(Krankenversicherung - vollstationär aufgenommener Versicherter - Krankentransport von einem zum anderen Standort des Krankenhauses zur stationären Weiterbehandlung - Zuordnung zur Krankenhausbehandlung iSd § 39 Abs 1 S 3 SGB 5 - kein Vergütungsanspruch des Krankentransportunternehmens gegen die Krankenkasse nach §§ 133, 60 SGB 5 - Vergütungspflicht des Krankenhauses auf zivilrechtlicher Rechtsgrundlage)
Gesetze: § 39 Abs 1 S 3 SGB 5, § 60 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 133 Abs 1 SGB 5, § 2 Abs 2 S 2 KHEntgG, § 7 Abs 1 S 1 KHEntgG
Instanzenzug: SG Reutlingen Az: S 1 KR 3340/18 Urteilvorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg Az: L 5 KR 522/22 Urteil
Tatbestand
1Im Streit steht ein Vergütungsanspruch für erbrachte qualifizierte Krankentransportleistungen im November und Dezember 2015.
2Die Klägerin erbringt nach dem Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg (RDG) neben Leistungen der Notfallrettung aufgrund einer Genehmigung auch qualifizierte Krankentransportleistungen in einem Landkreis. Sie schloss für den streitigen Zeitraum mit der beklagten Krankenkasse Vereinbarungen zur Vergütung von Krankentransporten und über das Benutzungsentgelt für einen Rettungswagen. Die Beigeladene ist Trägerin eines als ein Plankrankenhaus zugelassenen Klinikums im Landkreis, das über eine weitere Betriebsstelle dort verfügt. Die Fachabteilungen sind nur entweder an dem einen oder dem anderen Standort eingerichtet. Die beiden Standorte des Krankenhauses liegen je nach Fahrstrecke etwa 17 bis 20 Kilometer auseinander.
3Im November und Dezember 2015 transportierte die Klägerin in drei Fällen auf der Grundlage entsprechender Verordnungen von Krankenhausärzten und Anforderungen der Beigeladenen bei der Leitstelle Versicherte der Beklagten von einem Standort des Krankenhauses zum anderen, an dem sie weiterbehandelt wurden. Sie stellte diese Transporte der Beigeladenen in Rechnung. Anders als in der Praxis zuvor zahlte die Beigeladene hierauf nur noch unter Vorbehalt an die Klägerin, weil sie nicht mehr sich, sondern die Beklagte für verpflichtet hielt; bei den Krankentransporten zwischen ihren beiden Standorten handele es sich um Verlegungsfahrten iS des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V, für die die Beklagte vergütungspflichtig sei. Nachdem die Klägerin mit ihrer Rechtsauffassung in Musterverfahren gegen die Beigeladene vor den Zivilgerichten unterlegen war, die einen Vergütungsanspruch mangels zivilrechtlicher Rechtsbeziehungen abgelehnt hatten, zahlte sie die unter Vorbehalt geleistete Vergütung an die Beigeladene zurück und stellte die streitigen Krankentransportleistungen nunmehr der Beklagten in Rechnung. Diese lehnte die Zahlung ab, weil innerklinische Krankentransporte keine Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus im Sinne des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V seien; ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte bestehe hierfür nicht, vielmehr seien die Transporte zwischen den Standorten der Beigeladenen als allgemeine Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen abgegolten.
4Mit ihrer Klage verfolgte die Klägerin einen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte weiter. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 265,02 Euro nebst Zinsen verurteilt und die Berufung zugelassen (Urteil vom ). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs seien die Regelungen des RDG in Verbindung mit den Vereinbarungen zwischen Klägerin und Beklagter. Dieser Vergütungsanspruch korrespondiere mit einem entsprechenden Anspruch der Versicherten gegen ihre Krankenkasse nach § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 iVm § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V. Zwar handele es sich hier nicht um Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus im Sinne des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V, für sonstige Fahrten im Zusammenhang mit stationären Krankenhausbehandlungen enthalte § 60 SGB V indes keine einschränkenden Regelungen; insoweit verbleibe es bei den hier erfüllten Voraussetzungen des § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V, wonach die Krankenkasse die Kosten übernehme, wenn die Fahrten im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig seien (Urteil vom ).
5Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V. Innerklinische Krankentransporte seien von dieser Regelung nicht erfasst und für eine Kostentragungspflicht der Krankenkassen bei solchen Transporten bedürfe es einer ausdrücklichen Regelung, an der es fehle.
