Gründe

14Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor im Beamtenverhältnis nicht erfüllt.

151. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen. Daran anknüpfend bestimmt § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen steht, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.

162. a) Das LSG geht zunächst zutreffend davon aus, dass zu den Beschäftigungsverhältnissen oder anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeiten im Sinne dieser Vorschrift alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis gehören (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 17; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Niedersachsen und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

17b) Die Zulassung des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger keine Nebentätigkeitsgenehmigung vorgelegt hätte. Der Beklagte ist zwar im Grundsatz zutreffend davon ausgegangen, dass die Zulassungsgremien von einem Bewerber, der in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig ist und der nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für seine vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedarf, die Vorlage einer solchen verlangen können (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 29). Richtig ist auch, dass es sich bei den vom Kläger vorgelegten übereinstimmenden Erklärungen des Landes Niedersachsen vom 19.5.2008 und vom 18.11.2008 nicht um Nebentätigkeitsgenehmigungen handelt, weil das Land darin zwar sein Einverständnis mit einer hälftigen Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung und der dadurch bedingten zeitlichen Inanspruchnahme durch eine vertragsärztliche Tätigkeit zum Ausdruck bringt. Nach der der Erklärung beigefügten "Klarstellung" soll damit jedoch ausdrücklich nicht eine beamtenrechtlich vorgeschriebene Nebentätigkeitsgenehmigung erteilt werden. Indes kommt es darauf nicht an, weil der Kläger für die Ausübung einer Nebentätigkeit als Vertragsarzt keiner Genehmigung mehr bedarf.

18Nach § 40 BeamtStG ist eine Nebentätigkeit grundsätzlich anzeigepflichtig. Sie ist unter Erlaubnis- oder Verbotsvorbehalt zu stellen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. § 40 BeamtStG regelt mit der Anzeigepflicht nur einen allgemeinen Rahmen mit weitem Gestaltungsspielraum der Länder, der die Möglichkeit einschließt, die Ausübung einer Nebentätigkeit von einer Genehmigung abhängig zu machen (vgl OVG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 8.2.2011 - 2 A 10040/11 = NVwZ-RR 2011, 536). Für Hochschullehrer im Beamtenverhältnis sieht das niedersächsische Landesrecht jedoch einen Genehmigungsvorbehalt - anders als nach der zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten geltenden Rechtslage - nicht mehr vor. Vielmehr regelt § 73 Abs 1 Satz 1 NBG vom 25.3.2009 (Nds GVBl 2009, 72) iVm mit der HNtVO vom 13.4.2012 in der seit dem 27.4.2012 geltenden Fassung (Nds GVBl 2012, 76) nur noch eine Anzeigepflicht. Gemäß § 4 HNtVO ist die Nebentätigkeit zu untersagen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. Da das LSG Feststellungen zum Inhalt des niedersächsischen Landesrechts nicht getroffen hat, ist der Senat nicht gehindert, diese Vorschriften anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 7b mwN). Dass der Kläger seiner Pflicht zur Anzeige der Nebentätigkeit entspricht, unterliegt nach dem Inhalt der vorgelegten Erklärung des Landes Niedersachsen keinem Zweifel. Nach dem Inhalt der Erklärung geht der Dienstherr von der Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang eines halben Versorgungsauftrags mit dienstlichen Interessen aus. Damit stehen beamtenrechtliche Gesichtspunkte der Erteilung der Zulassung nicht entgegen.

19c) Entgegen der Auffassung des LSG steht der Erteilung der begehrten Zulassung auch nicht der Umstand entgegen, dass der Kläger dadurch zusammen mit seiner Tätigkeit als Professor der MHH und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde.

