Instanzenzug: Az: S 44 KR 238/17 Urteilvorgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Az: L 10 KR 16/19 Urteil
Tatbestand
1Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
2Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 13. bis eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär und rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten am nach Maßgabe der Fallpauschale (DRG) F60A in Höhe von 4169,31 Euro ab. Es kodierte dabei 14 Nebendiagnosen. Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte am den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Abrechnung. Im Mitteilungsschreiben an das Krankenhaus vom zeigte die Beklagte eine "Teilprüfung der Abrechnung" an. Als Auffälligkeit gab sie an: "Die Kodierung der Nebendiagnose(n) F106, E1141, F018, N183, J9600 ist anhand der Falldaten nicht plausibel". Aus der Prüfanzeige des MDK vom ergab sich die Beauftragung einer Prüfung der "Kodierung" der Nebendiagnosen. Ergänzend wurde auf die Kranzfrage 12 "Welchen Behandlungs-Mehraufwand hat/haben die Nebendiagnose/n verursacht?" und die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 (ICD-10-GM, Version 2016) verwiesen. Zusätzlich wurden die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 als "insbesondere zu prüfende ICD-Schlüsse" angegeben.
3Der MDK führte in seinem Gutachten vom - nach Begehung vor Ort - aus, ein Ressourcenverbrauch für die Nebendiagnose F10.6 könne medizinisch nicht nachvollzogen werden. Es sei die DRG F60B abzurechnen. Im Rahmen eines Konsensgespräches habe ein Konsens erreicht werden können.
4Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom das Ergebnis der MDK-Prüfung mit und verlangte eine Rechnungskorrektur. Die Klägerin erstellte am eine korrigierte Rechnung über einen Betrag in Höhe von 2735,19 Euro nach Maßgabe der DRG F60B, ohne die Nebendiagnose F10.6. Die Beklagte beglich die Rechnung, nachdem die Klägerin zuvor die Zahlung aus der Rechnung vom gutgeschrieben hatte.
5Am widersprach die Klägerin dem MDK-Gutachten. Sie machte geltend, von Anfang an habe eine Fehlkodierung vorgelegen. Die Nebendiagnose F10.6 sei zu Unrecht gestrichen worden. Darüber hinaus hätten weitere Diagnosen vorgelegen und zum Beispiel mit J90 (Pleuraerguss) und dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2016) 8-152.1 (Punktion der Pleurahöhle) kodiert werden müssen. Auf dieser Grundlage erstellte die Klägerin am eine neue Rechnung samt geändertem Datensatz über den ursprünglich geforderten Betrag von 4169,31 Euro nach Maßgabe der DRG F60A. Dabei kodierte sie erneut die Nebendiagnose F10.6 und zusätzlich die Nebendiagnose J90 und OPS 8-152.1. Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung und sah für eine erneute Beauftragung des MDK keinen Anlass.
6Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1434,12 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom ). Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe über den von der Beklagten beglichenen Betrag der Rechnung vom hinaus keinen Vergütungsanspruch nach Maßgabe der DRG F60A. Sie habe den der Rechnung zugrunde liegenden Datensatz nach § 7 Abs 5 Satz 1 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 (PrüfvV 2014) nicht ein zweites Mal ändern können. Dass die erste Korrektur lediglich das Ergebnis des MDK-Gutachtens umgesetzt habe, stehe dem nicht entgegen (Urteil vom ).
7Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 4 und § 7 Abs 5 PrüfvV 2014. Die angegriffene Entscheidung sei mit der Rechtsprechung des BSG zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 nicht vereinbar. Die erste Rechnungskorrektur habe nur der Umsetzung des MDK-Gutachtens gedient und das einmalige Recht der Klägerin zur Änderung und Ergänzung des Datensatzes nicht verbraucht. Die Annahme des LSG, der Prüfauftrag der Beklagten habe sämtliche abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen umfasst, sei unzutreffend. Dass die Beklagte eine Vollprüfung der Abrechnung beauftragt habe, ergebe sich aus der Prüfanzeige des MDK nicht und gehe wegen des nicht mehr existenten Prüfauftrages zu Lasten der Beklagten.
10Sie hält die angefochtene Entscheidung im Ergebnis für zutreffend. Entgegen der Ansicht des LSG greife die materielle Präklusion gemäß § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 hinsichtlich sämtlicher Nebendiagnosen bereits dann, wenn der Datensatz der Diagnosen Gegenstand der MDK-Prüfung geworden sei. Dies sei bereits dann der Fall, wenn nur eine Nebendiagnose geprüft werde.
