Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die Krankenkasse - isolierte Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung - Beweisverwertungsverbot
Gesetze: § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom , § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 vom , § 275 Abs 1c S 4 SGB 5 vom , § 276 Abs 2 S 2 SGB 5 vom , § 17c Abs 2 S 2 KHG vom , § 4 PrüfvVbg vom , § 6 PrüfvVbg vom , § 7 Abs 2 PrüfvVbg vom
Instanzenzug: SG Lüneburg Az: S 9 KR 232/19 KH Urteilvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Az: L 4 KR 510/21 Urteil
Gründe
1I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung gezahlter Krankenhausvergütung für geriatrische Behandlungen.
2Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte 2017 zwei Versicherte der klagenden Krankenkasse (im Folgenden: KK) vollstationär und rechnete beide Behandlungsfälle jeweils unter Einbeziehung des OPS-Kodes 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) nach Maßgabe der DRG G52Z ab. Die KK beglich die Rechnungen iH von 7115,75 Euro und 7312,45 Euro vollständig und leitete keine Fallprüfung durch den (damaligen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Nach Auswertung der Qualitätsberichte des Krankenhauses für das Jahr 2017 gelangte die KK zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-550.1 nicht vorgelegen hätten. Die auf teilweise Rückerstattung der Vergütung für die beiden streitigen und zwei weitere Behandlungsfälle gerichtete Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom ). Das LSG hat die auf die beiden streitigen Behandlungsfälle beschränkte Berufung der KK zurückgewiesen. Die KK habe den noch streitigen Rechnungsbetrag iH von 3428,56 Euro nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob sie eine Strukturprüfung oder eine Einzelfallprüfung durchgeführt habe. Für beide Prüfungsregime erfülle ihr Vorgehen nicht die notwendigen Voraussetzungen. Soweit sich die KK darauf berufe, dass das Krankenhaus seiner Dokumentationspflicht hinsichtlich des OPS-Kodes 8-550 nicht nachgekommen sei, verweigere dieses zu Recht die Herausgabe der Teamprotokolle (inklusive der Patientenakten), weil die KK kein Prüfverfahren eingeleitet habe. Insofern bestehe ein Beweisverwertungsverbot und bleibe die KK hinsichtlich der Voraussetzungen des Rückerstattungsanspruchs beweisbelastet. Die jährlichen Qualitätsberichte des Krankenhauses seien nicht geeignet, einen Rückerstattungsanspruch der KK zu beweisen. Notwendige Ermittlungsmaßnahmen im Sinne einer Strukturprüfung wären vielmehr etwa das Beiziehen von Dienstverträgen und Dienstplänen. Die von der KK nicht veranlasste Prüfung sei nicht gleichsam "ins Blaue hinein" im gerichtlichen Verfahren nachzuholen.
3Die KK wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
4II. Die Beschwerde der klagenden KK ist hinsichtlich der Rüge eines Verfahrensmangels unzulässig (dazu 2.) und hinsichtlich der Grundsatzrüge jedenfalls unbegründet (dazu 1.). Sie ist deshalb insgesamt zurückzuweisen.
51. Grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist (stRspr; vgl zB - SozR 4-2500 § 291 Nr 3 RdNr 4). Dies ist vorliegend nicht der Fall.
6a) Die KK formuliert folgende Rechtsfrage:"Muss die Krankenkasse auch für eine isolierte sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab dem ein MD-Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. einleiten?"
7Diese Rechtsfrage erfasst allerdings den Kern des Rechtsstreits insofern nicht, als streitentscheidend nicht die Frage ist, ob die KK zur Einleitung eines Prüfverfahrens verpflichtet war, sondern welche Rechtsfolgen sich aus der Nichteinleitung im Hinblick auf den mit der Klage geltend gemachten Erstattungsanspruch ergeben (vgl zu dieser Differenzierung auch - RdNr 25 ff). Sinngemäß müsste die Rechtsfrage daher lauten, ob die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK nach § 275 Abs 1c SGB V id ab dem (bis zum ) geltenden Fassung (Art 6 Nr 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - vom , BGBl I 2229; siehe jetzt § 275c Abs 1 SGB V) bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Unterlagen zur Folge hat, deren Herausgabe das Krankenhaus verweigert.
8b) Legt man die von der KK formulierte Rechtsfrage auch unter Berücksichtigung ihres weiteren Vorbringens zur Sachaufklärungsrüge (dazu unten 2.) sinngemäß in dem vorgenannten Sinne aus, fehlt es gleichwohl jedenfalls an deren Klärungsbedürftigkeit.