20aa) Auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen kann bereits nicht nachvollzogen werden, weshalb die Gesamtarbeitszeit des Klägers unter Berücksichtigung der Tätigkeit des Klägers als Beamter und als Vertragsarzt mehr als 52 Stunden betragen würde. Das LSG geht von einer Arbeitszeit des Klägers bei der MHH im Umfang von 30 bis 35 Stunden und einer Arbeitszeit als Vertragsarzt im Umfang von 15 bis 20 Stunden aus. Die Annahme, dass daraus eine Gesamtarbeitszeit von insgesamt 55 Stunden folgen würde, beruht auf einer Addition der jeweiligen Höchststundenzahlen für beide Tätigkeiten. Da es - jedenfalls nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung - auf die Frage der dauerhaften Überlastung wegen Überschreitung bestimmter Höchstarbeitszeiten ankam, darf der Beurteilung, ob die Grenze überschritten wird, nicht eine denkbare Höchstarbeitszeit zugrunde gelegt werden, sondern nur die regelmäßige Arbeitszeit. Im Übrigen spricht viel dafür, dass der Kläger bei besonders hoher zeitlicher Belastung in einem Bereich die zeitliche Inanspruchnahme im jeweils anderen Bereich so weit wie möglich reduzieren würde. Die dauerhafte Belastung des Klägers kann daher nicht durch eine Addition der jeweiligen Höchstwerte, sondern nur durch eine Addition der Durchschnittswerte der Arbeitszeiten des Klägers in seiner Tätigkeit als Hochschullehrer einerseits und in seiner vertragsärztlichen Tätigkeit andererseits ermittelt werden. Insofern liegt es nahe, die jeweiligen Mittelwerte (32,5 + 17,5 Stunden) zu addieren. Danach ergäbe sich eine Gesamtarbeitszeit von 50 Wochenstunden, sodass die vom LSG für maßgeblich gehaltene Grenze von 52 Wochenstunden unterschritten würde.

21bb) Im Ergebnis kommt es auf die Frage, ob der Kläger durch die Erteilung der Zulassung eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde, nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der hier maßgebenden Fassung des GKV-VStG nicht an, weil feste Zeitgrenzen nicht mehr zu beachten sind.

22(1) Mit der Annahme, dass die Überschreitung von bestimmten Höchstarbeitszeiten der Erteilung einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entgegenstünde, bezieht sich das LSG auf die Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung. Nach dieser Regelung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken (BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

23Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergebe, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

24(2) Mit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 ist nicht nur der pauschalen, auf eine konkrete Stundenzahl festgelegten Begrenzung der Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Zulassung ausgeübt werden kann, die Grundlage entzogen worden, sondern ebenso der zur Begründung dieser Grenze typisierend angenommenen Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden.

27Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

28Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittman, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: <keine "grundlegende Änderung" zum 1.1.2012>: Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung entgegen der Auffassung des LSG auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

293. Dem Anspruch des Klägers auf die begehrte Zulassung steht jedoch entgegen, dass dieser mit einer vollen Stelle im Beamtenverhältnis tätig ist.

30a) Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

31Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass die Bestimmungen über die Arbeitszeit nach § 27 Abs 1 NHG in Niedersachsen auf Hochschullehrer wie den Kläger grundsätzlich keine Anwendung finden. Die bei Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit ändert nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 BeamtStG grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben (zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz <BRRG> vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Selbst bei freier Zeiteinteilung ist im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

32Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber auch mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden (ähnlich bereits Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

33Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

34Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

35Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn-)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24) und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann (vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

36Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Die Zulassung wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

37b) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit (stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche (vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109) Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

38In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG (BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen, als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

394. Das LSG ist davon ausgegangen, dass dem Kläger eine Zulassung auch deshalb nicht erteilt werden durfte, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes erbringe. Ob das dazu vom LSG in Bezug genommene Urteil des Senats vom 14.3.2001 (B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12), in dem es um die Frage ging, ob Vertragsärzte die Erbringung von aus ihrer Sicht unzureichend vergüteten Leistungen ablehnen dürfen, auf die vorliegende Fallgestaltung übertragbar ist und welche Anforderungen angesichts einer zunehmenden Spezialisierung an die Breite des ärztlichen Leistungsangebots zu stellen sind, lässt der Senat dahinstehen. Wegen der der Zulassung entgegenstehenden vollzeitigen Tätigkeit des Klägers als Professor im Beamtenverhältnis kommt es darauf nicht mehr an.

405. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).