Soziale Pflegeversicherung - finanzieller Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (hier: Reparatur und Wartung eines Treppenlifts) - Vorrang gegenüber zweckgleichen Leistungen der Eingliederungshilfe - Ausschöpfung bis zum gesetzlichen Höchstbetrag - neuer Zuschuss kann gewährt werden, wenn die Instandsetzung einer Ersatz- bzw Erstanschaffung gleichkommt
Leitsatz
1. Der finanzielle Zuschuss der sozialen Pflegeversicherung für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes hat Vorrang gegenüber zweckgleichen Leistungen der einkommens- und vermögensabhängigen Eingliederungshilfe.
2. Dieser Zuschuss kann für Reparaturen und Wartungen der Hilfe (hier: Treppenlift) voll ausgeschöpft werden.
3. Ein neuer finanzieller Zuschuss kann gewährt werden, wenn die Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit einer Ersatz- bzw Erstanschaffung der Hilfe gleichkommt.
Gesetze: § 33 Abs 1 S 4 SGB 5, § 6 Abs 1 SGB 9, § 14 Abs 4 S 1 SGB 9, § 55 Abs 2 Nr 5 SGB 9, § 102 Abs 1 SGB 10, § 103 Abs 1 SGB 10, § 104 Abs 1 S 1 SGB 10, § 105 SGB 10, § 13 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB 11, § 13 Abs 3 S 2 SGB 11, § 13 Abs 3 S 3 Teil 1 SGB 11, § 13 Abs 3 S 3 Teil 2 SGB 11, § 13 Abs 3 S 3 Teil 3 SGB 11 vom , § 13 Abs 4 SGB 11 vom , § 40 Abs 1 SGB 11, § 40 Abs 3 S 3 SGB 11, § 40 Abs 4 SGB 11 vom , § 40 Abs 4 SGB 11 vom , § 43a SGB 11, § 71 Abs 4 SGB 11, § 2 Abs 1 SGB 12, § 53 Abs 1 SGB 12, § 54 Abs 1 SGB 12
Instanzenzug: Az: S 27 P 200/13 Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Az: L 10 P 95/14 Urteil
Tatbestand
1Die Klägerin beansprucht als örtlicher Träger der Sozialhilfe die Erstattung von Reparaturkosten für einen Treppenlift in Höhe von 1526,37 Euro von der beklagten Pflegekasse.
2Im Jahr 2005 bezuschusste die Beklagte die Gesamtkosten von 3800 Euro für den Einbau eines gebrauchten Treppenlifts zugunsten des bei ihr Versicherten als wohnumfeldverbessernde Maßnahme mit dem Höchstbetrag von 2557 Euro (§ 40 Abs 4 SGB XI aF; Bescheid vom ). Der im Jahr 1969 geborene Versicherte leidet an einer fortschreitenden Muskeldystrophie und bezieht seit November 2011 Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Die Klägerin übernahm die von der Beklagten nicht bezuschusste Differenz aus Mitteln der Eingliederungshilfe (§§ 53 Abs 1, 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 SGB IX, Bescheid vom ).
3Im Zeitraum von November 2012 bis Juli 2014 beglich die Klägerin die Kosten für mehrere durchgeführte Reparaturen an dem Treppenlift in Höhe von insgesamt 1526,37 Euro, da der Versicherte die Reparaturen aus seiner Erwerbsminderungsrente nicht tragen konnte. Die Klägerin forderte von der Beklagten zunächst die Erstattung der bis März 2013 entstandenen Kosten in Höhe von 1046,36 Euro (Schreiben vom , vom ). Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da ein zweiter Zuschuss zu einer bereits bezuschussten Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung ausgeschlossen sei (Schreiben vom , 24.7. und ).
