärzte" wurde den Bundesmantelvertragspartnern übertragen (§ 32b Abs 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV), die davon im zahnärztlichen Bereich zunächst in der Weise Gebrauch gemacht haben, dass sie die Zahl der in Vollzeit beschäftigten Angestellten auf höchstens zwei begrenzt haben (§ 4 Abs 1 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte - BMV-Z -, § 8 Abs 3 Satz 5 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte - EKVZ - in der bis zum 30.6.2018 geltenden Fassung; nach § 9 Abs 3 Satz 5 BMV-Z in der seit dem 1.7.2018 geltenden Neufassung: höchstens drei). Die für Vorbereitungsassistenten geltenden Regelungen in § 32 Abs 2 Satz 1, Abs 3, § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV sind dagegen weiterhin unverändert geblieben, sodass die Beschränkung auf höchstens einen Vorbereitungsassistenten weiterhin gilt. Eine Ermächtigungsgrundlage zur Regelung der Höchstzahl der Vorbereitungsassistenten durch die Bundesmantelvertragspartner existiert bis heute nicht.

24Aus diesem Grund kann im Bundesmantelvertrag keine Obergrenze für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten geregelt werden und die dort getroffenen Regelungen können auch nicht gemeinsam auf Assistenten und die nach § 32b Zahnärzte-ZV angestellten Zahnärzte bezogen werden (anders jedoch SG München Urteil vom 20.1.2016 - S 20 KA 5004/14 - juris RdNr 25). Dem entspricht für den ärztlichen Bereich die Formulierung in § 14a Abs 1 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte, während der Wortlaut der für den zahnärztlichen Bereich geltenden Bestimmung des § 4 Abs 1 BMV-Z (in der bis zum 30.6.2018 geltenden Fassung) bzw des § 9 Abs 1 bis 3 BMV-Z (in der seit dem 1.7.2018 geltenden Fassung) nicht eindeutig zwischen den für Angestellte iS von § 32b Zahnärzte-ZV und den für Assistenten iS von § 32 Abs 2 iVm § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV geltenden Regelungen unterscheidet (vgl Gerdts, MedR 2018, 1005 f). Die den Bundesmantelvertragspartnern in § 32b Abs 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV erteilte Ermächtigung zur Regelung des zahlenmäßigen Umfangs der Beschäftigung kann nach Wortlaut und systematischem Zusammenhang nur auf die Angestellten iS von § 32b Abs 1 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV und nicht auf Assistenten iS von § 32 (Zahn-)Ärzte-ZV bezogen werden (ebenso: Niggehoff, jurisPR-MedizinR 3/2016 Anm 1), und ohne eine gesetzliche Ermächtigung sind die Bundesmantelvertragspartner auch nicht berechtigt, eine solche Berufsausübungsregelung iS von Art 12 Abs 1 GG (vgl dazu Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 20 RdNr 67) zu treffen. Für die Beschränkung des Anwendungsbereichs der in § 32b Abs 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV geregelten Ermächtigung auf Angestellte iS von § 32b Zahnärzte-ZV spricht im Übrigen, dass die auf dieser Grundlage im Bundesmantelvertrag geregelten Beschränkungen nach Auffassung des Senats und soweit ersichtlich auch der allgemeinen Verwaltungspraxis im vertragsärztlichen Bereich (in der Literatur dagegen streitig, wie hier: Pawlita in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 576; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 3. Aufl 2018, RdNr 1548; aA jedoch Zimmermann, MedR 2018, 662, 664 ff; kritisch auch Clemens in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 32b Ärzte-ZV RdNr 5 Fn 1, RdNr 41) allein für niedergelassene Vertrags(zahn)ärzte und nicht für MVZ gelten. Unter Berücksichtigung der oben dargestellten historischen Entwicklung sowie von Sinn und Zweck der in der Zahnärzte-ZV enthaltenen Regelungen zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten kann jedoch ausgeschlossen werden, dass den MVZ mit der Neufassung des § 32b (Zahn-)Ärzte-ZV durch das VÄndG die Möglichkeit eingeräumt werden sollte, eine unbegrenzte Zahl von Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen (vgl auch nachfolgend RdNr 37). Das macht auch der Kläger nicht geltend.

