Gründe

6Die Revision des Beklagten, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 101 Abs. 2 VwGO), ist mit der Maßgabe begründet, dass die Sache an das Berufungsgericht zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen ist (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Das angefochtene Urteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO) und revisiblem Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG, § 191 Abs. 2 VwGO). Aus dem durch Gesetz vom 2. September 2001 (BGBl II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführten Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21. Juni 1999 (im Folgenden: "Abkommen") folgt dann ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz, wenn die Beklagte der Beihilfeberechnung bislang nicht die höchsten Kosten zugrundegelegt hat, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. Ob dies der Fall ist oder ob sich das angegriffene Urteil aus anderen Gründen als richtig erweist (§ 144 Abs. 4 VwGO), kann der Senat nicht abschließend beurteilen, weil das Berufungsgericht die hierzu erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht getroffen hat.

7Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 der baden-württembergischen Beihilfeverordnung vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561) in der hier maßgeblichen Fassung vom 20. Februar 2003 (GBl S. 125 - BVO BW -) sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung beihilfefähig gewesen wären. Diese Kostenbeschränkung entfällt hier nicht schon aufgrund der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW (1). Jedoch könnte sie im Einzelfall gegen das Abkommen mit der Schweiz verstoßen (2). Soweit sie auch Notfallbehandlungen erfasst, verstößt sie zudem gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage (3). Besteht für den Beamten demgegenüber die tatsächliche Möglichkeit, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen, wären die Kosten für die ärztlichen Leistungen außerdem gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. zu kürzen (4).

81. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW findet keine Kostenbeschränkung statt, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Klägerin nicht in der Nähe der Grenze aufhielt, als sich der Skiunfall ereignete. Selbst wenn bei der Auslegung des Begriffs der "Nähe der Grenze" die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen wären, bildet der Wortlaut die Grenze der Auslegung. Eine Grenznähe ist auf jeden Fall nicht mehr gegeben, wenn sich - wie hier - der Unfall etwa 130 km (etwa 1 1/2 Fahrstunden) entfernt von der deutschen Grenze ereignet.

92. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts verletzt die Beschränkung der Beihilfefähigkeit in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW das Abkommen mit der Schweiz nur, soweit bei der Bewilligung einer Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz der Berechnung nicht die höchsten Kosten zugrunde gelegt werden, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. In diesen Fällen behindert die Regelung den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz (vgl. zum völligen Ausschluss der Beihilfefähigkeit medizinischer Dienstleistungen im Ausland: Urteil vom 19. Februar 2009 - BVerwG 2 CN 1.07 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 34). Ob dies der Fall ist, hat das Berufungsgericht bislang nicht ermittelt.

10Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49, 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1, Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27 m.w.N.). Dies ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs geklärt und wird auch in seiner späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Abkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen, Rechtsprechung fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12. Juli 2001 - Rs. C-368/98, Vanbraekel u.a. - Slg. 2001, I-5382 Rn. 41, 43 und - Rs. C-157/99, B.S.M. Smits, verh. Geraets u.a. - Slg. 2001, I-5473 Rn. 55 ff., jeweils m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 86, vom 19. April 2007 - Rs. C-444/05, Stamatelaki - Slg. 2007, I-3205 Rn. 19 und vom 15. Juni 2010 - Rs. C-211/08, Kommission/Spanien - EuZW 2010, 671 Rn. 47, 56; stRspr; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27).

11Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 28 ff.; EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 33 m.w.N., stRspr, fortgeführt zuletzt in den Urteilen vom 19. April 2007 a.a.O. Rn. 25 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 55). Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten (vgl. die Kostenbeschränkung für Krankenhausbehandlungen im Inland in § 6a und § 7 BVO BW) beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist (vgl. zur entsprechenden Vorschrift des § 13 Abs. 1 BhV: EuGH, Urteil vom 18. März 2004 - Rs. C-8/02, Leichtle - Slg. 2004, I-2659 Rn. 48 m.w.N.). Im Inland sind aber die Kosten für Krankenhausbehandlungen nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären (vgl. einerseits § 13 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz BVO BW, andererseits § 6a BVO BW). Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Diese sind lediglich begrenzt auf diejenigen Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären (vgl. insbes. § 6a Abs. 3 BVO BW). Diese können im Einzelfall höher sein als diejenigen, die in einem Krankenhaus im Sinne von § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW (hier: Katharinenhospital in Stuttgart) entstanden wären. Ist dies der Fall, verstößt diese Beschränkung auf Behandlungskosten in bestimmten Krankenhäusern in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW gegen das Abkommen mit der Schweiz.

12Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen. Eine Beschränkung, die zwischen Kosten im Inland und solchen im Ausland differenziert, stellt eine unzulässige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar (vgl. EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 17 ff. m.w.N.; fortgeführt mit Urteilen vom 18. März 2004 a.a.O. Rn. 48 m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 92 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 53). Ob und unter welchen Voraussetzungen in Fällen einer "unerwarteten", erst im Ausland notwendig gewordenen Behandlung eine Beeinträchtigung der Dienstleistungsfreiheit aus den im Urteil des Gerichtshofs vom 15. Juni 2010 (a.a.O. Rn. 64 ff., 72 ff.) dargelegten Gründen zu verneinen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Diese neue Rechtsprechung war bei Unterzeichnung des Abkommens mit der Schweiz noch nicht existent und ist deshalb nicht zu berücksichtigen, solange eine entsprechende Änderung des Abkommens nicht in Kraft getreten ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 3, Art. 18 des Abkommens).

133. Soweit § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW danach nicht bereits wegen Verstoßes gegen das Abkommen mit der Schweiz unwirksam ist, bedarf die Regelung als eine beihilferechtliche Vorschrift, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls die erhebliche Erschwerung einer Leistung zum Gegenstand hat, einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 15). Die Beihilfeverordnung hat ihre Rechtsgrundlage in § 101 des Landesbeamtengesetzes Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG BW) in der bis zum 31. Dezember 2010 gültigen Fassung vom 19. März 1996 (GBl S. 285). Satz 2 dieser Vorschrift enthält die Ermächtigung an den Verordnungsgeber, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken (§ 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW). Ein Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 22. Januar 2009 - BVerwG 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67 <70> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 33 Rn. 9 m.w.N.). Dies gilt allerdings nur in den Fällen, in denen der Beamte tatsächlich die Möglichkeit hat, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen. Soweit eine solche Kostenbeschränkung auch Notfallbehandlungen im Ausland erfasst, verstößt sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage.

14a) Aufwendungen in Krankheitsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit oder der Besserung oder Linderung von Leiden dient (Urteil vom 7. November 2006 - BVerwG 2 C 11.06 - BVerwGE 127, 91 <92> = Buchholz 237.8 § 90 RhPLBG Nr. 2 S. 2). Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (Urteil vom 18. Februar 2009 - BVerwG 2 C 23.08 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 Rn. 9). Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung "begrenzt", weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12).

15b) Handelt es sich nicht um eine geplante medizinische, sondern um eine Notfallbehandlung, etwa aufgrund eines Unfalls, reicht es für eine Begrenzung der Aufwendungen nach dem Grundsatz der Angemessenheit nicht aus, dass in dem von der Beihilfestelle herangezogenen Vergleichskrankenhaus eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung - theoretisch - gewährleistet gewesen wäre (zu diesem Erfordernis vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12). Um gleich wirksam zu sein, muss diese medizinische Versorgung vielmehr auch tatsächlich zugänglich sein, und zwar so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist. Dies ist gerade bei medizinischen Notfällen, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls nicht der Fall, wenn es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. In den Fällen einer solchen Notfallbehandlung ist eine Kostenbegrenzung wie diejenige für Auslandsbehandlungen in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW unzulässig und deshalb insoweit nichtig.