6Die Beklagte beantragt,die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom und des Sozialgerichts Reutlingen vom aufzuheben und die Klage abzuweisen.
7Die Klägerin und die Beigeladene verteidigen die angegriffene Entscheidung und beantragen,die Revision zurückzuweisen.
Gründe
8Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Entgegen den Entscheidungen der Vorinstanzen ist sie nicht verpflichtet, die streitigen qualifizierten Krankentransporte der Klägerin zu vergüten.
91. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die vorinstanzlichen Entscheidungen und der von der Klägerin zutreffend mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend gemachte Zahlungsanspruch. Die Klage eines Leistungserbringers iS des § 133 SGB V auf Zahlung zu Unrecht nicht geleisteter Vergütung gegen eine Krankenkasse - wie hier - ist ein sogenannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl - SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 8). Mit ihrer Revision erstrebt die Beklagte die Abweisung der Klage.
102. Der Senat ist an einer Sachentscheidung nicht gehindert. Insbesondere war die Berufung der Beklagten aufgrund deren Zulassung durch das SG statthaft (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG).
113. Rechtsgrundlage für die Vergütung von qualifizierten Krankentransporten privater Krankenversicherungsunternehmen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist hier § 133 Abs 1 SGB V (in der seither unveränderten Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG vom , BGBl I 378, die ohne wesentliche Änderungen an die seit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom , BGBl I 2626, unveränderte Fassung anschloss und noch auf die Fassung bei Einführung des SGB V durch das Gesundheits-Reformgesetz - GRG vom , BGBl I 2477, zurückgeht; zur Beschränkung des § 133 Abs 1 SGB V auf Vergütungsregelungen, weil die Inhalte der Leistungserbringung durch Rettungsdienstgesetze der Länder geregelt werden, - BSGE 77, 119 = SozR 3-2500 § 133 Nr 1, juris RdNr 21).
12Sind Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt, schließen nach § 133 Abs 1 Satz 1 SGB V die Krankenkassen oder ihre Landesverbände Verträge über die Vergütung dieser Leistungen unter Beachtung des § 71 Abs 1 bis 3 SGB V (Beitragssatzstabilität) mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen. Diese Vorschrift findet hier Anwendung, weil - wie das LSG in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise festgestellt hat - nach Maßgabe von § 28 Abs 4 Satz 4 RDG für den Krankentransport die Benutzungsentgelte für den Rettungsdienstbereich zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern vereinbart werden. Entsprechende Vereinbarungen sind zwischen der Klägerin und der Beklagten für den hier streitigen Zeitraum geschlossen worden (Vereinbarungen zur Vergütung von Krankentransporten vom und über die Benutzungsentgelte 2015 vom ). Nach dem Inhalt beider Vereinbarungen ist ergänzend ein Entgelt für die Vermittlung von Einsätzen in der Notfallrettung und im Krankentransport durch die Integrierte Leitstelle (§ 6 Abs 3 RDG) zu entrichten, das der Bereichsausschuss für den Rettungsdienstbereich S-Kreis festgelegt hat.
134. Eine Vergütung von erbrachten Krankentransportleistungen durch die Krankenkasse nach Maßgabe des § 133 Abs 1 SGB V und auf dessen Grundlage mit dem Krankentransportunternehmen geschlossener Vereinbarungen setzt grundsätzlich einen Sachleistungsanspruch von Versicherten auf die Übernahme von Fahrkosten für diese Krankentransportleistungen voraus (§ 2 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1 und 3, § 69 Abs 1 SGB V). Die Voraussetzungen dieses Anspruchs bestimmen sich nach § 60 SGB V (hier idF des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes <GKV-VSG> vom , BGBl I 1211), mit dem § 133 SGB V als Norm des Leistungserbringungsrechts korrespondiert (vgl zum Sachleistungsanspruch bereits - BSGE 77, 119 = SozR 3-2500 § 133 Nr 1, juris RdNr 28 f; vgl auch - SozR 4-2500 § 60 Nr 7 RdNr 9; vgl zur Verknüpfung von Vergütungs- und Sachleistungsanspruch - SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 21; Schneider in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 133 RdNr 2, Stand ).
14Nach § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Sie übernimmt nach § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus. Nach § 60 Abs 3 Nr 3 SGB V werden als Fahrkosten anerkannt bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 SGB V berechnungsfähige Betrag.
