Gründe

12Der Senat entscheidet über die Revision in der sich aus § 12 Abs 3 Satz 2 SGG ergebenden Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte. Der Rechtsstreit betrifft eine Angelegenheit der Vertragsärzte und nicht eine solche des Vertragsarztrechts. Über die Anerkennung als Belegarzt entscheidet nach § 40 Abs 2 BMV-Ä bzw § 33 Abs 2 EKV-Ä die KÄV, also eine im Rechtssinne nur aus Ärzten bestehende Einrichtung. Seit dem Urteil des Senats vom 14.5.1992 (BSGE 70, 285 = SozR 3-2500 § 122 Nr 3) ist geklärt, dass sich an der aus der verwaltungsmäßigen Zuständigkeit der KÄV folgenden Zuordnung zu den Angelegenheiten der Vertragsärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG nichts dadurch ändert, dass die KÄV im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen zu entscheiden hat. Soweit im Senatsurteil vom 15.5.1991 (6 RKa 11/90), das eine Belegarztanerkennung zum Gegenstand hat, dazu eine andere Auffassung vertreten worden ist, ist diese seit dem Senatsurteil vom 14.5.1992 überholt (vgl Wenner, NZS 1999, 172, 175 mit Fn 25). Da in diesem Urteil offenbar versehentlich das Urteil vom 15.5.1991 nicht bei den explizit aufgegebenen Entscheidungen aufgeführt worden ist, stellt der Senat ausdrücklich klar, dass die Grundsätze zur Besetzung der Richterbank aus dem Urteil vom 14.5.1992 auch für Streitverfahren gelten, in denen über die Anerkennung als Belegarzt gestritten wird.

13Die Revision der Klägerin hat Erfolg.

141. Allerdings ist das Berufungsurteil nicht bereits wegen eines Verfahrensfehlers aufzuheben. Soweit die Klägerin zunächst zutreffend gerügt hat, das LSG hätte ihr vor einer Entscheidung zu ihren Lasten Gelegenheit geben müssen, zur Notwendigkeit der Vorlage eines schriftlichen Belegarztvertrages Stellung zu nehmen bzw einen solchen vorzulegen, ist dem im Revisionsverfahren Rechnung getragen worden. Die Klägerin hat den Vertrag zwischen ihr, der H.-Klinik und Dr. H. am 21.3.2011 vorgelegt. Die Beklagte hat ausdrücklich erklärt, nach Kenntnisnahme von diesem Vertrag keine Bedenken gegen die persönliche oder fachliche Eignung des Dr. H. zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeiten geltend zu machen, abgesehen davon, dass sie dabei bleibe, allein der Status dieses Arztes als Angestellter im MVZ stehe einer Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit entgegen.

152. Einer Entscheidung des Senats in der Sache selbst (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG) durch Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückweisung der Berufung der Beklagten gegen das der Klage stattgebende Urteil des SG steht nicht entgegen, dass es das LSG unterlassen hat, die Verbände der Krankenkassen beizuladen.

16Die Beiladung der Krankenkassenverbände war hier allerdings iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG notwendig, weil die Genehmigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit (auch) ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Die Entscheidung der KÄV über die Belegarztanerkennung ergeht nach § 40 Abs 2 BMV-Ä bzw § 32 Abs 2 EKV-Ä im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen und dem VdEK; die typische Folge einer derartigen Entscheidungsstruktur ist die notwendige Beiladung der Institutionen, deren Einvernehmen erforderlich ist (BSG vom 31.8.1983 SozR 1500 § 75 Nr 49; vgl auch Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 75 RdNr 10 h, sowie BSG vom 9.5.1990 - 6 BKa 58/89). Entsprechend waren die Verbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen in den Verfahren beigeladen, die in der Vergangenheit beim BSG und den LSGen Bayern und Hessen zur Anerkennung als Belegarzt anhängig waren (6 RKa 11/90 - BSG; L 4 KA 17/08 - Hessisches LSG; L 12 KA 268/04 - Bayerisches LSG). Die Wendung im Urteil des 3. Senats des BSG vom 5.7.2000 (BSGE 87, 14, 17 = SozR 3-2500 § 40 Nr 3), aus der Verpflichtung der Krankenkassenverbände, nach § 111 Abs 4 Satz 3 SGB V beim Abschluss von Versorgungsverträgen das Einvernehmen mit der zuständigen Landesbehörde herzustellen, ergebe sich keine Notwendigkeit einer Beiladung dieser Behörde, führt in der hier zu beurteilenden Konstellation nicht zu einer anderen Beurteilung. Die Krankenkassenverbände und der VdEK sind am Verfahren zur Anerkennung als Belegarzt weitergehend beteiligt, wie sich schon aus § 40 Abs 3 und Abs 6 BMV-Ä bzw § 32 Abs 3 und Abs 6 EKV-Ä ergibt. Danach sind die Erklärungen des Krankenhauses den Landesverbänden und dem VdEK zuzuleiten, und diese können den Widerruf der Anerkennung als Belegarzt bei der KÄV beantragen.

