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LSG Bayern Urteil v. - LSG Bayern L 5 KR 284/13

Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten C. in Höhe von 1.322,33 Euro. Der Versicherte, Mitglied der Beklagten, wurde vom 15.03.2009 bis zum 22.03.2009 stationär in der Schönklinik N. der Klägerin in H. behandelt. Mit Rechnung vom 23.03.2009 forderte die Klägerin einen Gesamtbetrag von 7.715,25 Euro, den die Beklagte zunächst nach übereinstimmenden Vortrag der Beteiligten vollumfänglich bezahlte. Wegen der Einzelheiten der Rechnung wird auf Blatt 17 der erstinstanzlichen Gerichtsakte Bezug genommen. Mit Schreiben vom 29.07.2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Kodierung einer "sonstigen Kreislaufkomplikation" aufgrund eines Lymphödems (ICD I97.8) laut MDK-Gutachten vom 28.07.2009 fehlerhaft sei. Auf das Antwortschreiben der Klägerin veranlasste die Beklagte eine weitere Begutachtung durch den MDK und forderte die Klägerin mit Schreiben vom 21.12.2009 und 24.02.2010 zur Rechnungskorrektur auf Basis der DRG I47B unter Hinweis auf eine mögliche "Rückrechnung" auf. Mit Schreiben vom 29.03.2010 erklärte die die Beklagte, sie habe in Höhe von 1.322,33 Euro aufgerechnet. Nicht bestimmt wurde, bei welcher konkreten Rechnung der Klägerin der Abzug stattgefunden hatte. Aus der Sammelüberweisung vom 31.03.2010 ist ersichtlich, dass die Beklagte zunächst den Gesamtbetrag in Höhe von 7.715,25 Euro stornierte und zugleich 6.392,92 EUR anwies. Ferner wurden im Rahmen dieser Sammelabrechnung weitere Rechnungen der Klägerin storniert. Hierbei handelt es sich um die Rechnung Nr. 30753103 vom 04.08.2009 (M.) in Höhe von 8.215,72 Euro, die Rechnung Nr. 30753629 vom 04.11.2009 (S.) in Höhe von 5.194,61 Euro, die Rechnung Nr. 30753789 vom 22.11.2009 (S.) in Höhe von 2.153,99 Euro und die Rechnung Nr. 30753075 vom 22.12.2009 (L.) in Höhe von 6.333,56 Euro. Ausweislich des Zahlungsnavis vom 31.03.2010 setzte die Beklagte zunächst eine Zwischensumme von 23.220, 21 Euro fest, die von den übrigen in der Sammelrechnung aufgeführten Rechnungen der Klägerin (Gesamtforderung von 53.301,42 Euro) pauschal in Abzug gebracht wurde. Als Gesamtsumme wurde ein Betrag von 30.081,21 Euro festgesetzt; wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 87 f. der erstinstanzlichen Gerichtsakte Bezug genommen. Auch eine dritte Begutachtung vom 01.06.2010 durch den MDK kam zu dem Ergebnis einer Fehlkodierung. Daraufhin hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und ua. die Zahlung von 1.322,33 Euro sowie 105,02 EUR vorgerichtliche Anwaltskosten geltend gemacht. Begründet wurde die Klage zum einen mit der Unzulässigkeit der Aufrechnung, zum anderen damit, das die von der Klägerin vorgenommene Kodierung richtig sei. Das Sozialgericht veranlasste ein Gutachten nach Aktenlage (Bl. 107 der erstinstanzlichen Gerichtsakte) durch den Chirurg und Sozialmediziner Dr. L ... Der Sachverständige kam im Gutachten vom 07.01.2013 und den ergänzenden Stellungnahmen vom 25.02.2013 und 25.04.2013 zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht korrekt sei. Der Ablauf der Behandlung sei prä-, intra- und postoperativ komplikationslos gewesen. Ein Knöchelödem beidseits sei postoperativ erwähnt worden, andere Gefäßauffälligkeiten seien nicht dokumentiert. Es sei nur eine einzige Lymphdrainage durchgeführt worden. Der Pflegebericht schildere keine Besonderheiten, bei der Verlegung in die Rehabilitation gab es keine Therapieempfehlungen. Vorliegend sei nur ein kurzfristiger Schwellzustand dokumentiert. Eine Schwellung sei nicht gleichbedeutend mit einem Lymphödem. Die Klägerin trug daraufhin mit Schreiben vom 13.02.2013 und 12.04.2013 vor, dass ein behandlungsbedürftiges Lymphödem und keine einfache Schwellung vorlag. Der Sachverständige ginge von einem unrichtigen Sachverhalt aus, auf den Abschlussbericht vom 25.03.2009 und Verlegungsbericht wurde verwiesen. In der Anschlussrehabilitation seien vom 25.03.2009 bis 08.04.2009 vier weitere Lymphdrainagen durchgeführt worden. Mit Gerichtsbescheid vom 01.07.2013 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt an die Klägerin 1.322,33 EUR nebst Zinsen zu zahlen. Die Aufrechnung sei bereits deshalb nicht möglich gewesen, weil im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung keine Aufrechnungslage im Sinne von § 389 Abs. 1 BGB gegeben gewesen sei, weil die Gegenforderung der Beklagten nicht fällig gewesen sei. Soweit auch Anwaltskosten eingeklagt wurden, wurde die Klage abgewiesen. Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Nach BSG Urt. v. 22.7.2004 - B 3 KR 21/03 - sei auch eine Aufrechnung mit streitigen Forderungen möglich, wenn die Krankenkasse nach Rechnungszahlung spezifizierte Einwendungen erhebe. Vorliegend sei auch zu beachten, dass nicht die bayerische Musterpflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009 anzuwenden sei, sondern die für das klägerische Krankenhaus in S.-H. einschlägige Entgeltvereinbarung 2009. Entscheidend sei nicht, wo der Sitz des Krankenhausträger ist, sondern wo der Sitz des jeweiligen Krankenhauses ist. Der Entgeltvereinbarung 2009 könne kein Aufrechnungsverbot entnommen werden.

Fundstelle(n):
LAAAF-72120

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LSG Bayern, Urteil v. 14.07.2015 - LSG Bayern L 5 KR 284/13

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