15Der Anspruch von Versicherten auf Fahrkosten bei Leistungen, die - wie hier - stationär erbracht werden, ist gesetzlich abschließend in § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V geregelt (vgl - juris RdNr 27); eine analoge Anwendung der weiteren, im Einzelnen in § 60 Abs 2 SGB V formulierten privilegierten Tatbestände für die Übernahme von Fahrkosten ("Katalogfälle") - etwa bei Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen (§ 60 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V) - scheidet aus (vgl - SozR 3-2500 § 60 Nr 1, juris RdNr 12 zu dem weiteren Katalogfall des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 4 SGB V; Waßer in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 60 RdNr 87, 89, Stand ). Auch ein Anspruch auf Fahrkosten gestützt allein auf § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V ist bei stationären Leistungen nach dem Regelungszusammenhang zwischen beiden Vorschriften ausgeschlossen.
165. Der gesetzliche Sachleistungsanspruch von Versicherten, denen bereits vollstationäre Leistungen in einem Krankenhaus erbracht werden, ist danach unter den weiteren Voraussetzungen des § 60 SGB V auf Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus begrenzt (vgl zu sachlichen Gründen für eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus zuletzt - BSGE 135, 292 = SozR 4-2500 § 69 Nr 12, RdNr 41 ff), wobei hier auf das zugelassene Plankrankenhaus nach § 108 Nr 2 SGB V abzustellen ist, durch das Krankenkassen Krankenhausbehandlung nur erbringen lassen dürfen. Fahrten bereits stationär aufgenommener Versicherter zwischen zwei Standorten desselben Krankenhauses sind keine Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus. Für innerklinische (krankenhausinterne) Krankentransporte sieht § 60 SGB V keinen Sachleistungsanspruch von Versicherten vor und scheidet ein Vergütungsanspruch eines Krankentransportunternehmens gegen die Krankenkasse für erbrachte Leistungen eines innerklinischen Krankentransports nach § 133 SGB V aus.
17Dies lässt sich nicht nur dem systematischen Zusammenhang von Halbsatz 1 und dem diesen einschränkenden Halbsatz 2 des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V entnehmen, sondern auch der Entstehungsgeschichte des § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V (idF des GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom , BGBl I 2190). Für Verlegungsfahrten in dessen Sinne war nach den Gesetzesmaterialien zum GMG von verschiedenen beteiligten Krankenhäusern ausgegangen worden (BT-Drucks 15/1525 S 94 f).
186. Krankentransporte in einem Krankenhaus vollstationär aufgenommener Versicherter von einem zum anderen Standort dieses Krankenhauses zur stationären Weiterbehandlung dort sind der Krankenhausbehandlung zugeordnet.
19Diese umfasst nach § 39 Abs 1 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses; vgl dazu eingehend - vorgesehen für BSGE und SozR 4). Korrespondierend damit regelt § 2 Abs 2 Satz 1 KHEntgG: Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind.
20Insofern folgen die Kostentragung bei Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus und bei innerklinischen (krankenhausinternen) Krankentransporten unterschiedlichen Organisations- und Finanzierungslogiken. Zugelassene Krankenhäuser sind bei stationären Krankenhausbehandlungen verpflichtet, die Versicherten - ggf unter Hinzuziehung Dritter - mit allen während der stationären Behandlung notwendigen, auch nicht-medizinischen Leistungen zu versorgen, um das jeweilige Behandlungsziel zu erreichen (vgl letztens - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 15 mwN). In Abgrenzung zu dieser Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses während der Dauer einer stationären Behandlung (vgl zur damit verbundenen Finanzierung näher unter 7.) lösen nur Krankentransportfahrten eines Versicherten zum Klinikstandort zur erstmaligen Aufnahme in die stationäre Behandlung dort und nach bereits erfolgter Aufnahme nur Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus nach Maßgabe des § 60 SGB V einen Sachleistungsanspruch der Versicherten und damit einen Vergütungsanspruch des jeweiligen Leistungserbringers nach § 133 SGB V aus.
217. Für innerklinische (krankenhausinterne) Krankentransporte während der Dauer einer stationären Behandlung sind die diese Transportleistungen veranlassenden und in Anspruch nehmenden Krankenhäuser den Krankentransportunternehmen auf zivilrechtlicher Rechtsgrundlage vergütungspflichtig.