17Die mit der Beiladung der Krankenkassenverbände verbundene Rechtsmittelbefugnis beim Vorliegen einer Beschwer ist das prozessuale Gegenstück zum Erfordernis des Einvernehmens iS des § 40 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 32 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä. Die Kassenverbände können eine Anerkennung durch die KÄV im Verwaltungsverfahren verhindern, indem sie das Einvernehmen nicht erklären. Im Rechtsstreit ersetzt dann zwar ein für den Arzt positives Urteil das fehlende Einverständnis der Kassenverbände (vgl etwa Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 121 RdNr 10 unter Hinweis auf den Rechtsanspruch des Arztes), doch können diese als notwendig Beigeladene die Richtigkeit eines solchen Urteils im Rechtsmittelzug überprüfen lassen. Soweit das LSG angenommen hat, auf eine Beiladung könne jedenfalls verzichtet werden, wenn die Klage des Arztes bzw des MVZ abgewiesen wird, folgt der Senat dem nicht. Die Notwendigkeit einer Beiladung iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG richtet sich nach dem Streitgegenstand und der Beteiligung der (potenziell) beizuladenden Personen und Institutionen, und nicht nach der Einschätzung des Gerichts über Erfolg oder Misserfolg der Klage.

18Obwohl eine unterlassene notwendige Beiladung im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachten ist und grundsätzlich zur Zurückverweisung des Rechtsstreits führt, soweit die Beiladung nicht nach § 168 Satz 2 SGG nachgeholt wird, ist hier ausnahmsweise eine Sachentscheidung des Senats möglich. Eine solche Ausnahme von der Pflicht zur Zurückverweisung wegen einer unterlassenen notwendigen Beiladung kommt nach der Rechtsprechung des BSG in Betracht, wenn die Beizuladenden weder materiell noch verfahrensrechtlich benachteiligt werden (BSGE 96, 190 = SozR 4-4300 § 421g Nr 1, jeweils RdNr 20). Zwar ist diese Rechtsprechung hier nicht unmittelbar anwendbar, weil die Krankenkassenverbände gegen die Zurückweisung der Berufung der Beklagten Rechtsmittel hätten einlegen können, wenn sie beigeladen worden wären. Der zitierten Rechtsprechung des BSG liegt jedoch der verallgemeinerungsfähige Gedanke zu Grunde, dass in ganz besonders gelagerten Konstellationen vor allem aus prozessökonomischen Gründen von einer Zurückverweisung allein zur Nachholung einer Beiladung abgesehen werden kann, wenn aus Rechtsgründen das Ergebnis des Rechtsstreits in der Sache feststeht. Das ist hier der Fall, weil den Krankenkassenverbänden im Beteiligungsverfahren nach § 40 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä bzw § 32 Abs 3 Satz 2 EKV-Ä von der Beklagten mitgeteilt worden ist, dass fachliche und planungsrechtliche Bedenken gegen eine belegärztliche Tätigkeit des Dr. H. nicht bestehen, und sie dem - soweit ersichtlich - nicht widersprochen haben. Da nunmehr die im gesamten Verfahrensverlauf allein streitige Frage in dem Sinne geklärt wird, dass grundsätzlich auch ein MVZ belegärztliche Leistungen erbringen kann, sind die Belange der Krankenkassenverbände nicht beeinträchtigt, soweit die Beklagte in Ausführung des sozialgerichtlichen Urteils dem Antrag der Klägerin stattzugeben hat. Aus prozessökonomischen Gründen kann in einem solchen Fall im Revisionsverfahren ausnahmsweise auf die Beiladung verzichtet werden.

193. Die Entscheidung über das Begehren der Klägerin auf Genehmigung der belegärztlichen Tätigkeit durch den bei ihr angestellten Arzt Dr. H. hängt nach Ausräumung der Kontroverse über die Notwendigkeit der Vorlage des schriftlichen Belegarztvertrages allein davon ab, ob einem MVZ generell gestattet werden kann, durch einen angestellten Arzt belegärztlich tätig zu werden. Diese vom Berufungsgericht offengelassene Frage bejaht der Senat.

