Gründe

I

Streitig ist das Begehren des Beigeladenen zu 5., als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden.

Der Beigeladene zu 5. ist am 28. September 1941 geboren und seit dem 4. Februar 1999 als Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert. Bis Ende 2002 war er als therapeutischer Leiter einer Station der Kinder- und Jugendpsychiatrie in H in Nordrhein-Westfalen tätig und ging dann in so genannte Altersteilzeit. Er nahm nunmehr seinen Hauptwohnsitz im Raum Rendsburg-Flensburg in Schleswig-Holstein, wohin seine Ehefrau und Kinder bereits im Jahr 1999 zur Besserung ihrer Asthma- und Allergieerkrankungen verzogen waren. Die Ehefrau wurde im Oktober 1999 als Psychologische Psychotherapeutin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in F in Schleswig-Holstein zugelassen.

Der Beigeladene zu 5. beantragte im November 1999, ebenfalls im Planungsbereich Kreisregion Stadt Flensburg/Kreis Schleswig-Flensburg als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut wegen Sonderbedarfs zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 26. Juli 2000), weil der Planungsbereich wegen Überversorgung für Psychotherapeuten gesperrt sei. Eine (Sonderbedarfs-)Zulassung für den Beigeladenen zu 5. sei nicht möglich, weil dieser zum Antragszeitpunkt bereits das 55. Lebensjahr vollendet habe und keine Härte im Sinne des § 25 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vorliege. Auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 5. hin erteilte ihm der beklagte Berufungsausschuss die Zulassung wegen lokalen Sonderbedarfs (Bescheid vom 28. Dezember 2000). Der Ausnahmetatbestand der unbilligen Härte gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV sei gegeben. Denn die bisherigen Arbeits- und Lebensbedingungen seien für den Beigeladenen zu 5. so belastend, dass eine Aufgabe der bisherigen Tätigkeit absehbar sei. Die Trennung von Wohn- und Arbeitsort, verbunden mit der Trennung von der Familie, habe bei ihm zu psychosomatischen Belastungen mit erhöhten Blutdruckwerten geführt, die seine Gesundheit gefährdeten und nur mit erheblichem Medikamenteneinsatz kontrolliert werden könnten, wie die im Widerspruchsverfahren angeforderte und vorgelegte ärztliche Bescheinigung ausweise. Diese Situation, die die Aufgabe seiner Vollbeschäftigung als Leiter der Station der Kinder- und Jugendpsychiatrie in H bedinge, begründe eine unbillige Härte im Sinne des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV.

Hiergegen hat die Kassenärztliche Vereinigung Klage erhoben, mit dem Einwand, der Beklagte habe nicht einmal ansatzweise eine Bedarfsprüfung durchgeführt. Zudem sei keine unbillige Härte gegeben. Der Beigeladene zu 5. sei nicht gezwungen, seinen Arbeitsplatz in H aufzugeben; der schlechte Gesundheitszustand seiner Angehörigen könne für ihn keinen Härtefall begründen.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 12. Dezember 2001). Zwar sei der Planungsbereich für Psychotherapeuten wegen Überversorgung gesperrt, aber ein Sonderbedarf gemäß Nr 24 Buchst a der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte und ein Härtefall iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV lägen vor. Wenn auch der Berufungsausschuss dies nicht explizit festgestellt habe, so ergebe sich die Unterversorgung doch aus der Stellungnahme der Kreisstellenvorsitzenden und dem Ergebnis der Entscheidung des Beklagten. Auch nach Ansicht des Gerichts bestehe Bedarf an einem männlichen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten für Jungen, da in diesem Bereich bisher nur zwei Therapeutinnen zugelassen seien. Die Überschreitung der Altersgrenze von 55 Jahren sei wegen Vorliegens eines Härtefalls gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV unschädlich. Die Trennung des Beigeladenen zu 5. von seiner Familie, die wegen asthmatischer Beschwerden und Allergien nach Schleswig-Holstein habe umziehen müssen, habe bei ihm zu nicht unwesentlichen gesundheitlichen Problemen geführt.