4Das SG hat die mit dem Antrag auf Verurteilung der Beklagten in Höhe von 1403,17 Euro nebst Zinsen erhobene Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen (Urteil vom ). Die Klägerin hat die Klage im Berufungsverfahren um den Betrag weiterer Reparaturkosten in Höhe von 123,20 Euro auf insgesamt 1526,37 Euro erweitert. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt: Ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X bestehe nicht. Das SG sei zutreffend davon ausgegangen, dass es sich bei dem Treppenlift um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme iS von § 40 Abs 4 SGB XI handele. Die bloße Reparatur eines bereits mit dem Höchstbetrag bezuschussten Treppenlifts stelle keine neue Maßnahme dar. Der Treppenlift sei auch kein Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs 1 und 3 SGB XI), für das die Übernahme von Reparaturen als Sachleistung grundsätzlich möglich sei. Der Gesetzgeber habe den Zuschuss auf jene Maßnahmen beschränkt, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Wohnumfeldverbesserung des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich seien. Die vom BSG (SozR 3-3300 § 40 Nr 2) offengelassene Frage, ob ein zweiter Zuschuss gewährt werden könne, wenn eine bereits bezuschusste technische Hilfe nach einem Defekt repariert oder ersetzt werden müsse, habe hier keine Relevanz. Wiederholt auftretende Reparaturen während eines längeren Zeitraums seien schon begrifflich keine neue Maßnahme. Der Senat teile auch nicht die Ansicht, dass der Gesetzgeber die vorliegende Konstellation nicht im Blick gehabt habe; er habe sich vielmehr für einen einmaligen finanziellen Zuschuss entschieden.
5Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Aus § 40 Abs 1, 3 und 4 SGB XI gehe nicht hinreichend deutlich hervor, wie Reparatur- und Ersatzkosten eines Treppenlifts rechtlich zu beurteilen seien. Daher könne eine gesetzliche Regelungslücke vorliegen, die zugunsten der Klägerin zu schließen sei. Das LSG habe sich nicht genügend mit dem Urteil des SG Koblenz (vom - S 3 P 106/08) auseinandergesetzt. In den Fällen der Reparatur oder Erneuerung des Treppenlifts trete eine wesentliche Änderung in der Pflegesituation ein, wenn der Treppenlift dem Versicherten nicht mehr zur Verfügung stehe. Die Rechtsfrage, ob der Treppenlift als Pflegehilfsmittel oder als wohnumfeldverbessernde Maßnahme eingestuft werde, sei vom BSG noch nicht abschließend entschieden. Der Einsatz eines Treppenlifts diene dem gleichen Ziel wie die elektronisch betriebene mobile Treppensteighilfe, die als Pflegehilfsmittel eingeordnet worden ist (Hinweis auf BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 11). Eine unterschiedliche Beurteilung im Hinblick auf Reparaturen komme nicht in Betracht. Anders als bei technischen Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs 3 SGB XI) formuliere das Gesetz für technische Hilfen im Haushalt (§ 40 Abs 4 SGB XI) keinen Anspruch auf Übernahme von Reparaturkosten. Da der reparaturbedingte Ausfall des Treppenlifts zu gravierenden Auswirkungen in der Pflegesituation führe und die häusliche Pflege nicht mehr sichergestellt werden könne, widersprächen solche Einschränkungen der Führung eines selbstbestimmten Lebens (§ 2 SGB XI) und dem Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI). Im Übrigen könne der einmal gewährte Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung allein auf den Einbau der Schienenkonstruktion bezogen werden, während die Kosten für den Treppenlift (Sitz, Motor und Getriebe) einschließlich seiner Reparaturkosten nach § 40 Abs 3 SGB XI erstattungsfähig seien.
6Die Klägerin beantragt,die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom und des Sozialgerichts Köln vom aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 1526,37 Euro nebst 4 % Zinsen auf 1403,17 Euro seit sowie auf weitere 123,20 Euro seit an die Klägerin zu zahlen.
7Die Beklagte beantragt,die Revision zurückzuweisen.
8Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Gründe
9Die Revision der Klägerin war zurückzuweisen. Zu Recht haben die Vorinstanzen und die Beklagte den Erstattungsanspruch abgelehnt.
101. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des streitigen Betrags von 1526,37 Euro gerichtete allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist zulässig. Die Klägerin kann ihr Erstattungsbegehren nicht im Wege eines Verwaltungsakts durchsetzen. Bei Erstattungsstreitigkeiten stehen sich die Sozialleistungsträger gleichrangig gegenüber (vgl BSGE 72, 163, 164 f = SozR 3-2200 § 183 Nr 6 S 13 mwN). Das LSG war an die Zulassung der Berufung durch das SG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gebunden (§ 144 Abs 2 Nr 1, Abs 3 SGG). Die Berufung war zulassungsbedürftig, weil der Wert des Beschwerdegegenstands die bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen Leistungsträgern erforderliche Summe von 10 000 Euro deutlich unterschreitet (§ 144 Abs 1 S 1 Nr 2 SGG). Zu Recht hat das LSG den Versicherten nicht beigeladen. Einer notwendigen Beiladung nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG bedarf es im Erstattungsstreit nicht, wenn der Berechtigte die Leistung bereits erhalten hat, diese nicht nochmals beanspruchen kann und die Entscheidung über die Erstattungsforderung keine Auswirkungen auf seine Rechtsposition hat (vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 5 RdNr 9). Dies gilt insbesondere auch im Verhältnis zwischen Sozialhilfe- und Sozialversicherungsträgern (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 6 RdNr 9; vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 75 RdNr 10a mwN). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hat der Versicherte die Leistung bereits erhalten.
112. Die Revision ist jedoch unbegründet. Der klagende Sozialhilfeträger hat keinen Erstattungsanspruch gegen die beklagte Pflegekasse wegen der erbrachten Reparaturkosten für den Treppenlift.
12Die Klägerin hat weder Erstattungsansprüche nach besonderen Vorschriften (3.) noch nach den Regeln über Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander (4.). Die Klägerin war für die Reparaturkosten im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen sachlich und örtlich zuständig (a). Es bestanden keine Leistungsverpflichtungen zweier Leistungsträger, selbst wenn der finanzielle Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes aus der sozialen Pflegeversicherung vorrangig gegenüber zweckgleichen Leistungen der Eingliederungshilfe ist (b, c). Der Treppenlift ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG kein Pflegehilfsmittel (5.), sondern eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, für die die Pflegekasse nur einen gesetzlich begrenzten Zuschuss zahlt (a bis d). Ist der Zuschuss bereits voll ausgeschöpft, kommt die Zahlung von Reparaturkosten für dieselbe Maßnahme nicht in Betracht (e). Ein neuer Zuschuss kommt bei abnutzungsbedingten Defekten nur dann in Frage, wenn die Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit der Hilfe einer Neu- oder Ersatzbeschaffung gleichkommt (f). Eine solche Konstellation lag hier nicht vor (6).
133. Erstattungsansprüche nach besonderen Vorschriften bestehen nicht.
14a) Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 SGB XI (idF bis , vgl Koch in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Juni 2016, § 13 SGB XI RdNr 12) scheitert daran, dass die Beteiligten erklärt haben, keine Vereinbarung getroffen zu haben für den Fall von Überschneidungen der Eingliederungshilfe mit den Leistungen der Pflege nach dem SGB XI. Die Leistungsträger sollen in einer solchen Vereinbarung den (einen) zuständigen Leistungsträger im Verhältnis zum Pflegebedürftigen bestimmen und eine Kostenerstattungsregelung vereinbaren (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 2 RdNr 18).
15b) Ein gesetzlicher Erstattungsanspruch aus § 14 Abs 4 S 1 SGB IX kommt nicht in Betracht, weil die beklagte Pflegekasse kein Rehabilitationsträger nach dem abschließenden Katalog von § 6 Abs 1 SGB IX ist (vgl BSGE 112, 67 = SozR 4-3500 § 92 Nr 1, RdNr 9).
164. Die Klägerin hat auch keinen Erstattungsanspruch nach den Regelungen über die Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander (§§ 102 ff SGB X). Diese Normen sind abschließend und in ihrem Anwendungsbereich erschöpfend. Sie erlauben auch keinen Rückgriff auf andere allgemeine Rechtsinstitute (vgl - Juris RdNr 26 mwN).