20Die Anerkennung als Belegarzt iS von § 121 Abs 2 SGB V ist personenbezogen; einem bestimmten, namentlich benannten und hinsichtlich seiner Qualifikation identifizierbaren Arzt wird die Berechtigung erteilt, neben ambulanten vertragsärztlichen Leistungen auch stationäre Leistungen zu erbringen und zu Lasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung abzurechnen. Deshalb ist es ausgeschlossen, einem MVZ ohne Bezug auf einen konkreten Arzt die Genehmigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit zu erteilen. Auf der anderen Seite bieten die Öffnung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung auch für MVZen in § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V und die Verweisung auf die für Vertragsärzte geltenden Regelung in § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V keine hinreichende Grundlage für die Auffassung der Beklagten, wonach MVZen - anders als Vertragsärzte - generell nicht belegärztlich tätig sein könnten. Zu Recht hat deshalb das SG in Übereinstimmung mit dem SG Marburg (Urteil vom 30.1.2008 - S 12 KA 1082/06) und - in der Berufungsinstanz - dem Hessischen LSG (Urteil vom 24.6.2009 - L 4 KA 17/08) angenommen, dass einem MVZ bezogen auf einen dort tätigen Arzt die Genehmigung erteilt werden kann, dass dieser Arzt belegärztliche Leistungen erbringt, die dann allerdings (nur) von seinem MVZ abgerechnet werden können. Anders kann der (mögliche) Widerspruch zwischen der Bindung der belegärztlichen Tätigkeit an den vertragsärztlichen Status und die grundsätzliche Geltung aller Vorschriften für Vertragsärzte auch für MVZen (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) nicht aufgelöst werden. Hätte der Gesetzgeber - wie es der Auffassung der Beklagten entspricht - an der Bindung der belegärztlichen Tätigkeit an den Zulassungsstatus eines Vertragsarztes festhalten wollen, hätte dies im Zusammenhang mit den Vorschriften über das MVZ ausdrücklich bestimmt werden müssen. Ob dies mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar wäre, bedarf keiner Entscheidung, weil eine derartige explizite Regelung nicht ergangen ist und sich die von der Beklagten angenommene Rechtsfolge auch nicht zwingend aus dem Regelungszusammenhang der §§ 95, 121 SGB V ergibt.

21Der Senat lässt offen, ob die Auffassung der Beklagten zutrifft, dass bei der Tätigkeit von Vertragsärzten in einem MVZ nur diesen und nicht (auch) dem MVZ selbst die Anerkennung als Belegarzt zu erteilen ist. Dr. H. ist nicht zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen, sondern mit Genehmigung des Zulassungsausschusses als angestellter Arzt im klägerischen MVZ tätig. Gegen die Auffassung der Beklagten spricht, dass dann, wenn allein der im MVZ tätige Vertragsarzt und nicht das MVZ selbst im formellen Sinne belegärztliche Leistungen erbringt, diese Leistungen wohl nicht unter der Abrechnungsnummer des MVZ abgerechnet werden könnten. Das hätte zur Folge, dass die ambulanten Leistungen eines im MVZ tätigen Vertragsarztes über das MVZ und die stationären Leistungen über eine eigene Abrechnungsnummer erfasst würden. Ein solches Nebeneinander liefe auf eine Differenzierung hinaus, die im Gesetz zumindest typischerweise nicht angelegt ist. Es könnten sich auch Friktionen zur Rechtsprechung des Senats ergeben, wonach bei der Anwendung von Honorarbegrenzungsregelungen die Vergütung aus belegärztlicher Tätigkeit mit zu berücksichtigen ist (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4). Jedenfalls ist es ausgeschlossen, einem als Vertragsarzt in einem MVZ tätigen Arzt eine Belegarztanerkennung ohne Mitwirkung des MVZ zu erteilen. Solange ein Vertragsarzt in einem MVZ tätig wird, kann er auch eine Erweiterung seines Leistungsspektrums wie etwa die Berechtigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nicht ohne oder gegen sein MVZ erreichen.