16Für diese Fallgruppe verletzt eine allgemeine Kostenbegrenzungsregelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit und damit den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, weil sie ohne zureichenden Grund medizinisch gebotene und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt (vgl. Urteile vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14, vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 20 f. und vom 12. November 2009 - BVerwG 2 C 61.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 19 Rn. 11, jeweils m.w.N.). Nach dem beihilferechtlichen Leistungsprogramm (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW) sind grundsätzlich diejenigen Aufwendungen beihilfefähig, die durch einen konkreten Anlass verursacht werden. Die Beihilfefähigkeit in Krankheitsfällen knüpft weder an bestimmte Arzneimittel noch an bestimmte Behandlungen oder gar an bestimmte Krankenhäuser an. Diese Anlassbezogenheit kommt in dem Grundsatz zum Ausdruck, dass in Krankheitsfällen die Behandlungskosten im Rahmen der Notwendigkeit und der Angemessenheit beihilfefähig sind (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14 m.w.N.).

17c) Von dieser im Beihilfensystem angelegten Sachgesetzlichkeit wird zu Lasten der hiervon betroffenen Beamten abgewichen, wenn krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der Beihilfegewährung ausgenommen werden. Durch Leistungseinschränkungen und Leistungsausschlüsse darf sich der Vorschriftengeber innerhalb des geltenden Beihilfensystems nicht zu seiner grundsätzlichen Entscheidung in Widerspruch setzen, Beihilfe zu gewähren, soweit sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen ist (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW). Da es sich bei der Begrenzung der Beihilfefähigkeit durch Leistungsausschlüsse und Leistungsbeschränkungen um eine Einschränkung dieses Grundsatzes handelt, bedarf ein Ausschluss oder eine Begrenzung in materieller Hinsicht einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage (vgl. Urteil vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 11). An beidem fehlt es hier. Allein Gründe der Verwaltungsvereinfachung, der Kostenbeschränkung oder der Umstand, dass Auslandsbehandlungen versicherbar sind, rechtfertigen nicht, die Angemessenheit medizinisch gebotener Aufwendungen auf einen Betrag zu begrenzen, zu dem Leistungen am Unfallort nicht angeboten werden; sie stehen im Widerspruch zu § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW (vgl. Urteile vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 21 und 23, vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 17 f. und vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 15). Eine solche Begrenzung macht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine medizinisch erforderliche Notfallbehandlung erkrankter Beamter unzulässigerweise davon abhängig, wo sich der Notfall ereignet.

184. Sollte eine medizinisch ausreichende Behandlung der Folgen des Skiunfalls im Inland für die Klägerin tatsächlich erreichbar gewesen sein, so durfte der Beklagte die ärztlichen Leistungen auch nach § 13 Abs. 1 Satz 1, § 5 Abs. 1 BVO BW i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung des § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unerheblich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Behandlungskosten für die Klägerin oder ob sie auch tatsächliche oder kalkulatorische Vorhaltekosten umfasst haben, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte sind. Da schon im Inland nicht im Einzelfall zu prüfen ist, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind, kann dies auch bei einer Behandlung im Ausland nicht erheblich sein. Auf etwaige Systemunterschiede zwischen der Honorierung ärztlicher Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland und einer solchen in der Bundesrepublik Deutschland kommt es deshalb auch nach dem nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW vorzunehmenden Vergleich nicht an.

195. Da das Berufungsgericht auf der Basis seiner Rechtsauffassung bisher die notwendigen tatsächlichen Feststellungen nicht hat treffen müssen, wird es dies nachzuholen haben. Zum einen wird es zu klären haben, welche Kosten die Beihilfestelle bei einer Behandlung im Inland höchstens als beihilfefähig anerkannt hätte. Es kann insoweit auf die der Abrechnung im maßgeblichen Zeitraum zugrunde gelegten Basisfallwerte für eine Krankenhausbehandlung zurückgreifen. Zum anderen wird es aufzuklären haben, ab welchem Zeitpunkt der Klägerin aus medizinischer Sicht ein Transport aus dem Krankenhaus in der Schweiz in ein kostengünstigeres Krankenhaus in Deutschland möglich war. Dabei sind auch die Krankentransportkosten zu berücksichtigen und in einem Wirtschaftlichkeitsvergleich den höheren Kosten für das Schweizer Krankenhaus gegenüberzustellen.