22Bei diesen Krankentransporten handelt es sich um vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG, die zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs 2 Satz 1 KHEntgG gehören (vgl dazu und zur zivilrechtlichen Prägung der Rechtsbeziehung zwischen dem Krankenhaus und dem Dritten, dessen Leistung es veranlasst hat, zuletzt - SozR 4-1500 § 51 Nr 21, juris RdNr 11 ff mwN). Als von der Gesamtbehandlungsverantwortung umfasst sind die Vergütungen vom Krankenhaus veranlasster Leistungen Dritter durch Krankenhäuser diesen nicht gesondert von den Krankenkassen zu erstatten (vgl aus der Rspr des Senats bereits - SozR 4-2500 § 39 Nr 8 RdNr 22). Mit den in § 7 Abs 1 Satz 1 KHEntgG genannten Entgelten - insbesondere den Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9 KHEntgG) - werden alle für die Versorgung der Versicherten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 Satz 2 KHEntgG). Dies umfasst auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter iS des § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG (vgl - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 15 mwN).
23Hieraus folgt nach der Rechtsprechung des BSG, dass das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet ist und sich nicht einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen darf. Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann (vgl etwa - BSGE 134, 132 = SozR 4-2500 § 107 Nr 3, RdNr 13 mwN; - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 15). Von diesem Grundsatz der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses regelt das Gesetz in § 2 Abs 2 Satz 3 KHEntgG (abschließende und nicht analogiefähige) Ausnahmen nur für eine Dialyse unter den dort geregelten weiteren Voraussetzungen und für Leistungen der Dolmetscherassistenz bei Menschen mit Hörbehinderung, nicht jedoch für - hier im Streit stehende - innerklinische (krankenhausinterne) Krankentransporte (vgl - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 16).
248. Nach diesen Maßstäben scheidet hier ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die beklagte Krankenkasse nach den §§ 133, 60 SGB V aus. Die streitigen qualifizierten Krankentransporte von in einem Standort des beigeladenen Plankrankenhauses bereits stationär aufgenommener Versicherter zu einem anderen Standort dieses Krankenhauses zur stationären Weiterbehandlung dort waren keine Verlegungen in ein anderes Krankenhaus zu einer neuen stationären Behandlung iS des insoweit abschließenden § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V, sondern Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen in der Gesamtbehandlungsverantwortung der Beigeladenen, die von der Beklagten mit Fallpauschalen entgolten worden sind.
25Ein anderes Ergebnis ergibt sich nicht daraus, dass die streitigen Krankentransporte von Krankenhausärzten zulasten der Beklagten verordnet worden waren, weil die auf landesvertraglicher Grundlage den Krankenhausärzten ermöglichte Verordnung von Krankenbeförderungen nicht den Leistungsumfang des § 60 SGB V erweitert (vgl § 15 Abs 1 Satz 1 des durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom festgesetzten Vertrags nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung: "Sind Krankenbeförderungen zu Lasten einer Krankenkasse notwendig, …"). Auf die danach rechtswidrigen Verordnungen der Krankenhausärzte der Beigeladenen kann die Klägerin keinen Vergütungsanspruch gründen. Nach den vorliegenden Umständen des Einzelfalls konnte sie nicht darauf vertrauen, dass sie gegen die Beklagte einen Anspruch auf Vergütung der Krankentransporte haben werde (vgl zu den Maßstäben insoweit - juris RdNr 29), nur weil die Beigeladene ihre Rechtsauffassung bei unveränderter Rechtslage geändert hatte und zur Vergütung nicht mehr vorbehaltlos bereit war. Die Rechtswidrigkeit der Verordnungen zulasten der Beklagten war für die Klägerin als professionelle Systembeteiligte auch erkennbar, zumal sie die innerklinischen Krankentransportleistungen in den Jahren zuvor bis zu den hier streitigen Transporten von der Beigeladenen vergütet erhalten hatte. Sie stellte diese auch zunächst ungeachtet der Verordnungen zulasten der Beklagten weiter der Beigeladenen in Rechnung.
26Demnach waren auch die streitigen Transporte der Klägerin von der Beigeladenen als veranlasste Leistungen auf zivilrechtlicher Rechtsgrundlage zu vergüten, wozu der Senat sie als privates Krankenhausunternehmen wegen der entsprechenden Begrenzungen des § 75 Abs 5 SGG nicht verurteilen kann.
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2024:220224UB3KR1522R0
Fundstelle(n):
XAAAJ-67238