22Soweit die Beklagte annimmt, MVZen, in denen Vertragsärzte tätig seien, könne zugunsten dieser Vertragsärzte die belegärztliche Tätigkeit genehmigt werden, während das in einem MVZ, in dem nur angestellte Ärzte tätig sind, nicht möglich sei, vermag sich der Senat dem nicht anzuschließen. In einem MVZ können sowohl Vertragsärzte wie angestellte Ärzte tätig werden (§ 95 Abs 1 Satz 2 SGB V), und es leuchtet nicht ein, weshalb dieser Status im Unterschied zum Zulassungsstatus des MVZ darüber entscheiden soll, ob die im MVZ tatsächlich arbeitenden Ärzte belegärztlich tätig werden können oder nicht.

23Der personenbezogene Charakter der Belegarztanerkennung auch bei angestellten Ärzten in einem MVZ kommt insbesondere dadurch zum Ausdruck, dass die rechtliche Vorgabe, wonach die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nicht den Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit bilden darf (§ 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä), sinngemäß sowohl auf das MVZ wie auf jeden Arzt zu beziehen ist, der belegärztlich tätig werden will. Insoweit folgt der Senat nicht der Auffassung des Hessischen LSG (Urteil vom 24.6.2009 - L 4 KA 17/08, juris RdNr 29), wonach für die Konkretisierung der Vorgabe des § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä hinsichtlich des Überwiegens der ambulanten Tätigkeit nur auf den Zulassungsstatus des MVZ abzustellen sei. Danach könnte das MVZ einen Arzt anstellen, der ausschließlich stationäre Leistungen erbringt, wenn nur im Gesamtspektrum des MVZ die ambulante Tätigkeit der stationären Tätigkeit quantitativ überlegen ist. Das ist nicht möglich. Die in § 121 SGB V angelegte begrenzte Öffnung der stationären Versorgung für Vertragsärzte darf nicht zur Folge haben, dass faktisch ausschließlich im stationären Bereich tätige Ärzte formell vertragsärztlich tätig sind. Die belegärztliche Tätigkeit muss für den einzelnen Arzt, der sie ausübt, ein Annex zu seiner schwerpunktmäßig ambulanten Tätigkeit sein. Dafür ist unerheblich, ob ein Vertragsarzt seine eigene Praxis führt, ob ein Arzt als Vertragsarzt in einem MVZ tätig ist oder ob er als angestellter Arzt in einem MVZ arbeitet. Nur auf diese Weise kann die von § 121 Abs 1 SGB V intendierte effektive Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung durch einen Arzt gegenüber demselben Patienten umgesetzt werden.

24In der Person des Dr. H. sind die Voraussetzungen des § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä erfüllt, weil diesem nach dem Belegarztvertrag in der H.-Klinik nur ein Belegbett für seine neurochirurgische Tätigkeit zur Verfügung steht. Das schließt aus, dass die stationäre Tätigkeit in Zukunft den Schwerpunkt der Beteiligung dieses Arztes an der vertragsärztlichen Tätigkeit des klagenden MVZ bildet. Auf der anderen Seite ergeben sich aus dem Umstand, dass Dr. H. nur ein Belegbett zur Verfügung steht, keine Bedenken gegen seine Eignung zur Ausübung der belegärztliche Tätigkeit. Allerdings hat der Senat in Zusammenhang mit der Sonderzulassung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nach § 103 Abs 7 SGB V mehrfach entschieden, dass die Zulassungsgremien eine sehr geringe Zahl von Belegbetten als Indiz werten dürfen, dass eine belegärztliche Tätigkeit nicht ernstlich gewollt ist (BSGE 88, 6, 15 = SozR 3-2500 § 103 Nr 6 S 48; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 38 bis 41). Dieser Aspekt spielt im Rahmen des Anerkennungsverfahrens nach §§ 39, 40 BMV-Ä bzw §§ 31, 32 EKV-Ä keine Rolle. Abgesehen davon, dass im Rahmen von Sonderzulassungen nach § 103 Abs 7 SGB V die Vorgaben der Krankenhausplanung beachtet werden und deshalb auch eine (vermeintlich) geringe Zahl ausgewiesener Betten in einer Belegabteilung hingenommen werden müssen (SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 41), liegt der erwähnten Rechtsprechung die Erwägung zu Grunde, das Unterlaufen von Zulassungsbeschränkungen durch pro-forma-Belegarzttätigkeiten zu verhindern. Belegarztanerkennungen nach §§ 39, 40 BMV-Ä bzw §§ 31, 32 EKV-Ä gegenüber bereits im jeweiligen Planungsbereich zugelassenen Ärzten und MVZen beeinflussen den Versorgungsgrad in diesem Planungsbereich jedoch nicht.

25Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Beklagte hat als unterliegender Beteiligter die Kosten auch für das Berufungs- und Revisionsverfahren zu tragen.