253. Entgegen der Auffassung der Beklagten gilt die Beschränkung auf die Beschäftigung von höchstens einem Vorbereitungsassistenten nicht unmittelbar für MVZ. Diese dürfen vielmehr für jeden vollen Versorgungsauftrag, den sie zu erfüllen haben, einen Assistenten in Vollzeit beschäftigen.

26Nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V gelten die Vorschriften dieses (Vierten) Kapitels, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist, und auch die Zahnärzte-ZV gilt nach § 1 Abs 3 Zahnärzte-ZV für MVZ und die dort sowie die bei Vertragszahnärzten beschäftigten Zahnärzte entsprechend. In der Rechtsprechung des BSG ist geklärt, dass diese "entsprechende Anwendung" nicht zu einer unterschiedslosen Anwendung aller für Ärzte geltenden Bestimmungen des SGB V bzw der (Zahn-)Ärzte-ZV auf MVZ führt. Aus der in § 6 Abs 1 Satz 2 BMV-Z getroffenen Regelung nach der "die für Vertragszahnärzte getroffenen Regelungen […] auch für zugelassene Einrichtungen sowie ermächtigte Zahnärzte und ermächtigte zahnärztlich geleitete Einrichtungen" gelten, "soweit nichts anderes bestimmt ist", folgt trotz des etwas abweichenden Wortlauts nichts anderes und im Übrigen wäre die Regelung unwirksam, wenn sie insoweit von den gesetzlichen Vorgaben abweichen würde.

27Die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorgaben auf MVZ ist deshalb nicht nur dann ausgeschlossen, wenn das Gesetz eine ausdrückliche Regelung trifft, sondern immer schon dann, wenn sich aus dem systematischen Zusammenhang der maßgeblichen Vorschriften und dem Wesen der jeweiligen Regelungsmaterie ergibt, dass eine entsprechende Anwendung nicht in Betracht kommt, etwa weil dem die Grundstruktur des MVZ entgegensteht (BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 1/17 R - BSGE 126, 40 = SozR 4-2500 § 95 Nr 34, RdNr 29; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 23; Hesral in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 72 RdNr 25 f; zur entsprechenden Anwendung der für Ärzte geltenden Vorschriften auf Zahnärzte vgl BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 29/07 R - BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 18; BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 15/12 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 12). So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff SGB V Vorschriften, die nach ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte und nicht auch auf MVZ passen. So können MVZ vertrags(zahn)ärztliche Leistungen offensichtlich nicht in unmittelbarer Anwendung von § 32 Abs 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV "persönlich", sondern nur durch die dort beschäftigten oder als Vertrags(zahn)ärzte tätigen (Zahn-)Ärzte erbringen. Andererseits richtet sich die an den Zulassungsstatus anknüpfende Verpflichtung zur Teilnahme am Not- bzw Bereitschaftsdienst an das zugelassene MVZ und nicht unmittelbar an die dort tätigen (Zahn)-Ärzte (vgl BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14).

28a) Der Senat geht nicht davon aus, dass eine entsprechende Anwendung der Regelungen zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten auf MVZ vollständig ausgeschlossen wäre und das macht auch die Beklagte nicht geltend. Eine ausdrückliche Regelung, die einer entsprechenden Anwendung entgegenstehen würde, existiert nicht und auch systematische Zusammenhänge oder der Sinn der Reglung stehen dem nicht entgegen.

