BSG  v. - B 6 KA 22/16 B

Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens - grundsätzlich kein unzulässiger Eingriff in die Grundrechte des Vertragsarztes - Fehlen von Daten - Anerkennung von Praxisbesonderheiten - Begründung des Prüfbescheides

Gesetze: Art 3 Abs 1 GG, Art 12 Abs 1 GG, § 84 Abs 6 S 1 SGB 5, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5, § 106 Abs 5a S 5 SGB 5, § 35 Abs 1 SGB 10

Instanzenzug: Az: S 24 KA 764/10vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Az: L 3 KA 36/15 Urteil

Gründe

1I. Im Streit steht ein Richtgrößenregress.

2Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der hausärztlichen Versorgung teil. Im Jahr 2003 überschritt er mit seinen Arzneimittelverordnungen in Höhe von (brutto) 695 047,48 Euro das Richtgrößenvolumen um 92,43 %. Mit Bescheid vom setzte der Prüfungsausschuss für 2003 einen Arzneimittelregress in Höhe von 95 805,44 Euro fest. Dabei korrigierte er unrichtige Daten und berücksichtigte durch Praxisbesonderheiten begründete Verordnungen im Umfang von 85 751,60 Euro; zudem erkannte er vier Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf (mit einem Verordnungsvolumen von 9 996,13 Euro) an. Der beklagte Beschwerdeausschuss half dem Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom (aus der Sitzung vom ) teilweise ab und reduzierte den Regress auf 78 319 Euro; im Übrigen wies er den Widerspruch zurück, weil weitere Praxisbesonderheiten nicht anzuerkennen seien. Das SG hat der Klage stattgegeben und den angefochtenen Bescheid des Beklagten wegen nicht ausreichender Darlegungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten aufgehoben, weil er nicht erkennen lasse, warum nicht alle 25 als besonders verordnungs- und kostenintensiv geltend gemachten Patienten als Praxisbesonderheit anerkannt worden seien (Urteil vom ).

3Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage insgesamt abgewiesen (Urteil vom ). Das LSG hat ausgeführt, die Festlegung der Richtgrößen sei - auch hinsichtlich der Datengrundlage - nicht zu beanstanden. Weitere Praxisbesonderheiten habe der Beklagte zu Recht nicht berücksichtigt. Zur Erfüllung der ihnen obliegenden Begründungspflicht sei es nicht erforderlich, dass die Prüfgremien näher auf die vom Arzt geltend gemachten Praxisbesonderheiten eingingen, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine konkreten Anhaltspunkte ergeben hätten und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt seien. Der Kläger habe weder eine besondere Struktur seiner Praxis noch einen besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft dargelegt, sondern lediglich 25 Patienten nebst den auf sie als Praxisbesonderheit entfallenden Beträgen aufgelistet. Der Senat teile auch nicht die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg, wonach die Prüfgremien im Klageverfahren (generell) nicht damit gehört werden könnten, das Vorbringen des Arztes sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie auf der Grundlage des Vortrags im Verwaltungsverfahren bereits in eine Sachprüfung über das Vorliegen bestimmter Praxisbesonderheiten (hier: hinsichtlich des besonderen Verordnungsbedarfs von einem Patienten) eingestiegen seien. Die Prüfgremien seien auch nicht verpflichtet, den Kläger näher darüber zu informieren, unter welchen Voraussetzungen Praxisbesonderheiten anerkannt werden könnten.

4Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

5II. Die Beschwerde des Klägers bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

7Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht. Es fehlt bereits an einer näheren Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des BVerfG sowie des BSG zur Reichweite des Art 12 Abs 1 GG insbesondere in Bezug auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Senat hat wiederholt darauf hingewiesen, dass Art 12 Abs 1 GG einem Gesetzesvorbehalt unterliegt, also durch Gesetz eingeschränkt werden darf; dies ist durch die §§ 106, 84 SGB V geschehen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 48; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 30 RdNr 43). Ebenso hat der Senat festgestellt, dass ein Regress wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens grundsätzlich keinen unzulässigen Eingriff in das Grundrecht des Vertragsarztes aus Art 12 Abs 1 GG darstellt ( - RdNr 10 - Juris).