17a) Die Klägerin hat weder aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufige Sozialleistungen erbracht (§ 102 Abs 1 SGB X), noch ist der Anspruch des Versicherten nachträglich entfallen (§ 103 Abs 1 SGB X). Auch greift § 105 SGB X nicht ein, der dem unzuständigen Leistungsträger, der Sozialleistungen erbracht hat, einen Erstattungsanspruch gegen den zuständigen Leistungsträger zugesteht. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hat die Klägerin die Reparaturkosten für den Treppenlift im Rahmen der Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§§ 53 Abs 1 S 1, 54 Abs 1 S 1 SGB XII iVm § 55 Abs 2 Nr 5 SGB IX) als örtlich und sachlich zuständiger Leistungsträger (§§ 97 Abs 3 Nr 1, 98 Abs 1 SGB XII iVm dem Landesrecht) erbracht zur Ausstattung bzw Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen der behinderten Menschen entspricht (vgl BSGE 112, 67 = SozR 4-3500 § 92 Nr 1, RdNr 12 zum Einbau eines Fahrstuhls als Maßnahme der Eingliederungshilfe). Ist die Klägerin zur Erbringung einer derartigen Leistung im Bedarfsfall verpflichtet, scheidet die Anwendung des § 105 SGB X selbst dann aus, wenn die Leistung rechtswidrig gewesen wäre (vgl BSGE 74, 36, 39 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 18 mwN).
18b) Ein Erstattungsanspruch nach § 104 Abs 1 S 1 SGB X besteht nicht. Danach ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Der Erstattungsanspruch von § 104 SGB X erfasst Fälle des institutionellen Nachrangs bzw der "Systemsubsidiarität" und der "Einzelfallsubsidiarität", wenn die Vorleistung selbst bei institutioneller Gleichrangigkeit zweier Träger kraft ausdrücklicher gesetz-licher Anordnung als subsidiär festgelegt worden ist (vgl BSGE 81, 30, 32 = SozR 3-1300 § 104 Nr 12; BSGE 58, 119, 123 = SozR 1300 § 104 Nr 7; BSGE 57, 146, 148 = SozR 1300 § 103 Nr 2). Insofern reicht die Systemsubsidiarität des Sozialhilfeträgers nach § 2 Abs 1 SGB XII für einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X allein nicht aus (vgl BSGE 70, 186, 194 ff = SozR 3-1200 § 53 Nr 4; BSGE 74, 36, 42 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 22 mwN).
19c) Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X scheitert nicht daran, dass der grundsätzliche Vorrang von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gegenüber den Fürsorgeleistungen nach dem SGB XII (§ 13 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB XI, vgl auch § 2 Abs 1 SGB XII) kraft ausdrücklicher gesetzlicher Anordnung insoweit nicht gilt, als Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen von denen der Pflegeversicherung unberührt bleiben und im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig sind (§ 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI idF Erstes SGB XI-Änderungsgesetz vom , BGBl I 830, vgl auch BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5 S 32). Der Senat legt § 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI einschränkend aus: Die gesetzliche Aufhebung der Vorrangigkeit von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gegenüber den Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gilt im Hinblick auf den begrenzten finanziellen Zuschuss zu einer Maßnahme der individuellen Wohnumfeldverbesserung (§ 40 Abs 4 SGB XI) eingeschränkt, wenn beide Leistungen gleiche Zwecke verfolgen, wie die Aufrechterhaltung der behindertengerechten häuslichen Wohnsituation des Pflegebedürftigen. Der Versicherte kann den begrenzten finanziellen Zuschuss als Versicherungsleistung vorrangig von der Pflegekasse beanspruchen, bevor zweckgleiche Leistungen der Eingliederungshilfe (§ 55 Abs 2 Nr 5 SGB IX) unter Anrechnung von Einkommen und Vermögen den nicht gedeckten Bedarf kompensieren. Insofern behalten die Leistungen der Eingliederungshilfe einen eigenständigen - nicht subsidiären - Zweck neben der Leistung der Pflegeversicherung. Anhaltspunkte für ungerechtfertigte Doppelleistungen bestehen durch diese einschränkende Auslegung (von § 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI) nicht. Dadurch wird eine klare Abgrenzung zwischen den Leistungsträgern getroffen, sodass behinderte Versicherte mangels Zuständigkeit nicht an den jeweils anderen Leistungsträger verwiesen werden. Anders als nach der Regelung zur raschen Zuständigkeitsklärung zwischen Rehabilitationsträgern (§ 14 SGB IX) setzt die "Leistung aus einer Hand" voraus, dass die Pflegekasse und der Träger der Sozialhilfe hierüber eine Vereinbarung getroffen haben (§ 13 Abs 4 SGB XI aF, siehe o 3.a).