29Nach § 3 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 Zahnärzte-ZV muss die Vorbereitung eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer Kassenzahnärzte umfassen. Nach Satz 3 dieser Vorschrift können davon bis zu drei Monaten durch eine Tätigkeit von gleicher Dauer in einer Universitätszahnklinik oder einer Zahnstation der Bundeswehr ersetzt werden. Für die übrige Zeit kann die insgesamt zwei Jahre in Anspruch nehmende Vorbereitung nach § 3 Abs 3 Satz 2 Zahnärzte-ZV durch Tätigkeiten in unselbstständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden. Die Möglichkeit der Ableistung der Vorbereitungszeit in MVZ wird in der Vorschrift in keiner Weise geregelt. Abgesehen von der Einfügung der - im vorliegenden Zusammenhang nicht maßgebenden - Wendung "oder einer Zahnstation der Bundeswehr" in Satz 3 ist § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV zuletzt mit der Neufassung durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenzahnärzte vom 14.12.1983 (BGBl I 1433) - und damit seit der Einbeziehung von MVZ als Leistungserbringer in die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung nicht mehr - geändert worden. Der fehlenden Erwähnung von MVZ in § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV als Einrichtungen, an denen die Vorbereitungszeit absolviert werden kann, kann unter diesen Umständen nicht der Wille des Gesetzgebers entnommen werden, MVZ von der Anstellung von Vorbereitungsassistenten vollständig auszuschließen. Davon geht auch die Beklagte nicht aus.

30Auch der Sinn der Regelung spricht für eine Beteiligung von MVZ an der "Ausbildung" von Vorbereitungsassistenten: Seit der Schaffung der Möglichkeit zur dauerhaften Anstellung nach § 32b (Zahn-)Ärzte-ZV idF GSG mWv 1.1.1993 und der Erweiterung der Anstellungsmöglichkeit durch die Neufassung der Vorschrift mit dem VÄndG mWv 1.1.2007 kommt der Anstellung von (Zahn-)Ärzten eine immer größere praktische Bedeutung zu. Der Status des angestellten (Zahn-)Arztes ist dem des Vertrags(zahn)arztes angenähert (vgl BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 37/94 - SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 5; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 15). Mit der Änderung ua des § 95 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) ist der Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer um MVZ erweitert worden. Mit der Aufhebung der Vorgabe, nach der MVZ "fachübergreifend" mit Ärzten besetzt sein müssen (Änderung von § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz <GKV-VSG> vom 16.7.2015, BGBl I 1211), ist ein wesentliches Hindernis zur Gründung auch zahnärztlicher MVZ entfallen.

31Folge dieser Entwicklung ist, dass MVZ grundsätzlich gleichberechtigt neben Vertrags(zahn)ärzten an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmen und dass approbierte Zahnärzte, die in der ambulanten Versorgung tätig sein möchten, nicht mehr ausschließlich die selbstständige Tätigkeit als Vertragszahnarzt anstreben, sondern teilweise als angestellte Zahnärzte - entweder bei einem Vertragszahnarzt oder in einem zahnärztlichen MVZ - tätig werden. Voraussetzung nicht nur für die selbstständige Tätigkeit, sondern ebenso für die Tätigkeit als angestellter Zahnarzt, der Versicherte der Krankenkassen behandelt, ist die Absolvierung der Vorbereitungszeit nach § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV: Nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V kann einem Vertrags(zahn)arzt die Genehmigung allein für die Anstellung von solchen (Zahn-)Ärzten erteilt werden, die in das (Zahn-)Arztregister eingetragen sind. Entsprechendes gilt nach § 95 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Satz 5 und 8 SGB V für die Anstellung von (Zahn-)Ärzten im MVZ. Die Eintragung in das Zahnarztregister setzt wiederum die Ableistung der zweijährigen Vorbereitungszeit voraus (§ 95 Abs 2 Satz 3 Nr 2 SGB V, § 3 Abs 2 Buchst b Zahnärzte-ZV), die vor allem der Vertiefung der praktischen Kenntnisse des an sich schon zur Krankenbehandlung berechtigten Zahnarztes dient (so bereits BSG Urteil vom 31.1.1961 - 2 RU 229/59 - BSGE 14, 5, 8 f = SozR Nr 3 zu § 565 RVO = juris RdNr 10). Vor diesem Hintergrund bereitet die Vorbereitungszeit heute - anders als zu Zeiten der Entscheidungen des BSG vom 31.1.1961 (aaO; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 29/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr 10 S 42 = juris RdNr 14) - nicht mehr ausschließlich auf eine Tätigkeit als Vertragszahnarzt, sondern ebenso auf eine Tätigkeit als angestellter Zahnarzt vor (so bereits zutreffend SG Marburg Urteil vom 31.1.2018 - S 12 KA 572/17 - MedR 2018, 1002 = juris RdNr 33 ff, 40; Gerdts, MedR 2018, 1005 f; Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 322.1).