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Klägerin hin das Urteil des SG und den Bescheid des Beklagten aufgehoben (Urteil vom 18. Dezember 2002). In dem Urteil ist ausgeführt, dass es keiner Prüfung bedürfe, ob ein lokaler Versorgungsbedarf bestehe (Nr 24 Buchst a der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte), denn es fehle schon an der unbilligen Härte im Sinne von § 25 Satz 2 Ärzte-ZV. Gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) fielen vor allem solche Ärzte unter die Härtefallregelung, die aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit angewiesen seien. Dies folge aus der Begründung für die Altersgrenze von 55 Jahren. Die Zulassung älterer Ärzte könne die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung wegen der Gefahr beeinträchtigen, dass sie möglicherweise vorrangig ihr Leistungs- und Einkommensvolumen ausweiteten, um in der ihnen noch zur Verfügung stehenden begrenzten Zeit ihre für die Praxistätigkeit nötigen Investitionen zu amortisieren und eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen. Aber gerade Ältere seien typischerweise auf Grund ihres bisherigen Berufslebens nicht mehr auf die Kassenzulassung angewiesen. Deshalb könne ein Härtefall nur bei ausnahmsweise berechtigten wirtschaftlichen Interessen anerkannt werden. Hieran fehle es aber im Falle des Beigeladenen zu 5. Er habe am Tage der Berufungsverhandlung noch einen Arbeitsplatz innegehabt; die von ihm in Anspruch genommene Altersteilzeit ändere daran nichts. Ein Härtefall ohne wirtschaftliche Not könne nach der Rechtsprechung lediglich dann gegeben sein, wenn der Betroffene bereits vertragsärztlich tätig gewesen sei und diese Tätigkeit unfreiwillig, etwa wegen Krankheit oder aus anderen zwingenden Gründen, habe aufgeben müssen und später, nachdem diese Umstände weggefallen seien, wieder zugelassen werden wolle. Ein solcher Fall liege bei dem Beigeladenen zu 5. nicht vor. Der geltend gemachte Gesundheitszustand seiner Angehörigen und deren krankheitsbedingter Umzug könnten nicht berücksichtigt werden.

Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, das Berufungsurteil verletze § 25 Satz 2 Ärzte-ZV, weil es abweichend von der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer unbilligen Härte ausschließlich unter dem Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Härte prüfe und die persönlichen Verhältnisse außer Betracht lasse. Die Härte ergebe sich im Fall des Beigeladenen zu 5. aus seinen eigenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen in Verbindung damit, dass seine Familie aus gesundheitlichen Gründen einen Wohnsitzwechsel habe vornehmen müssen.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. Dezember 2002 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Dezember 2001 zurückzuweisen,

hilfsweise,

das Verfahren zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Berufungsurteil für zutreffend. Das LSG habe zu Recht das Vorliegen einer "unbilligen" Härte ausschließlich unter dem Gesichtspunkt wirtschaftlicher Härte geprüft. Dies entspreche der Rechtsprechung des BSG in Fällen der vorliegenden Art. Anders liege es nur, wenn Ärzte bereits zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen seien und nach krankheitsbedingtem Ausscheiden die Wiederzulassung begehrten.

Der Beigeladene zu 5. hat sich, ohne einen eigenen Antrag zu stellen, dem Vorbringen des Beklagten angeschlossen. Der Begriff der unbilligen Härte erfordere eine Gesamtbewertung aller Lebensumstände des Arztes bzw Psychotherapeuten. Besondere Lebenssituationen wie zB die Aussiedlung aus der DDR und ebenso gesundheitliche Problemsituationen könnten nach der Konzeption des Gesetzgebers und der Rechtsprechung des BSG eine unbillige Härte begründen. Das Erfordernis, dass der Arzt bzw Psychotherapeut wirtschaftlich existenziell auf die Kassenzulassung angewiesen sein müsse, habe das BSG nur in besonderen Fällen gefordert wie insbesondere in dem des selbst zu verantwortenden Zulassungsentzugs bzw -verzichts.

