Leitsatz

Leitsatz:

1. Das Krankenhaus hat im Rahmen der wechselseitigen Leistungsbeziehungen zur Krankenkasse diejenigen Angaben zu machen und Unterlagen beizubringen, die zur Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Einzelfall erforderlich sind, vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R.

2. Hierbei hat das Krankenhaus der Krankenkasse den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung zu übermitteln. Mit diesen Angaben erfüllt das Krankenhaus seine Datenübermittlungspflicht und damit die Fälligkeitsvoraussetzung seiner Vergütungsforderung.

3. Die Vorschrift des § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet aber nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind. Weitere Daten sind an die Krankenkasse nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechts an die gesetzlichen Voraussetzungen nach den §§ 275, 276 SGB V hält.

4. Erschließt sich die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthalts aus den Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V nicht, so ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten und vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen.

5. Das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ist zeitnah durchzuführen. Das bedeutet, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist.

6. Hält sich die Krankenkasse an das streng formalisierte Prüfverfahren des § 275 Abs 1c SGB V nicht, sind damit automatisch mögliche Einwände gegen die Krankenhausabrechnung ausgeschlossen, vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 12/08 R.