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LSG Hamburg Urteil v. - L 4 AS 348/12

Die Klägerin begehrt die Übernahme der mit ihrer privaten Krankenversicherung vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung an den Kosten für ärztliche Behandlungen bzw. die Erstattung der in Höhe der Selbstbeteiligung bei ihr angefallenen Rechnungen für ärztliche Behandlungen. Die am xxxxx 1978 geborene Klägerin stand seit dem Jahre 2010 im Leistungsbezug nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch - SGB II -. Zuvor war sie als Massagetherapeutin selbständig tätig und seit Anfang des Jahres 2009 bei der C. Krankenversicherung AG privat krankenversichert. Die Beitragshöhe für die Krankenversicherung betrug monatlich im Jahre 2010 130,09 EUR und im Jahre 2011 165,70 EUR. Hinzu kam jeweils der Beitrag für die Pflegeversicherung (monatlich 2010: 19,69 EUR und 2011: 19,47 EUR). In dem von der Klägerin bei ihrer Krankenversicherung gewählten Tarif "KEH 750" war im Jahre 2010 für die Klägerin eine Selbstbeteiligung in Höhe von 750,00 EUR jährlich, im Jahre 2011 in Höhe von 800,00 EUR vereinbart worden. Im Jahre 2010 war bei der Klägerin eine Krebserkrankung diagnostiziert worden, weshalb sie ihrer Berufstätigkeit nicht mehr nachkommen konnte. Seit August 2010 nahm sie Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB II in Anspruch. Mit (vorläufigem) Bescheid vom 1. September 2010 wurden der Klägerin Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts in Höhe von monatlich 1.055,50 EUR für die Zeit vom 1. August 2010 bis zum 31. Januar 2011 bewilligt. Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung wurden zunächst in Höhe von monatlich 145,74 EUR übernommen. Mit Schreiben vom 6. September 2010 beantragte die Klägerin zusätzlich die Kostenübernahme der mit ihrer Krankenversicherung vereinbarten Selbstbeteiligung für medizinische Behandlungen in Höhe von 750,00 EUR jährlich bzw. auf das Jahr umgerechnet 62,50 EUR monatlich und legte Rechnungen über ärztliche Behandlungen vor, die von ihrer Krankenversicherung aufgrund des vereinbarten Tarifs mit Selbstbeteiligung "KEH 750" nicht erstattet worden waren. Die Gewährung der Selbstbeteiligung aus Mitteln des SGB II lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 9. September 2010 ab. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 14. September 2010 Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 2010 zurückgewiesen wurde. Zur Begründung hieß es, dass für die private Kranken- und Pflegeversicherung monatlich nur ein Beitrag von 145,74 EUR gewährt werden könne, was dem Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II entspreche. Hierauf sei die Leistungspflicht begrenzt, so dass die Übernahme der Selbstbeteiligung nicht erfolgen könne. Hiergegen hat die Klägerin am 2. November 2010 Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Mit Wirkung zum 1. Januar 2011 hat die C. Krankenversicherung AG die Selbstbeteiligung auf jährlich 800,00 EUR und den monatlichen Beitrag auf 165,70 EUR (185,17 EUR incl. Pflegeversicherungsbeitrag) erhöht. Die Klägerin hat dem Sozialgericht vier im Januar 2011 angefallene Rechnungen für medizinische Behandlungen von insgesamt 1.172,96 EUR eingereicht, durch die die Selbstbeteiligung für das Jahr 2011 bereits überstiegen würde. Im Mai 2011 hat der Beklagte sich im Verfahren vor dem Sozialgericht infolge der Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Höhe des Zuschusses zu Versicherungsbeiträgen bei privat krankenversicherten Empfängern von Leistungen nach dem SGB II vom 18. Januar 2011 (Az.: B 4 AS 108/10 R) zur Gewährung