9aa) Klärungsbedürftig sind solche Fragen, deren Beantwortung zweifelhaft ist oder zu denen unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten werden oder die noch nicht oder nicht hinreichend höchstrichterlich geklärt sind (vgl - juris RdNr 19; - juris RdNr 26). Als bereits höchstrichterlich geklärt anzusehen ist eine Rechtsfrage auch dann, wenn das Revisionsgericht bzw das BVerfG diese zwar noch nicht ausdrücklich entschieden hat, jedoch schon eine oder mehrere höchstrichterliche Entscheidungen ergangen sind, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl - juris RdNr 9 mwN).
10Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache ist bei einer Nichtzulassungsbeschwerde grundsätzlich der Zeitpunkt der Entscheidung des Beschwerdegerichts (vgl B 11b AS 61/06 B - juris RdNr 7 mwN; zu dem - hier nicht einschlägigen - Fall einer sog nachträglichen Divergenz vgl - SozR 4-1500 § 160 Nr 28; vgl zum Ganzen auch Meßling, in Krasney/Udsching/Groth/Meßling, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 8. Aufl 2022, Kap IX RdNr 95 ff, 106).
11bb) Die von der KK (sinngemäß) aufgeworfene Rechtsfrage ist bereits höchstrichterlich entschieden.
12(1) Nach der Rspr des erkennenden Senats galt § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum geltenden Fassung (aF) - und damit auch die PrüfvV 2014 - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (vgl zB - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30 ff mwN; - SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl , 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren vgl aaO, RdNr 39-40). In Reaktion auf diese Rspr hat der Gesetzgeber dem § 275 Abs 1c SGB V mit Wirkung zum den Satz 4 angefügt. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
13(2) Hierzu hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass dies auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung umfasst. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V zum hatte daher zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert hat (siehe - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 14).
15(3) Maßgeblich für das Vorliegen einer dem Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V id ab dem geltenden Fassung - und damit auch der PrüfvV (vorliegend in der Fassung vom , PrüfvV 2016) - unterfallenden Abrechnungsprüfung ist danach nicht (mehr) die Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, sondern allein, ob die jeweilige Prüfung eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst erfordert (sog dritte Prüfungsstufe, vgl BT-Drucks 18/6586 S 110; allgemein zur Unterteilung der Prüfungsstufen vgl - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff). Dies ist dann der Fall, wenn die KK zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich hält, die das Krankenhaus nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK übermitteln muss, nicht aber der KK (so - RdNr 28; ferner BT-Drucks, aaO).
16Soweit die KK in diesem Zusammenhang ausführt, der MDK habe eine Prüfung nur anhand der Patientenakten vorgenommen und keine Strukturunterlagen vom Krankenhaus angefordert, weist der Senat ergänzend darauf hin, dass eine solche Beschränkung auf Patientenunterlagen weder im Gesetz noch in der PrüfvV eine Stütze findet (vgl § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V id ab dem geltenden Fassung sowie § 17c Abs 2 Satz 2 KHG idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom , BGBl I 2423; sowie § 7 Abs 2 Satz 2 und 3 der PrüfvV 2016).
17cc) Entschieden hat der erkennende Senat darüber hinaus bereits, dass sich weder aus § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SGB V id ab dem geltenden Fassung, noch aus § 17c KHG iVm § 4 und § 6 PrüfvV 2016 eine Verpflichtung der KK zur Einleitung eines Prüfverfahrens ergibt. Hat die KK von einem Prüfverfahren abgesehen, besteht jedoch eine auf die Einwände der KK beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. Daran muss das Krankenhaus nicht mitwirken. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht verwehrt. Es darf seiner Überzeugungsbildung nur die von dem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot nicht umfassten einschließlich der vom Krankenhaus freiwillig zur Verfügung gestellten Daten zugrunde legen. Der sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebenden Beweisnot des Krankenhauses ist durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen (siehe zum Ganzen - RdNr 26 ff).
18dd) Die von der KK - sinngemäß - aufgeworfene Frage ist danach höchstrichterlich in dem Sinne entschieden, dass die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK nach § 275 Abs 1c SGB V id ab dem geltenden Fassung auch bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Unterlagen zur Folge hat, deren Herausgabe das Krankenhaus verweigert.
192. Soweit die KK eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht durch das LSG rügt, ist die Beschwerde unzulässig. Die Beschwerdebegründung genügt insoweit nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen.
20Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Dementsprechend erfordert die Sachaufklärungsrüge (§ 103 SGG) ua, dass in der Beschwerdebegründung ein für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbarer, bis zuletzt aufrechterhaltener oder im Urteil wiedergegebener Beweisantrag bezeichnet wird, dem das LSG nicht gefolgt ist (stRspr; vgl zB - juris RdNr 12 mwN). Daran fehlt es. Die KK hat bereits nicht dargelegt, überhaupt einen Beweisantrag gestellt zu haben.
213. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.Schlegel Geiger Bockholdt
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2022:101122BB1KR5722B0
Fundstelle(n):
HAAAJ-28845