II

Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Der Zulassung des Beigeladenen zu 5. zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung steht bereits die Regelung des § 98 Abs 2 Nr 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 25 Ärzte-ZV über den Ausschluss der Kassenzulassung ab einem Alter von 55 Jahren entgegen.

Rechtsgrundlage für den Ausschluss der Zulassung von Ärzten und Psychotherapeuten, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ist § 98 Abs 2 Nr 12 SGB V iVm § 25 Ärzte-ZV (iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 1 Abs 3 Ärzte-ZV). Nach § 98 Abs 2 Nr 12 SGB V müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über einen solchen Ausschluss enthalten und die Voraussetzungen für Ausnahmen von diesem Grundsatz festlegen. Gemäß § 25 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV ist die Zulassung eines Psychotherapeuten, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, ausgeschlossen (Satz 1). Der Zulassungsausschuss kann davon nur in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Vermeidung unbilliger Härten erforderlich ist (Satz 2).

Die 55-Jahre-Zugangsgrenze als solche ist mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar, wie der Senat und das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) ausgeführt haben (BVerfGE 103, 172, 182 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 25 ff; ebenso schon vorher die Rspr des BSG, s BSGE 73, 223, 225 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 3 ff, und zuletzt BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 36 f mwN). Der darin liegende Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte berufliche Betätigungsfreiheit ist zur Sicherung besonders wichtiger Interessen der Allgemeinheit gerechtfertigt (dazu zusammenfassend BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37). Mit der Regelung soll gewährleistet werden, dass grundsätzlich nur solche Ärzte (und Psychotherapeuten) zugelassen werden, die noch ausreichend Zeit haben, ihre für die Praxistätigkeit nötigen Investitionen zu amortisieren und eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen. Dadurch soll der Gefahr entgegenwirkt werden, dass Vertragsärzte vorrangig ihr Leistungs- und Einkommensvolumen ausweiten wollen und dabei das Gebot wirtschaftlicher Behandlungs- und Verordnungsweise vernachlässigen (vgl dazu BVerfGE 103, 172, 190 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 31 f und BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37 mit weiteren BSG-Angaben).

Von dem Verbot der Zulassung nach Vollendung des 55. Lebensjahres (§ 25 Satz 1 Ärzte-ZV) kann nach § 25 Satz 2 Ärzte ZV nur in Ausnahmefällen abgewichen werden, wenn dies zur Vermeidung unbilliger Härten erforderlich ist. Zur Auslegung dieser Bestimmung hat der Senat unter Bezugnahme auf die Begründung zum Regierungsentwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes ausgeführt (zB SozR 3-2500 § 98 Nr 3 S 6, mit Hinweis auf BT-Drucks 11/2237 S 195 zu § 106 Abs 2; vgl auch BT-Drucks 11/3480 S 39 zu § 106 Abs 2), die Vorschrift gehe davon aus, dass im Regelfall in diesem Alter das Berufsleben abgeschlossen und eine Altersversorgung aufgebaut sei und der Arzt deshalb nicht mehr wirtschaftlich auf eine Kassenzulassung angewiesen sei. Wenn allerdings dieser Ausgangspunkt ausnahmsweise nicht zutreffe, weil ein Arzt aus seiner bisherigen Berufstätigkeit unfreiwillig habe ausscheiden müssen und andererseits aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf eine Erwerbstätigkeit angewiesen sei, so könne das die Annahme einer unbilligen Härte iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV rechtfertigen (so in Fällen unfreiwilligen Ausscheidens aus dem Krankenhaus: BSGE 73, 223, 233 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 11 f, bzw aus einem Gesundheitsamt: BSGE 80, 9, 19 = SozR 3-2500 § 98 Nr 4 S 18 f). Davon abweichende Anforderungen ergeben sich für denjenigen, der bereits kassen- bzw vertragsärztlich tätig war - mithin seinen Berufsweg auf diese Tätigkeit eingerichtet hatte - und diese habe aufgeben müssen. In einem solchen Fall könne, unabhängig von dem wirtschaftlichen Angewiesensein, eine Härte vorliegen, sofern er nämlich seine vertragsärztliche Tätigkeit unfreiwillig, etwa wegen Krankheit oder aus anderen zwingenden persönlichen Gründen, habe beenden müssen (vgl BSG SozR 3-2500 § 98 Nr 3 S 6; BSG USK 95 115 S 613). Dagegen komme bei selbst zu verantwortendem Ausscheiden aus der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung eine Wiederzulassung nur bei wirtschaftlicher Angewiesenheit auf die vertragsärztliche Tätigkeit in Betracht (so BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 3 S 17 zum Zulassungsverzicht nach Abrechnungsbetrug; ebenso BSG MedR 1997, 86, 87 zum Zulassungsentzug wegen gröblicher Pflichtverletzung).