32Der von den Beteiligten diskutierten Regelung des § 17 Zahnärzte-ZV aF, der die Erteilung der vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung von der Absolvierung eines Einführungslehrgangs für die vertragszahnärztliche Tätigkeit abhängig gemacht hatte und deren Streichung durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) vom 19.12.1998 (BGBl I 3853), misst der Senat im vorliegenden Zusammenhang keine Bedeutung zu. Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die Vorschrift mit Blick auf ein bereits anhängiges Vertragsverletzungsverfahren, das die Unvereinbarkeit mit der Richtlinie 78/686 EWG zum Gegenstand hatte, gestrichen worden war (vgl BT-Drucks 14/24 S 24 f). Rückschlüsse auf den Sinn der Vorbereitungszeit können daraus nicht gezogen werden.

33b) Die Genehmigung zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten in einem MVZ ist entgegen der Auffassung des SG auch nicht davon abhängig, dass in dem MVZ ein Vertragszahnarzt tätig ist. Eine entsprechende gesetzliche Vorgabe existiert nicht und eine solche wäre auch nicht sinnvoll, weil ein in einem MVZ angestellter Zahnarzt nicht weniger geeignet ist, einen Vorbereitungsassistenten anzuleiten und zu beaufsichtigen als ein dort tätiger Vertragszahnarzt (so auch bereits: SG München Beschluss vom 6.3.2019 - S 38 KA 5009/19 ER - juris RdNr 40 ff; Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, ErgLfg IV/2019, RdNr E 32-31; Frigger, MedR 2020, 74, 75; Gerdts, MedR 2018, 1005 f). Der angestellte Zahnarzt muss ebenso wie der Vertragszahnarzt über eine Approbation verfügen und die zweijährige Vorbereitungszeit absolviert haben. In fachlich-medizinischer Hinsicht erfüllt er dieselbe Funktion wie der zugelassene Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 84/95 - BSGE 78, 291, 295 = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 6; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 15). Nach § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V können in MVZ sowohl angestellte (Zahn-)Ärzte als auch Vertrags(zahn)ärzte tätig werden, ohne dass insoweit ein Rangverhältnis hergestellt würde. Solange ein Vertrags(zahn)arzt in einem MVZ tätig ist, unterscheidet sich auch sein vertrags(zahn)arztrechtlicher Status nicht wesentlich von dem eines Angestellten, weil das MVZ und nicht der dort tätige Vertrags(zahn)arzt der K(Z)ÄV als Träger der Zulassung und als Leistungserbringer gegenübertritt (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 27-28; zur Abgrenzung von angestelltem Arzt und Vertragsarzt im MVZ hinsichtlich seiner gesellschafts- und arbeitsrechtlichen Stellung vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 36 ff). Deshalb geht die ganz hM in der Literatur auch davon aus, dass die Zulassung des Vertragsarztes "ruht" oder "überlagert wird" solange er seine vertragsärztlichen Leistungen im MVZ erbringt (umfangreiche Nachweise dazu BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 26).

34Die statusbezogene Annäherung von angestellten (Zahn-)Ärzten und Vertrags(zahn)ärzten kommt auch darin zum Ausdruck, dass angestellte (Zahn-)Ärzte mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von mindestens zehn Stunden, die gesetzlich Versicherte behandeln, heute gemäß § 77 Abs 3 SGB V ebenso wie Vertrags(zahn)ärzte Mitglied der K(Z)ÄV sind. Über die nach § 81 Abs 3 SGB V in der Satzung vorzusehenden Regelungen gelten für sie damit auch die von der K(Z)ÄV abzuschließenden Verträge, die dazu gefassten Beschlüsse und Bestimmungen sowie die in § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V genannten Richtlinien. An deren Eignung werden gemäß § 32b Abs 2 Satz 3 iVm § 21 (Zahn-)Ärzte-ZV keine geringeren Anforderungen gestellt als an die eines Vertrags(zahn)arztes. Auch die vertrags(zahn)ärztlichen Fortbildungspflichten gelten gemäß § 95d Abs 5 SGB V entsprechend für angestellte (Zahn-)Ärzte. Die zwischen dem in eigener Praxis tätigen Vertragszahnarzt und einem angestellten Zahnarzt bestehenden Unterschiede etwa bezogen auf die Pflichten zur Abhaltung von Sprechstunden oder zur Teilnahme am Notdienst, die nicht unmittelbar den angestellten Zahnarzt im MVZ, sondern dessen Anstellungsträger treffen (vgl BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 14) und der Umstand, dass ein Angestellter nicht das wirtschaftliche Risiko der Praxis mitträgt (vgl dazu BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 35), sind für die Befähigung zur Anleitung eines Vorbereitungsassistenten nicht von ausschlaggebender Bedeutung (ebenso bereits SG Marburg Urteil vom 31.1.2018 - S 12 KA 572/17 - MedR 2018, 1002 = juris RdNr 44; Frigger, MedR 2020, 74, 75).