Gründe
11Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG auf die Berufung der Beklagten das der Klage stattgebende Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.
12Streitgegenstand des Verfahrens ist eine weitere Vergütungsforderung für die Behandlung der Versicherten in Höhe von 1434,12 Euro. Die Beklagte hatte den ursprünglichen Rechnungsbetrag von 4169,31 Euro nach Maßgabe der DRG F60A zunächst beglichen. Die Klägerin hat der Beklagten diesen Betrag jedoch in der Folge des Prüfverfahrens in voller Höhe wieder gutgeschrieben und eine korrigierte Rechnung über 2735,19 Euro nach Maßgabe der DRG F60B gestellt. Diese Rechnung hat die Beklagte beglichen, nicht jedoch den weitergehenden Betrag in Höhe von 1434,12 Euro aus der zweiten Korrekturrechnung vom .
13Die darauf gerichtete (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7), aber unbegründet. Der Klägerin steht der mit der Klage geltend gemachte Anspruch auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gegen die Beklagte nicht zu. Aus diesem Grund scheidet auch ein Zinsanspruch aus.
14Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach der DRG F60B. Sie durfte die die DRG F60A ansteuernden Nebendiagnosen F10.6 und J90 nicht nachkodieren. Der darüber hinaus nachkodierte OPS 8-152.1 führt isoliert nicht zu einer höheren Vergütung. Dies bestätigt eine Eingabe in den frei zugänglichen Webgrouper der DRG-Research Group (abrufbar unter www.drg-research-group.de).
15Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Anspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff).
16Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen - juris RdNr 11 mwN).
17Die Beklagte hat den Behandlungsfall der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß nach Maßgabe der DRG F60B vergütet. Die von der Klägerin nachkodierten Nebendiagnosen F10.6 und J90 unterliegen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 der materiellen Präklusion und waren deshalb auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig und nicht geeignet, einen höheren Vergütungsanspruch nach Maßgabe der DRG F60A zu begründen (vgl bereits das Beispiel in - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 17).
18Gemäß § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2014 an die Krankenkasse erfolgen (Satz 2). Die Vorschrift bewirkt eine materielle Präklusion (dazu 1.). Sie ist hier zeitlich und sachlich anwendbar (dazu 2.). Die Voraussetzungen der Präklusion liegen vor (dazu 3.).
191. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe dazu eingehend - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14; sowie - juris, jeweils RdNr 14 ff; zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 siehe - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16; - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
202. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2016 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar (vgl - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14 ff). Die PrüfvV 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (vgl - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 12 ff; vgl demgegenüber für 2015 - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 14 f).
213. Die Voraussetzungen der Präklusion liegen hinsichtlich der von der Klägerin nachkodierten Nebendiagnosen F10.6 und J90 vor. Sie sind als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen von der Präklusionswirkung umfasst (hierzu a). Die Klägerin durfte ihre Rechnung nicht ein zweites Mal korrigieren (hierzu b).
22a) Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 ist beschränkt. Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (vgl - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 31; vgl zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 eingehend - RdNr 21 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dies war vorliegend der Fall. Der von der Klägerin um vergütungsrelevante Nebendiagnosen ergänzte Datensatz der Diagnosen war Gegenstand des wirksam eingeleiteten Prüfverfahrens.
23aa) Die Beklagte hat das Prüfverfahren nach den unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) entsprechend den Vorgaben des § 4 Satz 1 PrüfvV 2014 wirksam eingeleitet.
25Im Einklang mit diesen Vorgaben hat die Beklagte das Prüfverfahren fristgerecht am eingeleitet (Abrechnung des Krankenhauses am ). Sie hat in der Prüfmitteilung an die Klägerin die festgestellten Auffälligkeiten konkretisiert ("Die Kodierung der Nebendiagnose(n) F106, E1141, F018, N183, J9600 ist anhand der Falldaten nicht plausibel") und als Art der Prüfung eine Teilprüfung der Abrechnung bestimmt.
26Zudem hat der MDK der Klägerin die Prüfung entsprechend den Vorgaben des § 6 Abs 3 PrüfvV 2014 angezeigt und den Gegenstand der Prüfung konkretisiert (Prüfanzeige vom ). Nach den von den Beteiligten nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergibt sich aus der Prüfanzeige des MDK vom die Beauftragung einer Teilprüfung bezogen auf die Kodierung aller abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen. Ergänzend wird auf die Frage "Welchen Behandlungs-Mehraufwand hat/haben die Nebendiagnose/n verursacht?" und die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 verwiesen. Diese Diagnosen werden zusätzlich als "insbesondere zu prüfende ICD-Schlüssel" angegeben.