Diese Auslegung des Härtefalles gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV in der Rechtsprechung des Senats trägt der wertsetzenden Bedeutung des Art 12 Abs 1 GG Rechnung (zu dieser Forderung s BVerfGE 103, 172, 193 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 33). Der Senat hält an ihr nach erneuter Überprüfung fest. Dies schließt nicht aus, dass es noch weitere Fallgestaltungen geben kann, in denen eine unbillige Härte anzuerkennen ist. Dazu gehört der hier zu beurteilende Fall des Beigeladenen zu 5. nicht. Er erstrebt nach bisheriger Krankenhaustätigkeit erstmalig eine Zulassung und ist deshalb der oben aufgeführten ersten Fallgruppe zuzuordnen. Danach könnte bei ihm eine unbillige Härte nur anerkannt werden, wenn er unfreiwillig aus seiner bisherigen Berufstätigkeit ausgeschieden und zudem aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit als Vertragspsychotherapeut angewiesen wäre. Diese Voraussetzungen sind indessen nicht erfüllt.

Zweifelhaft ist schon, ob er aus seiner bisherigen Berufstätigkeit "ausgeschieden" ist, nachdem im Berufungsurteil lediglich festgestellt ist, dass er von seiner Vollbeschäftigung als Institutsleiter in die Phase der Altersteilzeit - möglicherweise ohne Leitungsfunktion - übergewechselt ist, nicht aber, dass er seine abhängige Beschäftigung ganz aufgegeben hat. Fraglich ist weiterhin, ob die Aufgabe der Vollzeittätigkeit unfreiwillig war. Denn bei dieser Bewertung müssen familiäre Gesichtspunkte außer Betracht bleiben (vgl dazu BSGE 82, 41, 49 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 18 f, ebenso Senatsbeschlüsse vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 74/02 B -, vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 78/02 B - und vom 27. April 2004 - B 6 KA 117/03 B -). Ob so erhebliche eigene gesundheitliche Beschwerden bei dem Beigeladenen zu 5. vorliegen, dass von einem - zudem erforderlichen - unfreiwilligen Ausscheiden aus zwingenden Gründen die Rede sein könnte, ist zweifelhaft.

Dies kann jedoch offen bleiben, weil die weitere Voraussetzung, die nach der Rechtsprechung für eine unbillige Härte iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV erforderlich wäre, nämlich die wirtschaftliche Angewiesenheit auf die Kassenzulassung, nicht gegeben ist. Nach den Feststellungen des LSG liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Beigeladene zu 5. aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit als Vertragspsychotherapeut angewiesen sein könnte (vgl hierzu im Einzelnen BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 3 S 18 ff). Er selbst macht dies ebenfalls nicht geltend.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Ein Anlass, auch dem Beigeladenen zu 5. eine Kostenerstattung aufzuerlegen, besteht nicht. In der Sache ist er zwar unterlegen, aber er hat im Revisionsverfahren keinen Sachantrag gestellt.