8Für Art 3 Abs 1 GG gilt nichts anderes. Soweit der Kläger regionale Abweichungen in den für die Richtgrößenprüfung geltenden Maßstäben - namentlich unterschiedlich hohe Richtgrößen in Bayern und Niedersachsen - kritisiert, setzt er sich weder mit der gesetzlichen Vorgabe auseinander, dass Richtgrößenvereinbarungen auf regionaler Ebene und als (regionale) Durchschnittswerte zu treffen sind (§ 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) noch legt er substantiiert dar, dass in Bezug auf die tatsächlichen Grundlagen, insbesondere die Morbidität, in Bayern und Niedersachsen identische Verhältnisse herrschen.

9Das Vorbringen in dem nach der Beschlussfassung und außerhalb der Begründungsfrist des § 160a SGG eingegangenen Schriftsatz vom , das damit als eigenständige, tragende Begründung ohnehin nicht mehr zu berücksichtigen war (vgl - RdNr 5 - Juris, mwN), führt auch als Verdeutlichung des bislang Vorgebrachten zu keinem anderen Ergebnis.

102. Im Übrigen ist die Beschwerde - ihre Zulässigkeit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG <Kammer>, SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38). Diese Voraussetzungen werden nicht erfüllt.

12Der Kläger macht bereits nicht deutlich, warum die aufgeworfenen Fragen klärungsbedürftig sind. Die Richtgrößenprüfung wird auf der Grundlage eines Vergleiches zwischen dem tatsächlichen Verordnungsvolumen des geprüften Arztes und dem sich aus der Richtgrößenvereinbarung nach § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V ergebenden Richtgrößenvolumen durchgeführt. Nach § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V haben die KÄV sowie die Krankenkassen(-Verbände) für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Leistungen nach § 31 SGB V (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach Absatz 1 getroffenen Arzneimittelvereinbarung zu vereinbaren. Anders als bei der statistischen Vergleichsprüfung kommt es bei der Richtgrößenprüfung also nicht darauf an, wie sich das Verordnungsverhalten des geprüften Arztes zu dem der Vergleichsgruppe im Prüfungszeitraum verhält, sondern darauf, ob er das vorgegebene Richtgrößenvolumen einhält.

13Überschreitet der Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 vH, hat er den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist (§ 106 Abs 5a Satz 3 SGB V). Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass der Begriff der Praxisbesonderheiten bei der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 32). Danach sind Praxisbesonderheiten anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 32). Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen.

14Der Kläger macht nicht deutlich, wieso die Prüfgremien zur Prüfung vorgetragener Praxisbesonderheiten die Vergleichsdaten der Fachgruppe benötigen. Für die Regressfestsetzung bedarf es allein der Feststellung einer Überschreitung der Richtgröße sowie der fehlenden Rechtfertigung der Überschreitung durch Praxisbesonderheiten. Ob Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind, lässt sich nicht anhand statistischer Erwägungen feststellen. Dies ergibt sich vielmehr aus einer wertenden Betrachtung, welche zum einen zum Gegenstand hat, ob die vorgetragenen spezifischen Besonderheiten des Patientenklientels im Vergleich zur Fachgruppe tatsächlich bestehen und zum anderen, ob diese Besonderheiten die Annahme rechtfertigen, dass sich diese auf das Verordnungsverhalten ausgewirkt haben. Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 16), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36).

17Einschlägige Beurteilungsmaßstäbe sind zunächst neben den in der Rechtsprechung entwickelten solche, die von den regionalen Vertragspartnern auf der Grundlage des (vorliegend noch nicht einschlägigen) § 106 Abs 5a Satz 5 SGB V vereinbart worden sind. Da sich diese Maßstäbe aus der Rechtsprechung oder aus der Prüfvereinbarung ergeben, sind sie bekannt, sodass es insoweit keiner "Offenlegung" bedarf.

18Soweit es um Beurteilungsmaßstäbe geht, die sich in der Praxis der Prüfgremien herausgebildet haben, ist wiederum durch die Rechtsprechung des Senats geklärt, welche Anforderungen an die Begründung der Prüfbescheide zu stellen sind:Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58, 61; zuletzt -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 61; s schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 41 S 225).

19Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

20Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom , die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz).

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2017:250117BB6KA2216B0

Fundstelle(n):
[NAAAG-49478]

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