27Auf den konkreten Umfang der von der Beklagten und dem MDK angezeigten Prüfung der Nebendiagnosen kommt es vorliegend nicht an (siehe dazu sogleich RdNr 30). Deshalb kann auch offenbleiben, ob und ggf welche der der Klägerin zugegangenen Prüfanzeigen vorrangig ist (vgl auch zur Maßgeblichkeit der Prüfmitteilung der KK an das Krankenhaus nach § 4 PrüfvV 2014 neben einer MDK-Mitteilung - juris RdNr 15).
28bb) Vom Prüfverfahren betroffen war vorliegend der Datensatz der Diagnosen insgesamt.
29Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der MDK-Prüfung waren. Insofern gilt dasselbe wie für § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 (siehe dazu eingehend - RdNr 39 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Ebenso wie § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 legt auch § 4 Satz 1 PrüfvV 2014 (innerhalb der Prüfarten der Teilprüfung und der Vollprüfung der Abrechnung) mit den Diagnosen und den Prozeduren beispielhaft jeweils eigene Datenkategorien fest, innerhalb derer MDK-Prüfungen stattfinden können. Eine weitere besondere Datenkategorie, auf die sich das Prüfverfahren beziehen kann, sind auch nach der PrüfvV 2014 die für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevanten Daten (siehe zur PrüfvV 2016 BSG, aaO, RdNr 43).
30Der hier betroffene Datensatz der Diagnosen ist danach bereits dann Gegenstand des Prüfverfahrens, wenn nur einzelne Nebendiagnosen geprüft werden. Darauf, ob die Beklagte und/oder der MDK mit der Benennung der als auffällig beanstandeten Nebendiagnosen den Prüfgegenstand auf diese Nebendiagnosen beschränken wollten, kommt es insofern nicht an.
31b) Die Klägerin kodierte die Nebendiagnosen F10.6 und J90 zwar noch innerhalb der Fünf-Monatsfrist nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens gemäß § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 (Einleitung des Prüfverfahrens am 16. bzw , Nachkodierung am ). Allerdings sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 nur einmalig möglich und die Klägerin hatte der Beklagten bereits zuvor am eine korrigierte Rechnung übersandt. Dass diese Rechnungskorrektur der Umsetzung des MDK-Gutachtens diente, ist insofern unerheblich.
32Der Regelungszweck des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 gebietet zwar grundsätzlich eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts, wenn der MDK im Prüfergebnis eine Änderung des überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert. Denn ohne eine teleologische Reduktion würde die Regelung Sachverhalte - hier die Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses - erfassen, die sie nach ihrem objektiven, erkennbaren Regelungszweck nicht erfassen soll. Dies hat der erkennende Senat zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bereits entschieden ( - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 34 ff; vgl ferner - RdNr 29) und gilt in gleicher Weise auch für die PrüfvV 2014. Eine Rechnungskorrektur ist danach auch nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist zulässig, sofern sie das Prüfergebnis des MDK vollständig umsetzt.
33Dies war vorliegend allerdings nicht der Fall. Mit der streitigen Rechnung vom setzte die Klägerin nicht das Prüfergebnis des MDK um, sondern sie stützte den Vergütungsanspruch im Widerspruch zu diesem auch auf die Nebendiagnosen F10.6 und J90. Dass die Klägerin mit der ersten Korrekturrechnung vom das Prüfergebnis umgesetzt hat (und insoweit nicht den Beschränkungen des § 7 Abs 5 PrüvV 2014 unterlag), ändert nichts daran, dass sie mit dieser ihr einmaliges Recht zur Rechnungskorrektur "verbraucht" hat. Insoweit ist eine teleologische Reduktion des Wortlauts des § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 nicht geboten. Sie liefe vielmehr dem Zweck der Regelung entgegen, das Prüfverfahren nicht durch wiederholte und unzeitige Datenänderungen in die Länge zu ziehen und den gesamten Abrechnungsfall zügig zum Abschluss zu bringen (vgl dazu - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 28). Wenn das Krankenhaus - wie hier - das Ergebnis der MDK-Prüfung akzeptiert und mit einer Rechnungskorrektur umsetzt, muss es damit sein Bewenden haben.
344. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.
Diese Entscheidung steht in Bezug zu
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2025:160725UB1KR1724R0
Fundstelle(n):
AAAAK-06798