35c) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist es auch nicht erforderlich, dass der Vorbereitungsassistent gerade dem zahnärztlichen Leiter eines MVZ zugeordnet wird. Zwar trifft es zu, dass der zahnärztliche Leiter die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KZÄV wahrzunehmen hat (vgl BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - MedR 2012, 695 = juris RdNr 18). Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass er für Anleitung und Beaufsichtigung eines Vorbereitungsassistenten notwendig besser qualifiziert wäre als andere im MVZ tätige Zahnärzte.

36Der Pflicht zur Beachtung der vertrags(zahn)ärztlichen Bestimmungen kann das MVZ nur gerecht werden, wenn diese auch den dort beschäftigten (Zahn-)Ärzten bekannt sind und von diesen beachtet werden. Zwar trifft es zu, dass der (zahn)ärztliche Leiter regelmäßig in höherem Maße mit Fragen der Abrechnung befasst sein wird, als andere im MVZ tätige (Zahn-)Ärzte. Allerdings dient die zweijährige Vorbereitungszeit, die nach § 3 Abs 3 Satz 1 und 3 Zahnärzte-ZV ohnehin nur im Umfang von mindestens drei Monaten bei einem Vertragszahnarzt bzw MVZ absolviert werden muss, auch nicht in erster Linie der Vermittlung von Kenntnissen im Bereich der vertragszahnärztlichen Abrechnung, sondern der Vertiefung der praktisch medizinischen Kenntnisse (BSG Urteil vom 31.1.1961 - 2 RU 229/59 - BSGE 14, 5 = SozR Nr 3 zu § 565 RVO = juris RdNr 10) und insgesamt dazu, dass der approbierte Zahnarzt die Bedingungen und Erfordernisse der vertragszahnärztlichen Tätigkeit kennenlernt (vgl dazu BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 29/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr 10 S 42 = juris RdNr 14). Soweit in der älteren Rechtsprechung des Senats allein auf eine künftige Tätigkeit des Vorbereitungsassistenten als selbstständig tätiger Vertrags(zahn)arzt und nicht auch auf eine Tätigkeit als angestellter (Zahn-)Arzt abgestellt worden war, ist die Rechtsprechung durch die oben dargestellte Entwicklung überholt. Es erschiene deshalb durchaus sachgerecht, die Aufsicht über einen Vorbereitungsassistenten zB einem angestellten Zahnarzt zu übertragen, der über eine Weiterbildungsbefugnis und damit über besondere Erfahrung im Bereich der Weiterbildung verfügt. Ebenso könnte die Zuordnung eines Vorbereitungsassistenten zu einem angestellten Zahnarzt - wie im Bereich der ärztlichen Weiterbildung - von einer Mindestdauer der Tätigkeit des "Ausbilders" im Bereich der Versorgung gesetzlich Versicherter abhängig gemacht werden. Bundesrechtliche Vorgaben existieren dazu jedoch nicht. Soweit die Beklagte (vgl 1.3, 1.8 der Richtlinien für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten, Rheinisches Zahnärzteblatt 7/1989, 35) - ähnlich wie andere KZÄVen (vgl dazu Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV <ErgLfg IV/2019> RdNr E 32-32) - Anforderungen an die Eignung des Vertragszahnarztes oder des angestellten Zahnarztes für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten formuliert hat, weist der Senat darauf hin, dass die Festlegung solcher Qualitätsstandards ausgesprochen sinnvoll erscheint. Die von der Beklagten getroffenen Festlegungen sind aber nicht wirksam, weil es bisher an der erforderlichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage fehlt. Durch Beschluss des Vorstands der beklagten KZÄV können solche die Berufsausübung betreffenden Vorgaben ebenso wenig geregelt werden wie die Begrenzung der Zahl der Assistenten (vgl RdNr 17).