20Dieser Auslegung steht der Sachzusammenhang aus § 13 Abs 3 S 3 Teils 3 SGB XI (idF des Gesetzes vom , BGBl I 830) nicht entgegen. Danach ist die notwendige Hilfe in den Einrichtungen nach § 71 Abs 4 SGB XI einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren. Der Senat hat unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien daraus den Schluss gezogen, dass die Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe integraler Bestandteil der Eingliederungshilfe ist (so BSG SozR 3-1100 Art 3 Nr 169 S 144 f, vgl BT-Drucks 13/3696 S 15).
21Den Gesetzesmaterialien zur Einfügung von § 13 Abs 3 S 3 SGB XI kann entnommen werden, dass diese Norm eine Folgeänderung der in § 71 Abs 4 SGB XI geregelten Abgrenzung zwischen den teil- oder vollstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe und Pflegeeinrichtungen war (vgl BT-Drucks 13/3696, Zu Nr 4 S 11; zur Gesetzeshistorie von § 13 Abs 3 SGB XI, vgl BSG SozR 3-1100 Art 3 Nr 169 S 142 ff). Durch § 13 Abs 3 S 3 SGB XI sollte eine praxistaugliche Abgrenzung von Pflegeeinrichtungen und Behinderteneinrichtungen geschaffen werden wegen der Ausklammerung der Behinderteneinrichtungen aus den Leistungen der Pflegeversicherung (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung vom , BT-Drucks 13/4091 S 2, 35 ff). Das Änderungsgesetz sollte eine klare Differenzierung zwischen der Eingliederungshilfe und der Pflege erbringen in Fällen der voll- bzw teilstationären Eingliederung von behinderten Menschen in einer Einrichtung. Während bei vollstationärer Eingliederung in einer Einrichtung Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen sein sollten, sollten bei teilstationärer Eingliederung (zB Werkstatt für behinderte Menschen) Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen der ambulanten Pflege haben, sofern sie zu Hause gepflegt werden (vgl Beschlussempfehlung aaO S 35 f).
22Mit diesem Gesetzeskonzept korrespondiert, dass § 43a SGB XI die Pflegekassen verpflichtet, für pflegebedürftige Versicherte in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 71 Abs 4 SGB XI zur Abgeltung der in § 43 Abs 2 SGB XI genannten Aufwendungen einen bestimmten pauschalen Betrag (10 vH) des nach § 75 Abs 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts zu übernehmen, unabhängig von deren Pflegestufe. Der Pflegebedürftige, der in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe lebt und seinen Aufenthalt in der Einrichtung unterbricht und sich in häusliche Pflege begibt, hat daher auch Anspruch auf entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege (§§ 36 ff SGB XI; vgl BSG SozR 4-3300 § 45b Nr 2 RdNr 21 ff, 23).
23In der Literatur wird daher überwiegend die Ansicht vertreten, dass der Nachranggrundsatz der Sozialhilfe jedenfalls für die in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbrachten Pflegeleistungen nach § 71 Abs 4 SGB XI - die keine Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs 2 SGB XI sind - durchbrochen wird (so Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, Stand Juli 2016, K § 13 RdNr 47; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 13 RdNr 21, § 40 RdNr 33; Koch in Kasseler Komm, Stand Juni 2016, § 13 SGB XI RdNr 10; weitergehend wohl Krauskopf in ders, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Oktober 2016, § 13 SGB XI RdNr 14; Kruse in LPK-SGB XI, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr 30 ff). Welche Bedeutung die Aufhebung des in § 13 Abs 3 S 1 Nr 1, S 3 SGB XI normierten Vorrang-Nachranggrundsatzes von Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber anderen Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII darüber hinaus hat (vgl Scheider in Schellhorn/Hohm/Scheider, 19. Aufl 2015, § 53 SGB XII RdNr 82 für den "ambulanten Bereich"), lässt der Senat an dieser Stelle offen.
245. Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X scheitert aber daran, dass keine nebeneinander bestehenden Leistungspflichten zweier Leistungsträger vorliegen (vgl BSGE 74, 36, 39 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 18 f). Der Treppenlift ist nach ständiger Senatsrechtsprechung weder ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) noch ein Pflegehilfsmittel, für die schon nach dem Gesetzeswortlaut (§ 33 Abs 1 S 4 SGB V bzw nach § 40 Abs 3 S 3 SGB XI) Instandsetzungen übernommen werden. Hier war der begrenzte Zuschuss für den Treppenlift als eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bereits durch die mit dem Höchstbetrag bezuschusste Installation erschöpft. Die soziale Pflegeversicherung, die nicht auf eine lückenlose Absicherung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet ist (vgl BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5 S 32 f), sieht in einem solchen Fall keinen weiteren gesetzlichen Leistungsanspruch vor.
25a) Nach § 40 Abs 4 SGB XI (idF des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes <PNG> vom , BGBl I 2246) können Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse durfte nach § 40 Abs 4 S 2 SGB XI (idF bis zum ) einen Betrag in Höhe von 2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind, hat der Versicherungsträger pflichtgemäß Ermessen auszuüben, ob (Entschließungsermessen) und in welcher Höhe Zuschüsse gewährt werden (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 17; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6 S 33 f = Juris RdNr 16; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 40 RdNr 32).
26b) Die in § 40 Abs 4 SGB XI angeordnete Subsidiarität der finanziellen Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen liegt vor, weil kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten hat (siehe o 4., vgl auch BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 11), insbesondere nicht die gesetzliche Krankenkasse (§ 33 SGB V). Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass das Integrationsamt für schwerbehinderte Menschen im Rahmen der Leistungen zur begleitenden Hilfe im Arbeitsleben vorrangig leistungsverpflichtet wäre (§ 102 Abs 3 S 1 Nr 1 Buchst d SGB IX, § 17 Abs 1 S 1 Nr 1 Buchst d, § 22 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung - SchwbAV).
27c) Nach ständiger Senatsrechtsprechung zählt der Treppenlift zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen iS von § 40 Abs 4 SGB XI. Der Senat orientiert sich zur Auslegung des Rechtsbegriffs "Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" am jeweiligen Maßnahmezweck und an der Dauerhaftigkeit des Wohnungseinbaus (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 14 ff - Deckenliftanlage). Danach stellen unabhängig vom Grad der Befestigung in der Wohnung zunächst dem Zweck nach diejenigen Hilfen eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung iS von § 40 Abs 4 S 1 SGB XI dar, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des behinderten Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt werden. Darunter fallen insbesondere Treppenlifter oder Aufzüge, mit denen die konkreten Verhältnisse der jeweiligen Wohnsituation an die Anforderungen des behinderten Menschen angepasst werden und die nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht Teil der Hilfsmittelversorgung der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung sind (vgl BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 und 23; SozR 3-2500 § 33 Nr 30 S 177 ff - Treppenlift; SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 8 f - Außen- und Innentreppenlift; SozR 4-3300 § 40 Nr 1 RdNr 4 - Personenaufzug). Dasselbe gilt für den Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe, weil Zahl und Größe der Fenster von der konkreten Wohnumgebung abhängen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5).
28d) Der Einwand der Klägerin, dass eine elektronische Treppensteighilfe und ein Treppenlift das gleiche Ziel hätten und der Erhöhung der Mobilität insbesondere innerhalb der Wohnung dienten, führt zu keinem anderen Ergebnis. Die mobile elektronische Treppensteighilfe ist ein Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 SGB XI (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 11 RdNr 39 ff). Denn die zur Abgrenzung zwischen Hilfsmittel und Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung erforderliche wertende Betrachtung orientiert sich nicht ausschließlich am jeweiligen Maßnahmezweck. Nach der vom Senat bereits getroffenen Zuordnung des Treppenlifts als eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung kommt es auch auf die Dauerhaftigkeit der Befestigung in zeitlicher Hinsicht an (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 18 - Deckenliftanlage). Mobile Gegenstände hingegen, deren Zweck auch auf die Mitnahme außerhalb von Umzügen angelegt ist und regelmäßig beim Verlassen der Wohnung beispielsweise zu Spaziergängen, Einkäufen, Besuchen oder auf Reisen mitgenommen werden können, können nach Wortlaut und Gesetzeszweck nicht den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nach § 40 Abs 4 SGB XI zugeordnet werden.