der monatlichen Versicherungsbeiträge der Klägerin in voller Höhe bereit erklärt und den noch fehlenden Differenzbetrag im streitbefangenen Zeitraum ausgeglichen. Die Gewährung der Selbstbeteiligung in voller Höhe oder anteilig hat der Beklagte ebenso wie die Erstattung von der Krankenkasse nicht übernommenen ärztlichen Behandlungsrechnungen weiterhin abgelehnt. Die Klägerin hat ihre Klage damit begründet, dass der Beklagte nach ihrer Meinung zusätzlich Leistungen in Höhe der mit der Krankenversicherung vereinbarten Selbstbeteiligung zu bewilligen habe. Der Anspruch finde seine Grundlage in der analogen bzw. verfassungskonformen Anwendung von § 26 SGB II oder in der Annahme eines Härtefalls, für den nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts das Existenzminimum gesichert werden müsse. Auf einen zuverlässigen Krankenversicherungsschutz sei die Klägerin angewiesen. Ein Wechsel in einen Tarif ohne Selbstbeteiligung sei nicht zumutbar. Dies sei bereits wirtschaftlich sinnlos, da bei einem Tarifwechsel auch die vom Beklagten zu zahlenden Beiträge deutlich höher wären. Eine Rückkehr in den günstigen Tarif mit Selbstbeteiligung sei dann ebenfalls nicht mehr möglich. Alternativ bestehe die Möglichkeit, dass der Beklagte die im streitigen Zeitraum in Höhe der Selbstbeteiligung angefallenen und von der Krankenversicherung nicht ausgeglichenen Arztrechnungen unmittelbar erstatte. Durch die aufgelaufenen Arztrechnungen sei die Klägerin in große Bedrängnis geraten. Der Beklagte ist dem entgegengetreten. Er hat vorgetragen, dass es für die Übernahme der Selbstbeteiligung keine gesetzliche Grundlage gebe. Er habe die Beiträge zur Krankenversicherung im zulässigen Umfang übernommen. Ein darüber hinausgehender Anspruch der Klägerin bestehe jedoch nicht. Mit Urteil vom 20. Juni 2012 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die von der Klägerin begehrte Leistung, die in der Zahlung der ärztlichen Aufwendungen bis zur Höhe der Selbstbeteiligung bestehe, keine Zahlungen von Beiträgen an die Krankenversicherung darstelle und daher auf Grundlage von § 26 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB II i.V.m. § 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 Versicherungsvertragsgesetz - VVG - nicht beansprucht werden könne. Für die von der Klägerin begehrten Leistungen gäbe es keine Rechtsgrundlage. Auch das Bundessozialgericht habe sich in den hierzu ergangenen Entscheidungen nur zu der Frage geäußert, ob Beiträge zur privaten Krankenversicherung in dem Umfang zu übernehmen seien, wie Beiträge zu einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung. Aus diesen Entscheidungen ließe sich aber nicht folgern, dass Leistungsempfänger, die eine private Krankenversicherung abgeschlossen hätten, hinsichtlich ihrer gesamten Aufwendungen für die Gesundheitskosten einschließlich der Selbstbeteiligung gesetzlich Versicherten in jedem Fall gleichzustellen sind. Ob der Vortrag der Klägerin, dass der Aspekt der Selbstbeteiligung im Gesetzgebungsverfahren schlicht vergessen worden sei, richtig ist, bedürfe keiner Bewertung. Die Kammer sei nicht der Auffassung, dass eine Gesetzeslücke bei der Übernahme der Gesundheitskosten vorliege, die im Wege der verfassungskonformen Auslegung des § 26 SGB II zu schließen sei oder dass durch die Annahme eines besonderen Bedarfs im Sinne des § 21 Abs. 6 SGB II die Übernahme der Selbstbeteiligung zu erfolgen habe. Das Sozialgericht hat sich dabei dem Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Mai 2011 (L 19 AS 2130/10) zur Übernahme der Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung angeschlossen und aus der Urteilsbegründung zu dieser Rechtsfrage wie folgt zitiert: "Aus der Tatsache, dass der an das private Krankenversicherungsunternehmen zu zahlende Beitrag aufgrund einer vertraglich vereinbarten Kostenbeteiligung des Versicherungsnehmers geringer als die Hälfte des Basistarifs ist, lässt sich keine Verpflichtung des Beklagten ableiten, sich an den Kosten des privaten Krankenversicherungsschutzes bis zur Hälfte des Basistarifs zu beteiligen. Eine Einstandspflicht des Beklagten als Leistungsträgers des SGB II für eine über den Rahmen des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) hinausgehende Versorgung der Leistungsberechtigten sieht das Gesetz nicht vor (vgl. BSG Urteil vom 19.09.2008 - B 14/7b AS 10/07 R = juris Rn 26; Urteil vom 15.12.2010 - B 14 AS 44/09 R = juris Rn 20; Urteil vom 27.02.2008 - B 14/7b AS 64/06 = juris Rn 31). Eine solche Verpflichtung ergibt sich auch nicht aus dem Grundrecht auf Gewährung des menschenwürdigen Existenzminimums aus Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i.V.m. Art. 20 Abs. 1 GG, das auch die Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung umfasst (BVerfG Urteil vom 09.02.2010 - 1 BvL 1/09 = juris Rn 135). Eine Versorgung im Rahmen des SGB V ist bei Leistungsbeziehern, die privat krankenversichert sind, durch den sog. "Basistarif" gewährleistet, dessen Vertragsleistungen nach § 12 Abs. 1a VAG in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sein müssen, und für dessen Abschluss ein Kontrahierungszwang für die privaten Krankenversicherungsunternehmen besteht (vgl. zum Basistarif: BVerfG Urteil vom 10.06.2009 - 1 BvR 706/08 u.a.). Deshalb rechtfertigt der vom Kläger angeführte Gesichtspunkt, dass die Vertragsleistungen in dem von ihm gewählten Tarif "EL400" besser als die Vertragsleistungen nach dem Basistarif sind, nicht, den Beklagten an den Kosten eines Krankenversicherungsschutzes, der in Art, Umfang oder Höhe über den des Dritten Kapitels des SGB V hinausgeht, zu beteiligen. Einem Leistungsberechtigten steht zwar ein Wahlrecht zu, ob er den Basistarif, dessen Kosten der Beklagte im Falle der Hilfebedürftigkeit in Höhe der Hälfte des Basistarifs nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II entsprechend zu tragen hat (vgl. BSG Urteil vom 18.01.2011 - B 4 AS 108/10 R), oder einen anderen Tarif mit seinem Versicherungsunternehmen zur Gewährleistung seines Krankenversicherungsschutzes vereinbart. Falls er eine andere Tarifform als den Basistarif wählt, hat der Leistungsberechtigte die sich daraus ergebenden finanziellen Belastungen, wie z.B. den vertraglich vereinbarten Selbstbehalt, selbst zu tragen, weil es sich bei diesen finanziellen Belastungen nicht um Beiträge handelt. Es kann dabei offen bleiben, ob der Zuschussbetrag generell auf die Höhe des hälftigen Basistarifs begrenzt ist. Gegen eine Beteiligung des Leistungsträgers an dem Selbstbehalt in Form einer anteiligen monatlichen Umlage, vorliegend 400,00 EUR: 12 Monate = 33,33 EUR mtl., spricht auch, dass das SGB II lediglich die Beteiligung des Leistungsträgers an den tatsächlich im Bewilligungszeitraum anfallenden Aufwendungen für einen ausreichenden Krankenversicherungsschutz bis zu einer bestimmten Höhe vorsieht. Demgegenüber realisieren sich die finanziellen Belastungen des Selbstbehalts erst bei Anfall von Gesundheitskosten, d.h. bei Inanspruchnahme der vertraglich vereinbarten Leistungen.

Fundstelle(n):
ZAAAE-55451

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LSG Hamburg, Urteil v. 26.09.2013 - L 4 AS 348/12

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