37d) Auch in einem MVZ darf allerdings nur eine begrenzte Zahl von Vorbereitungsassistenten beschäftigt werden. Das folgt bereits aus der gemäß § 1 Abs 3 Zahnärzte-ZV für MVZ entsprechend geltenden Vorgabe in § 32 Abs 3 Zahnärzte-ZV, nach der die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf. Bei der nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 1 Abs 3 Zahnärzte-ZV gebotenen entsprechenden Anwendung der für zugelassene Vertragszahnärzte geltenden Bestimmungen können MVZ andererseits nicht unabhängig von der Zahl der ihnen zugeordneten Zahnarztstellen und dem daraus folgenden Umfang des Versorgungsauftrags, den sie nach § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V zu erfüllen haben, auf die zeitgleiche Beschäftigung nur eines Vorbereitungsassistenten beschränkt werden (so auch Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, ErgLfg IV/2019, RdNr E 32-31). Solange keine besonderen gesetzlichen Regelungen für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten durch MVZ bestehen, hat die entsprechende Anwendung der für Vertragszahnärzte geltenden Regelungen vielmehr zur Folge, dass sich die Zahl der Vorbereitungsassistenten nach der Zahl der dem MVZ zugeordneten Versorgungsaufträge und damit der Zahl der zu besetzenden vollen "Stellen" zu richten hat.

38Durch die so verstandene entsprechende Anwendung der für Vertragszahnärzte geltenden Beschränkung wird auch eine Benachteiligung von MVZ gegenüber Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) vermieden. Soweit ersichtlich geht auch die Beklagte davon aus, dass in einer BAG Vorbereitungsassistenten entsprechend der Zahl der dort mit vollem Versorgungsauftrag tätigen Vertragszahnärzte beschäftigt werden können (so auch Harwart/Thome in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 32 Ärzte-ZV RdNr 83). Einen sachlichen Grund dafür, dass dieselben Zahnärzte im Falle der Umwandlung der BAG in ein MVZ nur noch einen Vorbereitungsassistenten beschäftigen dürften, kann der Senat nicht erkennen. Solange keine davon abweichenden gesetzlichen Regelungen getroffen werden, gelten diese Grundsätze im Übrigen auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte bei einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden. Ein Vertragszahnarzt mit vollem Versorgungsauftrag mit einem in Vollzeit beschäftigten Angestellten iS von § 32b Zahnärzte-ZV darf danach zusätzlich bis zu zwei Vorbereitungsassistenten auf jeweils einer vollen Stelle beschäftigen (ähnlich auch Gerdts, MedR 2018, 1005 f, der aber offenbar den Umfang des Versorgungsauftrags unberücksichtigt lassen und stattdessen auf die Zahl der mit mindestens 10 Stunden wöchentlich Angestellten abstellen möchte).

39e) Nach den im Urteil des SG getroffenen Feststellungen waren im MVZ des Klägers neben ihm als zahnärztlichem Leiter sechs angestellte Zahnärzte beschäftigt. Zwar enthält das Urteil keine Feststellungen zum genauen Umfang der Beschäftigung der Angestellten. Jedenfalls steht aber fest, dass dem MVZ mindestens zwei volle Versorgungsaufträge zugeordnet werden können. Damit stand die Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten M. der gleichzeitigen Beschäftigung der Zahnärztin P. als weitere Vorbereitungsassistentin nicht entgegen. Da auch alle weiteren Voraussetzungen für die Erteilung der beantragten Genehmigung erfüllt waren, waren die ablehnenden Bescheide der Beklagten rechtswidrig.

40C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die Beklagte als letztlich unterlegene Beteiligte die Kosten des Verfahrens zu tragen.