Gründe

1I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

2Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

3Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

4Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

5Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

6II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

7Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG <Kammer> SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

9Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

10Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz <GMG>, BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

11Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

13a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

14b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

15Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

16Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

173. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

18Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

19Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).