29Anders als ein Hilfsmittel kann aber der Treppenlift selbst bei einem Wohnungswechsel nicht mitgeführt und in gleicher Weise eingesetzt werden. Der gesetzlichen Differenzierung in § 40 Abs 1 und 4 SGB XI steht auch entgegen, den Treppenlift nur teilweise als wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs 4 SGB XI (Schienenkonstruktion) und teilweise als technisches Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 und 3 SGB XI (Sitz, Motor etc) anzusehen. Eine solche Betrachtung würde die bezuschusste Wohnumfeldverbesserung als Gesamtmaßnahme nachträglich in verschiedene Einzelmaßnahmen aufspalten. Dies liefe dem gesetzgeberischen Konzept zuwider.
30e) Da der Treppenlift bereits mit dem Höchstbetrag bezuschusst worden ist, besteht auch kein Anspruch auf einen weiteren Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI aF für die durchgeführten Reparaturen. Anders als § 40 Abs 3 S 3 SGB XI, der klarstellt, dass der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels umfasst, hat der Gesetzgeber in § 40 Abs 4 SGB XI keine entsprechende Regelung für die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes aufgenommen. Zwar waren im ursprünglichen Gesetzentwurf zum SGB XI als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ausdrücklich auch technische Hilfen im Haushalt vorgesehen (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu § 36 Abs 4). Beispielhaft wurde der "Einbau einer Dusche oder eines Treppenliftes" genannt (vgl BT-Drucks aaO). Nähere Ausführungen zu Reparaturen oder Instandsetzungen finden sich in den Gesetzesmaterialien nicht, obwohl solche Geräte üblicherweise abnutzungsbedingte Verschleißerscheinungen aufweisen und daher Wartungen oder Reparaturen benötigen.
31Reparaturen, Instandsetzungen oder Wartungen können über § 40 Abs 4 SGB XI aber dann bezuschusst werden, wenn der Höchstbetrag für die bezuschusste Hilfe nicht ausgeschöpft worden ist. Dies steht weder dem Wortlaut, den Gesetzesmaterialen noch Sinn und Zweck der Regelung entgegen. Der für eine solche Maßnahme vorgesehene Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI betrifft nämlich nicht nur die Kosten der Anschaffung und erstmaligen Installierung der Hilfe, sondern auch alle notwendigen Folgekosten, die im Zusammenhang mit der Sicherung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit entstehen können. Wartungs- und Reparaturkosten sind also grundsätzlich auch zuschussfähig, können aber nur dann zu einer weiteren Zahlung der Pflegekasse führen, wenn der Höchstbetrag des Zuschusses, der bis Ende 2014 2557 Euro betrug und sich seitdem auf 4000 Euro beläuft, bei den Anschaffungskosten noch nicht voll ausgeschöpft worden ist. Ist beispielsweise für die Anschaffung einer technischen Hilfe nur ein Zuschuss von 3500 Euro gewährt worden, weil der Versicherte dafür keine höheren Kosten zu tragen hatte, steht ein Restbetrag von 500 Euro zur Verfügung, mit dem nun Wartungs- und Reparaturkosten bezuschusst werden können. Die Pflegekasse hat nach pflichtgemäßem Ermessen über solche ergänzenden Zuschüsse zu entscheiden und kann in diesem Rahmen den Zuschuss für Bagatellbeträge auch generell ausschließen. Ein weitergehender Anspruch widerspräche dem Gesetzeskonzept der begrenzten Bezuschussung einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme. Da im vorliegenden Fall der damalige Höchstbetrag von 2557 Euro schon für die Anschaffung des Treppenlifts voll ausgeschöpft worden war, kam eine Bezuschussung von Folgekosten nicht in Betracht.
32f) Hiervon zu unterscheiden ist die Konstellation, die einen neuen Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI im Sinne eines Erstzuschusses erfordert.
33aa) Eine "Maßnahme" iS des § 40 Abs 4 SGB XI umfasst als Gesamtmaßnahme alle notwendigen bezuschussungsfähigen Einzelschritte von Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv in ihrer Gesamtheit erforderlich sind (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 9 f = Juris RdNr 13; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 mwN). Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein neuer Zuschuss kommt danach erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9 RdNr 20).
34bb) Beispielhaft ist der Senat von einer nachträglichen objektiven Änderung der Pflegesituation bisher in Fällen des Hinzutretens einer weiteren Behinderung oder bei altersbedingter Ausweitung des Pflegebedarfs eines behinderten Menschen ausgegangen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; vgl auch BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5 S 26). Auch bei einem Umzug aus einer bereits mit einem Zuschuss behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine erst noch behindertengerecht auszustattende Wohnung aufgrund einer eingetretenen Ausweitung des Pflegebedarfs hat der Senat einen neuen Zuschuss dem Grunde nach bejaht (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 ff). Er hat betont, dass die nachträgliche Ausweitung des Pflegebedarfs nur eine - wenn auch wohl die bedeutendste - Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation ist, die andere Varianten nicht ausschließt. In diesem Zusammenhang hat der Senat deutlich gemacht, dass die Gewährung eines neuen (zweiten) Zuschusses für Umbauarbeiten in einer neuen Wohnung denkbar ist, wenn der Umzug aus nicht krankheits- oder behinderungsbedingten Gründen, sondern aus anderen nachvollziehbaren Erwägungen erfolgt, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Dies gilt zum Beispiel, wenn etwa berufliche Gründe für den Umzug vorliegen, wenn der Umzug aus einer gemieteten Wohnung in geerbtes Eigentum erfolgt oder der Umzug im eigenen Haus auf dem Entschluss des Pflegebedürftigen beruht, aus altersbedingten Gründen und zur Verringerung des Arbeitsaufwands bei der Haushaltsführung in eine kleinere Wohnung zu ziehen, wenn einem erwachsenen Kind und dessen Ehepartner bzw Familie die bisher genutzte größere Wohnung überlassen wird und auch eigentumsrechtlich ein Generationenwechsel herbeigeführt wird (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 23).
35cc) Eine nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation stellt auch die Variante dar, wenn der Defekt an einer mit dem Höchstbetrag bezuschussten Hilfe zu einem kompletten Ausfall bzw zur Gebrauchsunfähigkeit führt. Ein neuer Zuschuss setzt dann aber voraus, dass die Hilfe vollständig gebrauchsunfähig ist und ersetzt werden muss, ohne dass eine mutwillige Herbeiführung vorliegt bzw zivilrechtliche Ansprüche gegen Dritte wegen der Gebrauchsunfähigkeit bestehen. Die Bezuschussung von Reparaturkosten muss zur Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit führen, wobei diese Maßnahme unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Ersatz- bzw Erstanschaffung gleichkommen muss (vgl auch Senatsurteil vom - B 3 P 4/16 R - Juris). Deshalb reichen funktionswiederherstellende Reparaturen oder Wartungen, die nicht eine solche Größenordnung erreichen, regelmäßig nicht für einen neuen Zuschuss aus (aA - Juris).
366. Vorliegend hielten sich die in den Jahren 2012 bis 2014 wiederholt durchgeführten Reparaturen im Rahmen eines abnutzungsbedingten Gebrauches. Die Gesamtkosten für die Installation des (gebrauchten) Treppenlifts beliefen sich im Jahr 2006 auf insgesamt 3800 Euro, während die Reparaturkosten von Ende 2012 bis Juli 2014 insgesamt 1526,37 Euro betrugen. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten entsprach der Reparaturaufwand weder vom Umfang noch von der Höhe jenen Kosten, die mit einer Neu- oder Ersatzbeschaffung eines Treppenlifts vergleichbar gewesen wären. Anhaltspunkte dafür, dass die Reparaturen auf einer Veränderung im Gesundheits- oder Pflegezustand des Versicherten beruhen, liegen nicht vor.
377. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 S 1 GKG.
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2017:250117UB3P215R0
Fundstelle(n):
UAAAG-42134